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两 票 培 训课 件袁袁 帅帅20162016年年3 3月月一、什么是两票？一、什么是两票？一、什么是两票？一、什么是两票？二、两票的标准化认识二、两票的标准化认识二、两票的标准化认识二、两票的标准化认识三、两票标准化体系相关文件三、两票标准化体系相关文件三、两票标准化体系相关文件三、两票标准化体系相关文件四、两票实施要求及相关问题解释四、两票实施要求及相关问题解释四、两票实施要求及相关问题解释四、两票实施要求及相关问题解释五、防误操作五、防误操作五、防误操作五、防误操作六、危险点分析与控制六、危险点分析与控制六、危险点分析与控制六、危险点分析与控制一、什么是两票？一、什么是两票？工作票：工作票是检修作业的指令、条件及工作程序，是检修维护人员从事现场作业的依据；操作票：操作票是运行人员改变设备、系统运行方式的指令及操作步骤。检修维护人员只能使用工作票，运行人员只能使用操作票。二、两票的标准化认识二、两票的标准化认识问题一，远远没有把两票提高到人员行为规范的高度来认识。虽然安规中有一些明确的规定，但执行者和管理者，往往是以“工作本身是否复杂、是否安全”来衡量。问题二，在安规中也存在一定的模糊界定。如“事故抢修可以不开工作票，但要求做好措施并记录。”什么是事故抢修？很难说清楚。问题三，工作票执行的各个环节和流程如何衔接，如何建立起运行和检修以及监督、管理部门相互制约的机制，这是一直没有得到有效解决的问题。时至今日仍有很多企业，一提到两票就想当然地认为这是安全监督部门的事情，造成了两票管理的缺位和越位。两票执行中存在的问题：问题四，两票管理缺乏系统的管理标准。几十年来电力行业没有形成统一的两票管理标准，各个区域的理念、标准和方法千差万别。问题五，两票系统维护欠缺，不能满足实际工作需要。两票是发电企业确保作业安全的基本手段。多数的事故与两票管理与执行有关。例如近期长山电厂事故。一方面是规章制度不完善，可操作性差；另一方面是执行不认真，人员行为控制存在漏洞。对“两票”标准化的解释，就是我们从事管理的人员，要为一线作业人员提供完善的作业标准和依据，一线作业人员严格按照标准和依据去干，减少直至杜绝现场作业行为的随意性。达到四个凡事的要求，即凡事有章可循，凡事有章必循，凡事有人负责，凡事有人监督。解释：三、三、两票标准化体系相关文件两票标准化体系相关文件相关文件相关文件工作票操作票使用和管理标准危险点分析与控制工作管理办法生产任务管理办法检修作业指导书编写规范电气倒闸操作票规范工作票规范设备、系统操作票规范 防止误操作管理办法 核心文件核心文件-电气倒闸操作票规范电气倒闸操作票规范 对电气设备的位置、状态进一步规范，弥补了一些单位运行规程中存在的缺陷。进一步规定运行方式变换，安全措施必须相应改变。指出了电气设备状态变换的一般规律和电气设备操作的一般规律，利于对相关人员进行培训。规范了操作前和操作完成后需完成的标准项目，把准备工作和收尾标准化。要求每一个操作项目的填写，必须是一个操作行为可以完成的。将安全标志牌的挂上与摘下列入操作票的内容。对保护压板的分类，投、退顺序，上下口电压测量予以规范。以典型的设备、典型的接线方式为例，对设备位置、状态的变化，从380伏10千伏的操作票进行举例，给出示范。通过这个标准，把电气倒闸操作票的填写、及操作前的准备及操作后的收尾工作进一步规范，操作流程更加科学，操作步骤更加严谨。核心文件核心文件-电气倒闸操作票规范电气倒闸操作票规范 对电气设备的位置、状态进一步规范，弥补了一些单位运行规程中存在的缺陷。进一步规定运行方式变换，安全措施必须相应改变。指出了电气设备状态变换的一般规律和电气设备操作的一般规律，利于对相关人员进行培训。规范了操作前和操作完成后需完成的标准项目，把准备工作和收尾标准化。要求每一个操作项目的填写，必须是一个操作行为可以完成的。将安全标志牌的挂上与摘下列入操作票的内容。四、四、两票标实施要求及相关问题解释两票标实施要求及相关问题解释1 1、实施要求、实施要求 各单位根据定期例行工作，按照设备系统建立标准票库，正常运行方式、常规检修工作调用标准票；特殊情况下，可以临时编制，严格审查，及时补充进入标准票库。设备系统发生变更后，要及时修订、补充标准票。经过一定时期的积累，达到所有工作都使用标准票。标准工作票：包括票面、危险点分析与控制措施及作业指导书。标准的电气倒闸操作票：包括标准的准备工作项目表（表中含危险点分析与控制措施）、操作票、标准的操作完成后收尾项目表。标准的设备、系统操作票：包括票面和危险点分析与控制措施。2 2、关于紧急情况下可以不开票的解释关于紧急情况下可以不开票的解释现场发生如人员触电，需要立即停电解救；现场发生火灾，需要立即进行隔离或扑救；设备、系统运行异常状态明显，保护拒动或没有保护装置，不立即进行处置，可能造成损坏的。除上述三种情况外，不允许无票作业。3 3、两票管理的责任制、两票管理的责任制“工作票、操作票”实施“分级管理，逐级负责”的管理原则。检修主管部门对工作票的质量及执行情况负责；运行管理部门对操作票的质量及执行情况负责；安全监督部门代表分公司行使监督、检查和考核职责。五、五、防误操作防误操作1 1、安全心理、行为与防误操作。、安全心理、行为与防误操作。防止误操作的关键是规范操作人员的行为，规范行为就要有针对性地对作业人员的心理和行为进行训练。下意识的动作，对安全生产而言是有害的。例如：用暖瓶给客人倒水，经常出现不是用暖瓶塞去盖杯子，就是用杯子盖盖暖瓶的故事。2、防止电气误操作防止电气误操作 有一个电厂，对待电气误操作事故责任者，不管误操作的后果是否造成了设备损坏和停电，一律解除劳动合同。在措施执行的几年中，陆续有几十人被解除了劳动合同，虽然电气误操作事故呈现下降的趋势，但仍然没有杜绝。2、防止电气误操作防止电气误操作（1）方式变化与安全措施。电气倒闸操作是电气设备运行方式的变换，而运行方式变化要求安全措施随之改变，这是电气倒闸操作的基本要求。2、防止电气误操作防止电气误操作(2)操作票步骤的填写 过去的操作票管理，一是对设备的位置、状态变化后需要进行检查不规范，有的写，有的不写，共性问题是检查确认的参照物不清。二是并项问题比较突出，有的设备验电只写一项，但在操作时，如果是两个电压等级要操作6次，三个电压等级要操作9次。一个操作指令要与一个操作行为对应，是新标准的一个特点。三是二次电源断开和投入顺序问题。大家对开关、刀闸的操作顺序都很清楚，但对二次电源的问题由于安规中没有规定，不注意。2、防止电气误操作防止电气误操作电气倒闸操作票执行的严肃性、严谨性，是确保操作准确性的条件之一。过去由于制度的不系统、不细致，往往靠运行人员发挥，导致了一个值一个特点。设备上没有的装置也写在票上，操作时自然就要跳过去，这种现象的存在给运行人员的感觉就失去了严肃和严谨性，操作中随意增加一项也就正常了！2、防止电气误操作防止电气误操作(3)人员的行为控制人员行为控制是防止误操作各项措施中最难落实，也是最关键的一环。在操作过程中，确保作业人员工作信息流畅性也是重要的一环，过去经常发生操作中途一个人去取工具，另一个人继续操作出现问题。以往发生的误操作事故中，失去监护或监护人没有起到作用是一个突出的问题。安规（发电厂和变电所电气部分）中，对监护人和操作人的责任也明确的界定，在事故处理过程中，多是责任各占一半。3、防止热机误操作防止热机误操作 机械设备和热力系统，相对电气设备在发生误操作时，有一定的缓冲空间。但是对误操作后可能造成高、低压串联的系统，操作错误可能造成人员的伤害。一是坚持开工作票，按票操作。二是在执行操作前，要检查相关系统的工作票记录，防止对已经采取的安全措施产生影响。三是现场设备的名称、编号和标识要齐全、完整和醒目，运行人员在操作时，也要确认设备的名称、编号等。六、六、危险点分析与控制危险点分析与控制 1.1.什么是危险什么是危险“危险”是指事故发生的可能性（概率）和所具有的危害性（严重程度）超过了允许限度。2.2.什么是危险点？什么是危险点？危险点是事故的易发点、多发点、设备隐患的所在点和人的失误的潜在点。因此，危险点是一种诱发事故的隐患，如果不进行防范和治理，在一定条件下它就有可能演变为事故。任何生产工作都存在着不同程度危及人身及设备安全的因素。作业中的危险点，是指在作业中有可能发生危险的地点、部位、场所、设备、工器具等。3.3.海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论 最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。事故因果连锁过程包括如下5种因素：遗传及社会环境（M）人的缺点（P）人的不安全行为或物的不安全状态（H）事故（D）伤害（A）上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。34 多米诺骨牌事故连锁理论3、海因里希因果连锁理论、海因里希因果连锁理论35 事故连锁被打断 该理论积极的意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。1.海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论3、海因里希因果连锁理论、海因里希因果连锁理论首都经济贸易大学36 海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。1.海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论3、海因里希因果连锁理论、海因里希因果连锁理论首都经济贸易大学37 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同：管理缺陷个人及工作条件的原因直接原因事故损失4、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论首都经济贸易大学38（1 1）管）管）管）管 理理理理 缺缺缺缺 陷陷陷陷 完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。4、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论首都经济贸易大学39（2 2）个人及工作条件的原因）个人及工作条件的原因）个人及工作条件的原因）个人及工作条件的原因 这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因个人原因个人原因个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因工作条件原因工作条件原因工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。4、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论首都经济贸易大学40（3 3）直）直）直）直 接接接接 原原原原 因因因因 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因一直是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控制措施，从根本上杜绝事故的发生。4、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论首都经济贸易大学41（4 4）事）事）事）事 故故故故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受临界值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。（5）损 失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。4、博德事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论首都经济贸易大学42 在作业项目开工前，通过对人的不安全行为、物（机）的不安全状态和环境的不安全因素进行综合分析，从中总结归纳出作业过程中实际存在的危及人身安全和设备安全的危险点，然后针对这些危险点提出一一相对应的隔离、警示、个人防护等防范措施，以保证员工在作业过程中的人身安全和设备安全。5、什么是危险点分析与控制、什么是危险点分析与控制首都经济贸易大学43各分公司第一责任人负领导责任，负责贯彻落实国家各分公司第一责任人负领导责任，负责贯彻落实国家安全生产法安全生产法等有关法律、法规及集团公司的等有关法律、法规及集团公司的有关规定，组织开展本企业的危险点分析与控制工作，组织培训工作，将危险点分析与控制措施列入有关规定，组织开展本企业的危险点分析与控制工作，组织培训工作，将危险点分析与控制措施列入安全规程考试内容；安全规程考试内容；设备部、运行部相关人员负技术责任，负责组织工程技术和安全监督人员，编制本企业设备部、运行部相关人员负技术责任，负责组织工程技术和安全监督人员，编制本企业危险点分析危险点分析与控制手册与控制手册，按专业编制成册，下发班组，并根据对工作经验的总结，不断补充和完善；，按专业编制成册，下发班组，并根据对工作经验的总结，不断补充和完善；安监部门负监督责任。重点监督本企业开展危险点分析与控制工作责任制的落实，监督检查危险点控安监部门负监督责任。重点监督本企业开展危险点分析与控制工作责任制的落实，监督检查危险点控制措施票执行情况，并进行分析、考核。制措施票执行情况，并进行分析、考核。点检、班组长、工作负责人、运行人员负现场管理责任。负责规范管理本企业危险点分析与控制工作，点检、班组长、工作负责人、运行人员负现场管理责任。负责规范管理本企业危险点分析与控制工作，抓好过程控制，及时纠正存在的问题。将危险点分析与控制工作和工作票、操作票及现场作业指导书抓好过程控制，及时纠正存在的问题。将危险点分析与控制工作和工作票、操作票及现场作业指导书有机结合，指导现场作业。有机结合，指导现场作业。6、责任制、责任制首都经济贸易大学44组织危险点分析，提出控制措施 现场危险点分析与控制工作程序 动态管理7、开展程序、开展程序8、重点内容、重点内容预防人身伤亡事故、误操作事故、设备损坏事故、机组强迫停运、火灾事故。重点防范：高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、起重伤害、密闭空间窒息等发生频率较高的人身伤害事故。重点考虑五因素：工作场地、工作环境、工具、材料、操作作业 451、吸收塔检修作业指导书；2、氨区作业指导书；3、石灰石仓作业指导书；4、防腐施工作业指导书；5、吊装作业指导书；9、常见作业指导书、常见作业指导书 谢谢 谢！谢！