沙盘游戏治疗案例报告.docx

案例： 一个焦虑的个体沙盘游戏

一个对出行感到焦虑的沙盘游戏
一、一般资料
1.人口学资料：
小李，女，汉族，22岁，刚考上研究生。父母是老师。父母家人均无人格障碍和其他神经症性障碍，无重大躯体疾病史，家庭无精神疾病史。
2.个人成长史：
小李是家里老二，有一个兄长，在成长过程中，父母从小陪伴长大。家庭经济条件一般，父母在其成长过程中，替她做了很多事情， 尤其是母亲，所以其有些依赖不够独立。且从小到大未出过远门，凡事都有人陪在身边为其解决。
3.精神状态：
焦虑，记忆力、感知能力和思维能力正常。知情意统一，人格完整。
4.躯体状态：
来访者有心慌，失眠多梦，焦虑不安等躯体症状。经医学检查无器质性性病变。
5.社会功能:
能正常工作完成任务，焦虑情绪个人无法摆脱，需咨询师帮助。
6.心理测验结果:
（1）症状自评量表（SCL—90）
焦虑因子2.9分，抑郁因子2.5分，这两个因子分均超过常模2分。
（2）焦虑自评量表（SAS）
测量分为64分，提示来访者有中度焦虑。
（3）抑郁自评量表
测量分为50分，小于标准分分界值53分，提示来访者没有出现抑郁。
二、主诉和个人陈述
1.主诉：
近一周以来，经常失眠多梦，总是感觉焦虑，整天想着如何安排出行计划。心慌，晚上入睡困难，经常做梦，感觉休息不好，总是想着如何安排出行计划，总担心遇到坏人。
2.个人陈述：
2016年考入某大学的研究生，在外打工的她对是利用上学前的这段时间出外旅行呢还是回家呢，这个问题上纠结，竟然达到了失眠的程度，也会经常做梦，但是内容记不清。非常想出门旅行，但是又总想着如何安排出行计划，担心出行路上遇到坏人。
3.咨询师观察到的情况和他人的反映:
（1）咨询师观察到的情况：来访者身材中等偏低，有点胖，皮肤有点黑。说话看着别人的时候，眼神中总有一种小心翼翼的感觉。说话时候声音不大，慢吞吞的，一边说话一边看着对方，好像在留意对方的反应；说话调理清晰。能够较为主动的谈自己的事情。
（2）来访者同事反映的情况：
4.评估与诊断:
（1）主要症状：焦虑不安，入睡困难，睡眠障碍失眠。
（2）诊断及依据：
诊断：对该来访者的诊断为一般心理问题。
诊断依据：①严重程度标准：来访者心理问题是由明显的现实原因引起的（刚考上研究生，要进入一个新环境了，对未来的事情不确定引起的不安），表现出焦虑烦躁、睡眠障碍等症状。该来访者的反应强度不强烈，不良情绪仍在一定的理智控制下，能保持行为不失常态，没有影响逻辑思维。 基本维持正常的生活、学习和社会交往，没有对社会功能造成严重影响，但工作效率受影响，人也容易疲劳。只局限在入学引起的焦虑，无回避和泛化。②病程标准：病程一周。
综上所述，可以诊断为一般心理问题。
（3）鉴别诊断：
①与精神病相鉴别：依据病与非病的三原则，该来访者的知情意是统一的，个性稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动寻求帮助的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
②与焦虑性神经症相鉴别：焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重影响，出现泛化和回避，反应也与初始事件本身不相关，持续时间长，大于三个月或半年。该来访者虽然以焦虑为主要症状，但未严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，而且持续时间只有1周，因此可以排除焦虑性神经症。
③与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的反应强度强烈，已经泛化，对社会功能造成严重影响。而该来访者的心理问题并不严重，仅是就事论事，没有出现泛化，没有对社会功能造成严重影响，持续时间较短，因此可以排除严重心理问题。
5.咨询目标的制定:
咨询师与来访者共同协调，确定了具体目标、最终目标、近期目标和长远目标。
（1）具体目标与近期目标：①调整认知方式，转变观念，帮助来访者不带太多的焦虑出门旅行。②改善来访者焦虑烦躁的精神状态，减少她对旅行计划的焦虑情绪。③帮助来访者减少失眠多梦等生理症状，缓解心理压力。
（2）最终目标和长期目标：增强来访者的社会适应能力，提高有效处理各种生活焦虑的能力，完善来访者的个性，促进其心理健康发展。
6.咨询方案:
（1）咨询方法与原理
整个咨询主要采取沙盘游戏治疗法。
沙盘游戏（sandplay therapy）是由瑞士分析心理学家卡尔夫于20世纪五六十年代在分析心理学基础上，融合了世界技法（World Technic）和东方道家、佛学思想创建的心理治疗技术。在这个技术中，来访者利用沙子、玩具在沙箱中制作一个场景，以呈现其无意识内容，通过意识与无意识的沟通，以及集体潜意识原型促进原型的发展，实现对来访者心理疾病的治疗。
“沙盘游戏治疗”目前是一套最有效的、最具综合性的心理治疗系统，同时也是一套完整的心理行为系统。它是在无意识水平上进行分析与治疗的。不管是成年人还是儿童，表面上看他是在做游戏，实际上他赋予了这个游戏的模型特殊的意义，是他内在心灵的一种表达，所以，我们会很尊重他所呈现出来的沙盘。
其实每一个人的心灵深处都有一个自我治愈心灵创伤的倾向，但这一自我治愈力常常因为各种原因而难以发挥作用，沙盘游戏则能创造出一个自由与受保护的空间，当来访者对自己的摆放进行说明，心理咨询师便可与其展开讨论，帮助来访者找到一个内在的改变的途径，以便达到认识自己、成为自己，实现他自己作为人的内在价值。当治疗过程不断深入时，最终促使来访者自我治愈力得以发挥。
（2）咨询双方的责任、权利、义务。
（3）咨询的次数与时间安排：共四次，每次约五十分钟。
（4）咨询费用：不收取任何费用。
7.咨询过程:
小李的初始沙盘：（2016年4月10日 15:50—16:50分）

当我向小李介绍完沙盘游戏疗法及会对她产生的帮助后，小李考虑了一下走向沙盘。她用手反复触摸着沙子，稍后去架子上取沙具。

小李摆沙盘的速度稍慢，有时会挑了沙具再换掉。她摆放沙具的顺序是：一个手拿照相机的男人（后来她描述这不是一个男人，而是一个女人；我当时下意识地看了一眼她的打扮，深蓝色上衣，黑色裤子，从衣服的款式上看也没有很明显的女性特征；）单腿跪地在拍照、另一侧5个轿车、旁边2个男人、旁边又加了1个男人、在沙盘中间偏下的位置放了一个石门、在靠近男人的附近放置了2个女人、女人旁边放一个三角铁塔、在女人附近又放了一个女人、三角形塔旁边放了一个风车、风车附近放圆柱形塔、稍远的地方放了一个房子、在沙盘的左下角放了一个男人、轿车附近放了一个火车；摆好后，小李用很轻松镇定的声音说可以啦。（期间拍照的男人以及轿车的位置变换过一次）

我让小李介绍一下她的沙盘作品，她仔细的看着沙盘，轻轻说：“这里有火车，有家，马路上有车，周围有风景和行人。这个作品的名字叫旅行。”说完，她的目光久久的看着沙盘，从表情上看不出什么。我问她：“整个作品你最满意的是哪部分？”“景点部分”她脱口而出，语言也相当精练，没有再多说一个字。“那你觉得哪个玩具对你意义重大？那是什么？”。“家。家对我的意义就是回家，归宿。”“你记得第一个放的是什么？最后一个放的是什么？”她说：“第一个放的是拍照的人，最后一个放的是火车。”“在整个过程中，有没有什么地方觉得卡住了？当时的感觉是什么？”。 “我在放家的时候有些卡住了。我在想，家到底需不需要放在我看到的地方。 我当时的感觉是：温暖。”“如果你就作品提出问题，你最先提什么？”她想了一会儿，说：“为什么没有花草？风景区应该有花草，风景区也需要有植物。”“那如果现在你可以对这个沙盘做一个改变的话，你会改变哪里？”她想了想说：“我想多加一点人或车，城市该有的，或者加小丑、游客、工人。”我建议她可以把自己希望加的东西摆上去，她想了想取了花草摆上了，并说现在她感觉挺满意的。
咨询时间到了，我问小李做完沙盘后有什么感受？她说，对出行还是回家，目标清晰了点，觉得希望能旅行之后再回家，家对于自己来说永远在心里，是避风港，我还是想看一下不同的风景。
初始沙盘有着很重要的意义，小李反映了她自己所遇到的问题，内心的焦虑及困难，通过沙盘无意识里有解决问题的方式。
　　沙盘所反映的问题集中表现在以下几个方面：
　　1.在做沙盘的过程中小李（拍照的人）刚开始放在轿车附近（像是还没有出发前的状态），离风景区距离较远。小李对于出门旅行带有担心，正如她后来表达的，自己没有单独出门过，都是有家人陪伴着的。后来，她把拍照的人挪动到风景区里面，风景区的主要景色是石门和圆柱型建筑，附近还有两个男人；这是后来自己挪动的位置，也许能代表她对于出行的愿望的进一步表达和明确吧。这让我联想到她在恋爱方面，她其实也有担心，很可能对于一种新的关系，有一种不安全感。
　　2.沙盘中自己的背后就是家，好像和家的链接很紧密。她反问自己，自己需不需要把家摆在能看到的地方，这仿佛在说，我究竟能不能一个人出外旅行一样。沙盘中她一直在思考这个问题。
　　3.她自己也觉察到，在她的世界里少了风景，少了花草，少了爱情，少了浪漫。为什么呢？我相信她也一定问过自己这个问题。
　　4.后来加入的花草，代表了小李的期待，以及她内在的觉察，并且也在发生着转变。

咨询师感悟：
小李总觉得自己不善言谈，对新的人际和环境的变化有些担心，对和熟悉的人分开有些焦虑。对于一个在备受呵护的环境中长大的孩子，这种焦虑和担心有其产生的合理原因。所以给孩子最好的爱，是给予孩子不多不少的爱，过度的关注和忽视一样，都会对孩子造成伤害。庆幸的是，每个生命都有自我疗愈的能力，她已经开始自己的旅行了。

小李的第二次沙盘：（2016年4月17日 15:50—16:50分）

小李报告说，睡眠比以前好了些了。 不一会儿，小李开始了自己的沙盘制作。她选择首先在沙盘下方放了4个人，然后在沙盘右上方放了一个火车，然后在沙盘中间靠左边放了两颗树，然后放了学校在沙盘正中间，在沙盘右下方放了一个茶具和桌子，在两颗树下方了一个亭子，又在学校操场放了连个男人，一个手拿篮球，一个脚踢足球，然后把以前放的4个人都挪进了学校操场。

我请小李带我游览她的沙盘世界，她说这个沙盘取名为“去上学”。最让她满意的是学校部分，她非常期待新的校园生活。学校对于她的意义很大，意味着新的生活的开始。完成沙盘后，她感觉学校附近缺点人，比如恋爱对象；问她为什么没有摆上去恋爱对象，她说这里没有我恋爱对象类型的。虽然没有合适的，但是她的心情是开心的，内心充满了期待。

我问小李：“如果你还有机会可以改动这个作品，你会做什么改动吗？”小李微微顿了一下，然后去取了一些风景，2棵树、门、风景门和一辆拉着结婚新人的马车。她说这是她的期待。

这次沙盘完成后，她表示减轻了对未知的求学经历的焦虑。求学经历代表着新的生活、完全不同的环境、人群，她说她自从上大学的时候，就有了这种焦虑，她曾经经历了远离家乡踏入新的生活所感受到的焦虑。

沙盘可以使一个人能对自己的内在更加觉察，她通过摆沙盘，将自己的问题具体化，她表示自己的思路更加清晰了。这一切促使她重新调整自己，以平和的心情等待未来生活的来到。包括结婚等人生大事，对未来寻找共同伴侣一起走上人生的旅途抱有积极的心态。

小李的第三次沙盘：（2016年4月24日 15:50—16:50分）

这次小李用了比前两次都多的时间抚摸沙子，然后在沙盘的正中央摆上了学校（上面写着希望小学，但是她自己的表达是这不是一所小学，仅仅代表一所学校。），然后在学校的下方不同位置摆上了4个女人，其中有大人还有小孩模样的。接着在学校的正下方不远处摆上了一队夫妇以及他们面前的一个婴儿车及婴儿，然后在学校的上方摆上了2棵树，在学校的正下方摆上了一个公共汽车，在汽车右边摆上了一个大厦。

我和以往一样，先请她围着沙盘转一周，感受一下自己的作品。然后请她介绍一下她的作品。她说作品的名字叫“分别”，感受是悲凉和难过，我问她这种感受以前出现过吗？她说：“在离开离别的时候，与亲人离别都有，主要是和去世的亲人离别的那种，自己在上高中和大学的时候，外公、外婆分别去世了。尤其是自己离家上大学的时候，分离的感受特别记得，之前没有什么。”
她说，这个沙盘令她最满意的地方是夫妇和婴儿车部分，这代表修成正果，她的同学恋爱4年已经结婚并生孩子了，真好。沙盘中，对于她来说意义最大的是大厦，这象征着踏入社会，对目前有一种影响，是对未来的思考追求。

我问她做完沙盘后的感受，小李说，“大家都很伤心，都有不舍，还能面对，只能接受”。她说这里面的人偶都是她大学同宿舍的同学，我问她希望和谁聊一下吗？她选择了和一位离她最近的女人，她把代表自己的人偶摆在那个女人面前，说“你昨天从广州回甘肃了，你也说不会再来广州了，不知道何时再见，感谢你的陪伴，以后找你玩”那个女人说：“好，以后找你玩。” 她觉得自己感动、不舍。

我问她，这个沙盘还有什么需要补充的吗？她说，感觉没有我，因为没有找到能符合我的形象的，后来她补充了一个带着博士帽的女学生作为代表自己的人偶放进了沙盘。我问她这个自己时什么心情？她说：“愉快、积极”。

我问她愿不愿意向智者请教有关她出行方面的焦虑，她说好。我请她在沙具中找一个智者出来，她选了一个机器猫，摆在学校正下方，我要求她把代表自己的那个带着博士帽的学生放在智者面前向智者请教。她照做了，她说“我要离开了，但是不知道前途如何，不知道会发生什么事。 我想去一个地方，但是又不能去。希望能得到你的任意门和你一起去看那些地方。” 智者说：“给你任意门，我们一起去。” 我问“除了任意门，你和她一起去之外，如果她不能陪你的时候，你可以问她要点东西，自己一个人去旅行。”她说：智者给她了道具，她就可以没有危险了。我问那是什么？ 她说：“地图，可以去到想去的地方。还有一个是坏人辨识器，我一跟坏人说话，它就报警提醒我不要理他。除了这个机器外，他还教我加强防备心理。”我问：“你现在感觉怎么样？”她说，挺好，不焦虑了。我请她把原来代表她的带博士帽的人偶换掉，换成新的自己。她找了找，拿着那个带相机的人偶过来，摆在了面向大厦的地方。

这次沙盘，她表示感觉有点悲伤，但对前途充满希望，也希望同学们大家都能有好的发展前景。

咨询师感悟：
这次沙盘，我配合她对于出行焦虑做了一些工作，让她和智者对话，其实就是和她内在的智慧对话，这个解决问题的答案不是别人给她的，是她自己探索的，更适合她的问题，也更能增强她对于解决自己问题的信心。

最后她把学生换成了拍摄风景的自己，已经能将自己更有信心地投入到风景中，去欣赏风景了。

小李的最后一次沙盘：（2016年5月3日 13:50—14:55分）

这次小李在沙盘的正下方先放了一个房子，然后，在右边放了茶具和桌子，接着是左边摆炉具，沙盘正上方摆床，右边沙发，炉具上摆锅，沙发对面摆电视机柜和电视机，沙发旁边摆羽毛球和羽毛球拍，房子右边摆上了树，床旁边是3个水果。

像以往的方式，她先介绍自己的作品，她说：“这个作品的名字是家。我的。我自己的小家。令她最满意的地方是床，她可以在这好好地睡个懒觉。对于她最有意义的玩具是炉具，能做吃的，可以让她活下去。”我问她，有什么需要补充的？她说：“少人”于是去拿了个女人让她躺在了床上。我问她这个女人的感受，她说“在睡觉，放松、愉悦，有点孤单”。我问她，她的现实中是这个样子的吗？她说不是，现实生活中有点紧张，有点焦虑。
我问她：“如果你就作品提出问题，你最先提出什么？”她说：“为什么一开始没有放人？而且没有其他人。”我反问她：“你觉得是什么原因呢？”她想了一想，然后说“还没有回到这个家，忙于工作。没有人在这个家。其他人在他们自己家，在忙他们自己的事情”我问她：其他人指什么人。她说：例如朋友、父母。
整个作品完成后，我问她感受，她说舒服、轻松，回到家，放松了。

这次沙盘后，她表示轻松放松了一点，没有那么紧张焦虑了，期待这种回到家里轻松的生活。她说现在她更有勇气去面对旅途中的惊险，也更期待旅途中发生的事情。

咨询师感悟：
从和自己的家无法分开，到沙盘中出现了自己的小家，这是一种独立的象征。当我们为来访者提供安全自由的表达空间时，来访者就更能表达自己、觉察自我，更有可能探索出自我疗愈的方法。

效果评估：
（1）来访者自我评估：
小李表示经过四次咨询后情绪有了很大改善，对出行不再焦虑，心情好了许多。对是否出行的问题也不再纠结。失眠等症状也基本消失了。并且意识到自己的问题的产生根源，她在尝试着努力改变自己。
（2）咨询师的评估：
来访者在沙盘游戏中用心体验，咨询效果不断得到巩固。经过回访与跟踪，发现咨询已基本达到预期目标——来访者在知情意行等方面有了很大进步，对出行不再焦虑，能坦然面对。改变了以前对出行的过度焦虑，并运用学到的心理学方法觉察自我，成长了许多。
（3）他人评估：
同寝室的同事们反映来访者心情开朗了许多，工作效率也提高了；睡眠也改善了不少。
（4）社会适应状况：
来访者的社会适应状况良好，能够保证正常的学习与生活，学习效率有了明显提高，正在复习英语，为紧张的研究生学习做好准备呢。
（5）心理测验：
征得来访者的同意，再次进行测试。①SCL—90：各因子分都在2分之下，都在常模的范围内。②SAS：标准分是55分，提示有焦虑。③SDS：标准分是46分，提示没有抑郁。
综合各方面情况，从总体上来看，来访者咨询的效果是明显的，来访者的焦虑情绪得到了明显的改善，改变了不合理的认知，基本达到咨询目标。

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