长效CCB在脑卒中的作用与地位.ppt

高血高血压与与脑血管病血管病 河北省人民医院神河北省人民医院神经内一科内一科 郭宗成郭宗成1-脑血管病危血管病危险因素因素 是指是指这些因素存在些因素存在时发生生脑卒中的卒中的机率机率显著增高。可分著增高。可分为可干可干预和不可干和不可干预两两类：一，一，可干可干预的的有高血有高血压、糖尿病、心、糖尿病、心脏病、病、TIATIA、卒中史、肥胖、高脂血症、卒中史、肥胖、高脂血症、无症状性无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治凝治疗、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症、血、血FgFg浓度升高、偏度升高、偏头痛史、痛史、脑动脉炎等脉炎等。2-脑血管病危血管病危险因素因素二，二，不可干不可干预的的高高龄、性、性别(男男女女,75岁后女后女男男)、种族、种族(日本日本,黑人黑人,中国中国,)、遗传因素、因素、气候气候(季季节交替高交替高发)等。等。其中其中高血高血压是各是各类脑卒中最卒中最重要的重要的独立危独立危险因素因素。3-27届(Stroke)会议(新增新增脑脑血管疾病的危血管疾病的危险险因素因素)1 1.身高身高身高身高:身高者比低者死亡率身高者比低者死亡率身高者比低者死亡率身高者比低者死亡率低低低低:TanneTanneTanneTanne等研究指出等研究指出等研究指出等研究指出10059100591005910059名名名名40404040岁岁以上以上以上以上,23,23,23,23年后随年后随年后随年后随访结访结果果果果;身高身高身高身高172172172172cmcmcmcm比身高比身高比身高比身高162162162162cmcmcmcm者者者者死亡率低死亡率低死亡率低死亡率低2.2.2.2.腹部肥胖腹部肥胖腹部肥胖腹部肥胖:腹腹腹腹围围与臀与臀与臀与臀围围比比比比(WHR)WHR)WHR)WHR)，SukSukSukSuk等研究指出等研究指出等研究指出等研究指出,WHRWHRWHRWHR高者比低高者比低高者比低高者比低者者者者发发生生生生脑脑缺血性卒中的缺血性卒中的缺血性卒中的缺血性卒中的优势为优势为;男性男性男性男性:4.1,:4.1,:4.1,:4.1,女性女性女性女性:2.5:2.5:2.5:2.5 是缺血性是缺血性是缺血性是缺血性脑脑卒中的独立危卒中的独立危卒中的独立危卒中的独立危险险因素因素因素因素 (新高血新高血新高血新高血压压“指南指南指南指南”2011201120112011）4-(新增新增脑脑血管疾病的危血管疾病的危险险因因素素)3.3.3.3.家庭生活家庭生活家庭生活家庭生活满满意度和意度和意度和意度和经济经济状况状况状况状况:TanneTanneTanneTanne等研究指出等研究指出等研究指出等研究指出;随着家庭生活随着家庭生活随着家庭生活随着家庭生活满满意度意度意度意度和和和和经济经济状况越好状况越好状况越好状况越好,死亡率死亡率死亡率死亡率越低越低越低越低4.4.4.4.教育水平：教育水平：教育水平：教育水平：TanneTanneTanneTanne等利用等利用等利用等利用22392223922239222392名参与者随名参与者随名参与者随名参与者随访访15151515年年年年发现发现接受教育少于接受教育少于接受教育少于接受教育少于9 9 9 9年者年者年者年者与接受大学教育者相比与接受大学教育者相比与接受大学教育者相比与接受大学教育者相比;发发生致死性缺血性生致死性缺血性生致死性缺血性生致死性缺血性脑脑卒卒卒卒中的相中的相中的相中的相对对危危危危险险性性性性为为1.51.51.51.55-长期高血压小动脉管壁变硬、管腔狭窄、内膜增厚管腔狭窄或闭塞脑组织缺血、缺氧脑血栓形成。长期 高血压动脉壁透明样变性、纤维素样坏死形成微小动脉瘤、当血压骤升时破裂脑出血。脑出血患者有93%有高血压病史，脑血栓形成患者也有86%有高血压病史 。高血高血压最重要的危最重要的危险因素因素6-高血高血压最重要的危最重要的危险因素因素血压的水平与脑血管病危险性的增加呈线性关系血压的过度波动会加快动脉硬化的形成（“指南”要求24小时平稳降压）夜间过高的血压负荷会激活交感，加重动脉硬化的过程凌晨高血压同样加重动脉硬化的进展（“剂末现象”“生物钟“血血压晨峰晨峰”容易容易诱发老年人心、老年人心、脑血管事件血管事件）。7-新新指南指南要求降要求降压目目标：新指南（2011.52011.5）要求在降压治疗数数周后周后高血压的控制目标是：一般人群140/90 mm Hg；伴糖尿病、肾病者应1 g/日，血压目标值则为125/75 mm Hg；老年人收缩压目标值为 一周一周一周一周.14-脑血管病急性期（一周内）203203例例例例脑脑梗死急性期患者的高血梗死急性期患者的高血梗死急性期患者的高血梗死急性期患者的高血压压住院住院住院住院7 7天内的血天内的血天内的血天内的血压变压变化：化：化：化：(1)110(1)110例入院例入院时时血血压压最高最高,93,93例住院后例住院后继续继续升高升高,其中其中7272例例持持续续到住院到住院3 3天内下降。天内下降。(2)(2)单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压和和级级高血高血压压患者血患者血压压恢复正常的恢复正常的比例高于比例高于、级级高血高血压压患者患者(P0.01)(P0.01)。(3)(3)抗高血抗高血压压治治疗疗与非抗高血与非抗高血压压治治疗疗血血压压恢复正常的比例恢复正常的比例虽虽无无显显著差异（著差异（反射性？反射性？）,但但级级高血高血压压,大灶梗死者死大灶梗死者死亡率高。亡率高。结论结论 脑脑梗死急性期患者的高血梗死急性期患者的高血压压分分级级有助于合理的个体有助于合理的个体化抗高血化抗高血压压治治疗疗 -临临床神床神经经病学病学杂杂志志20032003年年0303期期 15-不同人群不同人群 不同降不同降压标准准“个体化个体化”出血性脑卒中：血血血血压过压过高高高高再出血或活再出血或活再出血或活再出血或活动动性出血性出血性出血性出血;血血血血压过压过低低低低低灌注低灌注低灌注低灌注加重加重加重加重脑脑缺血。缺血。缺血。缺血。现认为现认为将血将血将血将血压维压维持在持在持在持在脑脑出血前水平或略高更出血前水平或略高更出血前水平或略高更出血前水平或略高更为稳为稳妥妥妥妥.不宜不宜不宜不宜过过快：一般快：一般快：一般快：一般2 2 2 2小小小小时时内血内血内血内血压压降低不多于降低不多于降低不多于降低不多于25%25%25%25%。多数多数多数多数认为认为：急性：急性：急性：急性脑脑出血出血出血出血时时血血血血压维压维持在持在持在持在180/100180/100180/100180/100以下：以下：以下：以下：150-160/90-100mmHg150-160/90-100mmHg150-160/90-100mmHg150-160/90-100mmHg为为宜。宜。宜。宜。要考要考要考要考虑虑病前血病前血病前血病前血压压水平水平水平水平.“达达达达标标”时间时间要考要考要考要考虑虑出血量。出血量。出血量。出血量。16-不同人群不同人群 不同降不同降压标准准“个体化个体化”重度脑血管狭窄 轻度狭窄度狭窄:动脉内径脉内径缩小小 30%;30%;中度中度狭窄狭窄:30%:30%69%;69%;重度狭窄重度狭窄:70%:70%99%;99%;完全完全闭塞塞。如：双如：双侧颈动脉狭窄脉狭窄70%70%时，收，收缩压需需维持在持在160170mmHg160170mmHg.17-不同人群不同人群 不同降不同降压标准准“个体化个体化”高血高血压急症急症 降降压压幅度幅度应应控制在用控制在用药药前基前基础础血血压压的的20%20%，迅，迅速降速降压压可可导导致缺血性致缺血性脑脑卒中、心肌梗死。卒中、心肌梗死。脉脉压差大的老年人差大的老年人(多数多数为ISH）比如：舒比如：舒张压张压已已60 mm Hg160 160 mm Hgmm Hg并未并未“达达标标”，再，再继续继续降降压压可能可能带带来更大来更大的心血管的心血管风险风险。18-老年人高血老年人高血压压的特点的特点 收收缩压缩压增高增高为为主主:易易发发生心力衰竭和生心力衰竭和脑脑卒中。脉卒中。脉压压增大增大:(:(反反映映动动脉脉弹弹性的指性的指标标，是重要心血管事件的，是重要心血管事件的预测预测因子）。因子）。昼夜昼夜节节律异常，血律异常，血压压波波动动大易大易发发生体位性低血生体位性低血压压,应应慎用慎用胍乙胍乙啶啶、a1a1受体阻滞受体阻滞剂剂、速尿等。、速尿等。受体的反受体的反应应性降低性降低,对对受体阻滞受体阻滞剂剂的耐受更好的耐受更好,但依然但依然有引起心有引起心动过缓动过缓和充血性心力衰竭的危和充血性心力衰竭的危险险。受体阻滞受体阻滞剂剂不宜首不宜首选选。对对血容量减少和交感神血容量减少和交感神经经抑制敏感，抑制敏感，这这可能是与老年人心可能是与老年人心血管反射血管反射损伤损伤有关。有关。神神经经系系统统功能功能较较低，易低，易发发生抑郁症，因此生抑郁症，因此应应避免避免选选用作用用作用于中枢神于中枢神经经系系统统的抗高血的抗高血压药压药物，如可物，如可乐乐定、甲基多巴等。定、甲基多巴等。常与多种疾病并存，并常与多种疾病并存，并发发症多症多 19-老年高血老年高血压压20-老年高血老年高血压压21-老年高血老年高血压压22-老年高血老年高血压压23-老年高血老年高血压压治治疗疗24-达达标与与个个体体化化25-2011“指南指南”药药物降物降压压原原则则26-“指南指南”推荐推荐CCB（二（二（二（二氢氢吡吡吡吡啶类啶类）适适应症：症：老年高血压、周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压(ISH)、心绞痛、颈动脉粥样硬化。二二二二氢氢吡吡吡吡啶类啶类：包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、：包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、：包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、：包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、尼伐地平、氨尼卡地平、尼伐地平、氨尼卡地平、尼伐地平、氨尼卡地平、尼伐地平、氨氯氯地平、地平、地平、地平、玄宁玄宁玄宁玄宁、拉西地、拉西地、拉西地、拉西地平、非洛地平、依拉地平等地平平、非洛地平、依拉地平等地平平、非洛地平、依拉地平等地平平、非洛地平、依拉地平等地平类药类药物。物。物。物。27-对盐敏感性及敏感性及ISH高血高血压疗效明效明显 （“盐盐敏性高血敏性高血敏性高血敏性高血压压”在欧洲西部、中国北京在欧洲西部、中国北京在欧洲西部、中国北京在欧洲西部、中国北京汉汉族人族人族人族人(CHB)(CHB)(CHB)(CHB)、日本、日本、日本、日本东东京人京人京人京人(JPT)(JPT)(JPT)(JPT)以及尼日利以及尼日利以及尼日利以及尼日利亚亚的的的的约约巴巴巴巴鲁鲁人人人人(YRI)4(YRI)4(YRI)4(YRI)4个个个个种族易感人群）种族易感人群）种族易感人群）种族易感人群）突出突出优点是点是：降降降降压过压过程不减少心程不减少心程不减少心程不减少心脑肾脑肾等重要器官的血流量；等重要器官的血流量；等重要器官的血流量；等重要器官的血流量；对对血糖、血糖、血糖、血糖、血脂等代血脂等代血脂等代血脂等代谢谢无不良影响副作用小，服无不良影响副作用小，服无不良影响副作用小，服无不良影响副作用小，服药顺药顺从性好。从性好。从性好。从性好。明确的抗明确的抗动脉硬化脉硬化证据据 减少减少脑卒中的卒中的证据最多据最多CCB（二（二（二（二氢氢吡吡吡吡啶类啶类）的特点：28-盐盐敏性高血敏性高血压压正常人群中正常人群中正常人群中正常人群中对盐对盐敏敏敏敏约约占占占占1 13 3左右，主要和左右，主要和左右，主要和左右，主要和遗传遗传、年年年年龄龄（随（随（随（随年年年年龄龄而增而增而增而增长长-味味味味觉觉的退化，口味加重的退化，口味加重的退化，口味加重的退化，口味加重？）、与）、与）、与）、与性性性性别别（男性（男性（男性（男性收收收收缩压缩压的的的的盐盐敏感比率比女性高，而女性舒敏感比率比女性高，而女性舒敏感比率比女性高，而女性舒敏感比率比女性高，而女性舒张压张压的的的的盐盐敏感性敏感性敏感性敏感性比男性大）密切相关，比男性大）密切相关，比男性大）密切相关，比男性大）密切相关，盐盐敏感性高血敏感性高血敏感性高血敏感性高血压压有以下有以下有以下有以下临临床特点床特点床特点床特点 :（1 1）盐负盐负荷后血荷后血荷后血荷后血压压明明明明显显升高升高升高升高;（2 2）血）血）血）血压压的昼夜差的昼夜差的昼夜差的昼夜差值缩值缩小，夜小，夜小，夜小，夜间间血血血血压压低谷低谷低谷低谷变变浅浅浅浅;（3 3）应应激血激血激血激血压压反反反反应应增增增增强强;（4 4）心率）心率）心率）心率变变异性分析呈异性分析呈异性分析呈异性分析呈现现夜夜夜夜间间高高高高频频成分降低，低成分降低，低成分降低，低成分降低，低/高高高高频频成分比成分比成分比成分比值值增大增大增大增大;（5 5）高血）高血）高血）高血压压靶器官靶器官靶器官靶器官之一之一之一之一肾脏肾脏的的的的损损害出害出害出害出现现早早早早;（6 6）盐盐敏感者多同敏感者多同敏感者多同敏感者多同时时伴有胰伴有胰伴有胰伴有胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗现现象。象。象。象。判定判定判定判定标标准准准准：（方法多种）：（方法多种）：（方法多种）：（方法多种）：盐负盐负荷荷荷荷试验试验：低：低：低：低盐盐5-75-7天天天天（10mool/d),10mool/d),高高高高盐盐5-75-7天（天（天（天（150-300mool/d),150-300mool/d),高高高高盐较盐较低低低低盐盐后后后后血血血血压压升高升高升高升高10%10%或或或或10mmHg10mmHg者者者者为盐为盐敏性高血敏性高血敏性高血敏性高血压压。氯氯化化化化钠钠的分子量是的分子量是的分子量是的分子量是58.5,58.5,氯氯化化化化钠钠摩摩摩摩尔质尔质量就量就量就量就为为58.5g/mol 58.5g/mol（相当于（相当于（相当于（相当于5.85.8和和和和8.7-17.4g/8.7-17.4g/天）天）天）天）29-30-Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005 SBPSBPmmHgmmHg31-内膜中层厚度变化(mm)氨氯地平 安慰剂 0.033 0.013Pitt et al.Circulation.2000.Pitt et al.Circulation.2000.P=0.007 CCB与安慰剂比较32-CCB与利尿剂比较 IMT 增厚速度(mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002Year 2Year 3Year 4Study end硝苯地平（CCB)氢氯噻嗪+阿米洛利(利尿剂）*p0.01*p0.05总 有 效 率%2.5mg玄宁与玄宁与5mg氨氨氯地平地平疗效相同，效相同，剂量减半量减半43-血压负荷值40%是高血压靶器官损害的预测指标血血压负荷荷玄宁玄宁 络活喜活喜 治治疗前前治治疗后后治治疗前前治治疗后后白昼白昼46%46%17%17%55%55%21%21%夜夜间59%59%28%28%61%61%33%33%24h24h51%51%20%20%57%57%25%25%44-P=0.16玄宁较氨氯地平不良反应明显减少，但由于样本量少，无统计学意义 玄宁2例：头晕2例 进口氨氯地平7例：水肿3例,胃部不适、头晕、心悸及肝功能异常各1例研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学北京安贞医院 卫生部中日友好医院 首都医科大学北京朝阳医院 45-马来酸左旋氨来酸左旋氨氯地平（地平（玄宁玄宁）苯磺酸左旋氨苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）地平（施慧达）的降的降压特性比特性比较 高T/P比值，高平滑指数 副作用少的特点46-药药物物物物收收收收缩压缩压-SI-SI-SI-SI舒舒舒舒张压张压-SI-SI-SI-SI进进口氨口氨口氨口氨氯氯地平地平地平地平5mg5mg5mg5mg1.280.721.280.721.280.721.280.721.240.641.240.641.240.641.240.64玄宁玄宁玄宁玄宁 2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg1.210.671.210.671.210.671.210.671.160.681.160.681.160.681.160.68玄宁平滑指数高玄宁平滑指数高 降降压平平稳两药收缩压及舒张压的平滑指数均1研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学北京安贞医院 卫生部中日友好医院 首都医科大学北京朝阳医院“平滑指数平滑指数”只是只是24小小时动态血血压检查中的一中的一项指指标，意思就是血意思就是血压的波的波动大小大小，波，波动越小的越小的药物越好物越好 47-玄宁2.5mg络活喜5mgDBP SBPDBP SBPT/P比值72.7%70%84.6%64.7%0%20%40%60%80%100%120%玄宁玄宁 T/P比比值高高 降降压持久持久美国FDAT/P比值下线研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学北京安贞医院 卫生部中日友好医院 首都医科大学北京朝阳医院“T/P比比”：T-给药前前药物物浓度，度，P-药物物浓度峰度峰值48-玄宁玄宁玄宁玄宁优势优势玄宁玄宁玄宁玄宁施慧达施慧达施慧达施慧达稳稳定性更好定性更好定性更好定性更好遮光、密封遮光、密封遮光、密封遮光、密封处处保存保存保存保存遮光、密封、遮光、密封、遮光、密封、遮光、密封、阴凉阴凉阴凉阴凉处处保保保保存存存存在高温高湿条件下在高温高湿条件下在高温高湿条件下在高温高湿条件下分解少分解少分解少分解少在高温高湿下在高温高湿下在高温高湿下在高温高湿下分解多分解多分解多分解多有效期更有效期更有效期更有效期更长长5 5年年年年3 3年年年年拥拥有完善的有完善的有完善的有完善的质质量保量保量保量保证证体系体系体系体系 在通在通在通在通过过美国美国美国美国FDAFDA认证认证的的的的车间车间生生生生产产在在在在GMPGMP认证认证车间车间生生生生产产专专利保障利保障利保障利保障拥拥有有有有自主知自主知自主知自主知识产权识产权拥拥有有有有独独独独创创的原料和制的原料和制的原料和制的原料和制剂专剂专利利利利非非非非专专利技利技利技利技术术玄宁玄宁与与施慧达施慧达对比比优势49-动脉硬化的过程由钙离子的参与Ca2+1)内皮细胞(内皮素)2)血管平滑肌细胞3)巨噬/泡沫细胞4)LDL/胆固醇代谢50-048121620不良反应水肿无效乐卡地平(n=420)氨氯地平(n=200)拉西地平 (n=208)P 0.001P 0.05%05101520基线水平4 周8 周12 周乐卡地平氨氯地平拉西地平*=P 0.001怎么办？寻找副作用小的CCB51-抗抗动脉硬化作用脉硬化作用去掉右旋体的左旋氨去掉右旋体的左旋氨氯地平地平有没有抗有没有抗动脉硬化，内皮保脉硬化，内皮保护作用？作用？52-左旋氨左旋氨氯地平地平对血管内皮功能的影响血管内皮功能的影响3060405070血血浆内皮素（内皮素（pg/mL)pg/mL)一氧化氮（一氧化氮（mol/mL)mol/mL)中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第6卷第10期治治疗前前治治疗后后左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加NO的分泌，调节ET和NO平衡的功能53-左旋氨左旋氨氯地平地平对血管内皮功能的影响血管内皮功能的影响*P0.05P0.050 06 63 31 12 24 45 5休息休息时肱肱动脉半径脉半径mmmm*充血充血时时肱肱动脉半径脉半径mmmm内皮依内皮依赖性舒性舒张功能（功能（%）0 03 36 69 912121515治治疗前前治治疗后后国际医药卫生导报2008年第14卷第05期治治疗前前治治疗后后*54-颈动脉脉IMT 斑斑块面面积 mm2mm 治治疗前前 治治疗后后医药导报,2007,26(5):514-51755-高血高血压压最重要最重要脑脑血管病独立危血管病独立危险险因素因素降降压贵压贵在在逐逐渐渐达达标标并非越低越好并非越低越好 （个体化、（个体化、J J点点问题问题、脑脑血管病急性期、脉血管病急性期、脉压压差大的老年人差大的老年人 、重度血管狭、重度血管狭窄等）窄等）长长效效CCBCCB是我国常用且是我国常用且“指南指南”推荐的降推荐的降压药压药物，物，通通过过我国的循我国的循证证医学已医学已经证实经证实有效性、安全性。有效性、安全性。玄宁玄宁(马马来酸左旋氨来酸左旋氨来酸左旋氨来酸左旋氨氯氯地平地平地平地平)作作为为一种国一种国产产的具有知的具有知识产权识产权的的CCBCCB类类降降压药压药物，物，强强效安全，已在我国高效安全，已在我国高血血压压治治疗疗中中发挥发挥了巨大作用（了巨大作用（节节省省1.61.6亿亿/年）。年）。总结56-谢谢！控制好高血控制好高血压！保保护好好脑血管！血管！57-