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你们好认知行为治疗一，认知与认知治疗的概念一，认知与认知治疗的概念认知过程是由个体的感知觉、思维、注意和记忆活动所组成，是精神活动中最复杂的过程。认知的过程可分为：接受和评估信息的过程；产生应对和处理问题方法的过程；预测和估计结果的过程。认知的特征：多维性多维性：瞎子摸象、横看成岭侧看成峰；相对性相对性：塞翁失马焉知非福；预测和估计结果的过程。联想性联想性：情人眼里出西施；草木皆兵；发展性发展性：个体和社会的共同进步和发展；先占性先占性：第一印象、先入为主、井绳与蛇；整合性整合性：格式塔。认知-行为治疗是70年代所发展起来的一类心理治疗，它是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法。治疗方法上直接改变病人的认知歪曲或思想上的习惯性错误；治疗形式是积极主动、定式化和限时、短程的；治疗的策略是言语交谈与行为矫正技术相结合，用来帮助病人识别、检验和改正曲解的概念，通过对“此时此地”心理和境遇问题的比较，以及恰当的思考问题方式的应用，使得病人在症状和行为方面得到改善。二，认知二，认知-行为疗法理论的形成行为疗法理论的形成1，心理治疗理论方法渊源：源于古代的巫术，18世纪19世纪：催眠术。提出动物磁力学说解释催眠术的机制，使心理治疗初具形式。19世纪20世纪的前半：弗洛依德精神分析法。20世纪50年代：行为疗法兴起，成为与精神分析相抗衡的第二大心理治疗方法。20世纪80年代：各种心理治疗达250余种。精神动力学心理治疗是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法。包括疗程持续数年、采用躺椅形式的长程精神分析和疗程不超过半年、手册训练指导的短程动力学心理治疗两大类。该疗法重视早年生活经历挫折对目前问题的影响，干预主要是通过帮助对过去冲突的了解以及对潜意识动机的内省，产生人格上的改变。该疗法主要适用于神经症和性心理障碍。行为治疗是基于巴甫洛夫的条件反射原理和斯金纳操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类方法，它强调解决问题，针对目标和积极面对未来，对病人的病理心理及有关功能障碍进行行为方面的确认、检查，以及对有关环境决定因素的分析；然后确定操作化目标和制订干预的措施，旨在改善病人适应功能的质量和总体水平。行为治疗的具体方法有：系统脱敏疗法；暴露疗法；厌恶疗法；生物反馈法；行为阻断法；行为塑造法；全身松弛训练；自信心理训练示范法等。2，认知-行为疗法理论形成渊源认知-行为疗法始于50年代末60年代初，但作为一种心理治疗的新理论、新方法而获得人们承认并确立自己的地位却是在70年代。首先是马霍尼、梅钦鲍姆、霍伦和肯德尔先后出版了以认知-行为疗法为题的专著；其次是一些在心理治疗圈内颇具影响的人物，如贝克、马霍尼和梅钦鲍姆等公开表明他们是认知-行为取向的心理治疗家，引起人们的关注；第三是以马霍尼为主编的，旨在“推动和交流有关在调节和适应过程中认知的理论及研究”的杂志认知疗法与研究创刊（1977），使得研究者和治疗家们能在这一定期出版物上就有关的理论问题和治疗实践进行交流和探讨。美国学者贝克根据其对抑郁症的多年研究，在70年代后期提出了情感性精神障碍的认知理论。他认为：“心理问题不一定都是由神秘、不可抗拒的力量所产生；相反，它可以从平常的事件中产生，例如错误的学习、依据片面的或不正确信息作出错误的推论，以及不能妥善地区分现实与理想之间的差别等等”。他提出，每个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识外部世界、处世的方式或方法决定的，也就是说，一一个个人人的的思思想想决决定定了了他他的的内内心体验和反应。心体验和反应。从80年代至今，治疗家们一方面把各种治疗模式运用于临床实践，尝试去解决所面对的问题；另一方面也用临床实践的结果来对治疗模式进行检验、修改和扩充。他们所得出的结论表明，认知-行为疗法的治疗效果是非常显著的，不但优于行为疗法，而且也优于除行为疗法以外的其它各种疗法。认知治疗不同于行为治疗，因为它不仅重视对适应不良行为的矫正，而且更重视病人的认知方式改变和认知情感行为三者的和谐。同样，认知治疗也不同于传统的精神动力学治疗或精神分析，因为它重视目前病人的认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是潜意识；而动力学心理治疗则重视即往经历，特别是童年创伤经历对目前问题的影响，即重视潜意识而忽略意识中的事件。认知-行为疗法的发展突出表现在两个方面，第一是理论方面的新建树；第二是在解释和治疗具体的心理病症方面进行了探索。伯沃提出“联想的网状结构”,从单一的认知维度出发对情绪障碍进行解释的；约翰逊等分别提出的“多层记忆”与“相互作用的认知子系统”学说则是从认知的多维度来对情绪障碍加以说明。三，情绪障碍认知方法的理论三，情绪障碍认知方法的理论情绪障碍的认知模型（三层次理论三层次理论）：1，负性的自动思维（浅层、较易被察知）：自动出现、不经逻辑推理突现于脑内；内容消极、常导致不良情绪；随时间、地点而变化，能为意识所察觉；貌似真实，系功能失调性假设派生而来；存在于意识边缘、稍纵时间短暂但力量强大，且不能由意愿选择或排除。2，潜在的功能失调性假设。3，策略：最深层、较难被察知。常见的功能失调性态度：脆弱性脆弱性：一个人请求帮助是软弱的表现；吸引吸引/排斥排斥：得不到他/她的爱，我就不幸福；完美主义完美主义：一个人应该聪明、漂亮、富有、具创造性，否则很难高兴起来；强制性强制性：我应该-，我必须-；寻求赞许寻求赞许：只有得到别人的赞美，才能高兴起来；依赖性依赖性：假如没有人可以依靠一定会感到悲哀；自主性自主性：我的心情是由一些我无法驾驭的因素所左右；认知哲学认知哲学：追求目标过程中遇到障碍，肯定会感到厌烦。上述八类假设，可进一步归纳为以下三类：成成就就：需要成功、高的操作标准；接接纳纳：被人喜欢、被人爱；控制控制：左右事物的发展变化、成为强者。抑郁症病人往往存在下述三种认知方法（亦称认知三联症认知三联症）：对对自自我我的的消消极极认认知知把自己看成是有缺陷的、不能适应的或是被抛弃的人，并力图把自己的不愉快体验归之于假定的身体、精神或道德缺陷，甚至认为自己缺乏得到快乐或满足的品质。对对个个人人经经历历或或周周围围世世界界的的消消极极解解释释把自己的经历看成是挫折不断，周围的世界可望而不可及，认为要达到自己的生活目标会遇到难以逾越的障碍，甚至认为自己与快乐无缘。对对未未来来或或前前途途的的悲悲观观认为自己目前的症状会无限期地存在下去，未来的生活对自己而言只有黑暗和痛苦。躁狂症病人（尤其是轻躁狂）也存在认知三联症的认知方式：过高地评价自我；过高地评价自己的所作所为；以及对前途和未来过分地乐观。认知曲解类型：贝克认为情感性精神障碍等病人的认知方式往往与信息处理过程中发生的几种逻辑推理错误有关。他归纳为：任意推断任意推断在证据缺乏或不充分时便草率地下结论；选选择择性性概概括括仅根据个别细节而不考虑其他情况，以偏概全，便对整个事件作出结论；过过度度引引伸伸在单一事件的基础上作出有关能力、价值等普遍性结论，如小来偷针，大来偷钟；夸夸大大或或缩缩小小过分夸大自我的能力或不足，夸大错误和缺陷、贬抑成绩和优点；走走极极端端的的思思维维要么全对，要么全错，把生活看成非黑即白的单色世界，没有中间色。另还有“应该倾向应该倾向”、“乱贴标签乱贴标签”等。抑郁症的认知模型举例早年经验早年经验（容貌不如姐姐漂亮）功能失调性假设形成功能失调性假设形成（我不如别人，我的生活决定于别人如何看我）（我不按别人的要求做，就会被排斥）重大生活事件重大生活事件（婚姻破裂）假设被激活假设被激活负性自动思维负性自动思维（我将事情弄糟了，我真笨，我无能，我将永远孤独）抑郁症的各种症状抑郁症的各种症状 四，认知四，认知-行为治疗的方法和技术行为治疗的方法和技术有关认知治疗的具体方法目前已形成二大流派认知分析治疗认知分析治疗和认知行为治疗认知行为治疗。前者是在认知治疗的基础上借鉴和应用精神分析治疗的一些技术；后者则是在认知治疗的过程中强调应用一系列行为矫正的技术。无论何种认知行为治疗模式都明确地秉持下述的理论假设：个个体体的的认认知知活活动动影影响响并并制制约约个个体体的的行行为为；个个体体的的认认知知活活动动是是能能够够加加以以控控制制和和调调整整的的；因因而而，可可以以通通过运用改变个体认知的方法来改变个体的行为过运用改变个体认知的方法来改变个体的行为。并具有如下共同的特点：1，把研究和治疗的焦点集中于患者当前所遇到的问题上，分析和寻找目前所处的环境、所遇到的事件以及自身因素与心理疾患的关系，不要过多留意患者的过去，不把患者眼下的问题与过去的生活经历联系起来。2，在每一治疗过程中治疗的目标予以一定的限制，使其清晰、明确，具有可观测性和可把握性，不追求过于空泛或包罗万象的治疗效果。3，由于只对现在予以关注，不花时间缠结于过去，且限定了治疗目标，因而治疗家们试图在短期内即数天、数周或数月内获得预期的疗效，故认知行为疗法所采用的是一种短期治疗的方式。4，认为个体应对自己的心理困扰负责。尽管所处的环境和所遇到的事件会对个体产生重要的影响，但最终说来，个体是自己心理障碍的制造者，同时，个体也完全具备足够的能力去解决自己的心理问题。5，认为治疗过程中治疗家和患者必须建立起相互信任、积极合作的关系，对双方而言，没有主动和被动之分，他们都是主动的投入者和参与者。总之，认知治疗的最终目标是帮助病人重建认知，其中包括帮助病人澄清和矫正认知歪曲和功能失调性假设，矫正病人对解释个人生活经历以及对前途作出预测中的系统偏见。认知矫正技术有下述5种：识识别别自自动动性性想想法法：自动性想法是介于外部事件与个体对事件不良情绪反应之前的那些想法，大多数病人并不能意识到在不愉快情绪之间存在着这些想法，因为这些想法已经构成他们思考方式的一部分。在治疗过程中，治疗医师可以采用提问、想象和角色扮演等技术让病人学会识别自动性想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的特殊想法。归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。识别认知错误或逻辑错误识别认知错误或逻辑错误：抑郁症病人往往采用消极方式来看待和处理一切事物，他们的观点往往与现实大相径庭，并带有悲观色彩，特别容易犯概念或抽象性错误，如前述的5种逻辑推理错误（像任意推断、走极端的思维等）。因此，在治疗过程要注意听取和记录病人的自动性想法和“口头禅”（如我应该、必须等），然后采用拮难式或逻辑式提问帮助病人。真真实实性性检检验验：识别认知错误以后，治疗医师同病人一起设计严格的真实性检验，即检验或验证病人的想法正确与否，这是认知治疗的核心，非此不足以改变病人的认知。在治疗过程中，让病人将自己的自动性想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证（亦可通过角色扮演），结果病人可能发现，现实生活中他/她的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。去去除除注注意意或或转转移移注注意意力力：大多数抑郁症病人感到自己被他人注意，自己的言行受到他人的“评头论足”，因此表现为被动、回避。治疗中可要求病人学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。监监察察苦苦闷闷或或焦焦虑虑水水平平（焦虑处置训练）：相当一部分抑郁症病人临床上还伴有一定程度的焦虑、紧张和苦闷情绪持续存在，甚至会不断加重。实际上这种情绪的发生有一定的波动性，如果让病人认识到焦虑有一个开始、高峰和消退过程的话，他们往往就能够较容易控制自己的情绪。因此在治疗过程中鼓励病人自我监察记录焦虑苦闷情绪，帮助其认识情绪波动的特点，增加自信心，这是认知治疗的一项常用技术。对于重症抑郁病人，在治疗的开始阶段一般提倡应用行为干预技术，因为病人没有相当的内省能力去识别和应对处理有关自动性想法，并且缺乏自信和表现被动。因此应用行为治疗的有关技术帮助病人有计划地安排每天或每周的活动，督促完成一定量的家庭行为作业，尽最大程度地发挥治疗影响，提高病人的自信这是很重要的。随着病人症状的减轻，认知方面的矫正技术逐步再采纳，这样病人就会更客观地认识到自己的消极认知，并学会如何识别、验证，以及逐步建立新的认知思维方式。2，认知治疗中常用的行为技术认知治疗中常用的行为技术完成和愉快的评定（&）完成和愉快的评定表时间周一周二周三周四周五周六周日89910101111121213-注：M表示完成活动的程度或难度；P表示对活动感到愉快的程度，评分均为010活动安排表时间8.009.00-20.0021.00计划做操洗衣愉快感(P)65完成程度(M)55认知治疗日记日期情境情绪自动想法合理回答说明引起不愉快1，说明悲伤焦虑等1，记情绪产生之前1，写下对自动想情绪的事件、或情绪体验；2，评定的自动想法；2，评法的合理回答；思想、回忆情绪程度（0100）定对自动想法的相2，评定对合理回信程度（0%100%）答的相信程度1/11作文只得75分焦虑（80）我是语文课代表，一次失败不要紧75分太差，90%下次努力写好，95%3/11他打电话说因为悲伤（90）他不喜欢我了再也他曾对我说过最近工作忙不能来没有人喜欢我了。很忙，过几天会来的看我90%即使他不喜欢我，也不等于“再也没有人喜欢我”。95%7/11拍照时手抖了下悲伤（95）我怎么总做不好事，偶然的失误谁都难免拍坏了一张照片我太无能了。90%不能因此认定“什么事情都做不好”。95%五、认知治疗常用的评定工具五、认知治疗常用的评定工具1，Beck抑郁问卷：评分为03，共21项问题。总分1525分为轻度；2635分为中度；36分以上为重度抑郁。2，Beck焦虑自评问卷：评分为03，共21项问题。总分1525分为轻度焦虑；2635分为中度：36分以上为重度。3，Beck绝望量表：评分为0或1，共20项问题。得分越高表面表明绝望程度越高。4，自动思维问卷：评分为15，共40项问题。得分越高表示认知错误或自动想法的问题越多。5，功能失调性态度问卷：评分为17，共40项问题，得分越高说明问题越严重 在西方称作在西方称作“蓝色忧郁蓝色忧郁”，一种常见的，一种常见的情绪性心理障碍，目前成为全球性疾病中情绪性心理障碍，目前成为全球性疾病中造成严重负担的第二位重要疾病，又称造成严重负担的第二位重要疾病，又称“心灵的感冒心灵的感冒”。CBT(Cognitive behavioral therapy)埃利斯的合理情绪行为疗法（埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）贝克和雷米的认知疗法（贝克和雷米的认知疗法（CT）梅肯鲍姆的认知行为矫正技术（梅肯鲍姆的认知行为矫正技术（CBM）基本原理基本原理认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。认知和情感、行为互相联系，互相影响。认知和情感、行为互相联系，互相影响。情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和矫正，患患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和矫正，患者的情绪障碍必将获得迅速改善。者的情绪障碍必将获得迅速改善。贝克认知治疗贝克认知治疗（Beck Cognitive Therapy）2020世纪世纪6060年代初，由年代初，由A.T.A.T.贝克在贝克在认知疗法与情绪障认知疗法与情绪障碍首次提出认知疗法碍首次提出认知疗法。抑郁症的认知治疗全抑郁症的认知治疗全面阐述认知疗法的理论基础面阐述认知疗法的理论基础及其治疗过程与技术应用及其治疗过程与技术应用，是当前国际上影响较深、应是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一。用较广的心理疗法之一。A.T.Beck 贝克于贝克于1958年毕业于美国精神分析学院。目前年毕业于美国精神分析学院。目前任宾西法尼亚大学医学院教授和认知治疗中心主任宾西法尼亚大学医学院教授和认知治疗中心主任。任。贝克是一位长年从事精神分析的治疗者，他对贝克是一位长年从事精神分析的治疗者，他对于当事人的自动化思考（指特殊的刺激会引发个于当事人的自动化思考（指特殊的刺激会引发个人独特的想法，并因而导致情绪反应）很有兴趣。人独特的想法，并因而导致情绪反应）很有兴趣。认知治疗适应症认知治疗适应症抑郁症抑郁症 广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍 惊恐障碍惊恐障碍 社交恐怖社交恐怖 物质滥用物质滥用 进食障碍进食障碍 配偶问题配偶问题 住院抑郁患者住院抑郁患者授课内容授课内容 一、理论篇一、理论篇 二、技能篇二、技能篇 三、实战篇三、实战篇 四、总结篇四、总结篇（一）治疗原理（二）认知模式（三）认知模式中的关键成分（四）认知转变重构机制 认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关。与歪曲的认知有关。人们早期经验形成的人们早期经验形成的“功能失调性假设功能失调性假设”或称为或称为图式，决定着人们对事物的评价，成为支配人们行为图式，决定着人们对事物的评价，成为支配人们行为的准则，而不为人们所察觉，即存在于潜意识中。一的准则，而不为人们所察觉，即存在于潜意识中。一旦这些图式为某种严峻的生活实践所激活，则有大量旦这些图式为某种严峻的生活实践所激活，则有大量的的“负性自动想法负性自动想法”在脑中出现，随即上升到意识领在脑中出现，随即上升到意识领域，进而导致情绪抑郁、焦虑和行为障碍。如此负性域，进而导致情绪抑郁、焦虑和行为障碍。如此负性认知和负性情绪互相加强，形成恶性循环，使得问题认知和负性情绪互相加强，形成恶性循环，使得问题持续加重。持续加重。（一）治疗原理（一）治疗原理情情绪绪障障碍碍认认知知模模式式（二）（二）（三）情绪障碍认知模式的几个关键成分（三）情绪障碍认知模式的几个关键成分负性自动思维（认知曲解或逻辑错误）中间信念核心信念1、负性自动思维、负性自动思维含义：在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突含义：在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现然出现,稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。影响甚大。1）、负性：这些想法总是和不愉快的情绪有关；）、负性：这些想法总是和不愉快的情绪有关；2）、自动：想法突现在脑中，不是周密推理的产物；）、自动：想法突现在脑中，不是周密推理的产物；3）、负性自动思维的内容：可以是对目前经验的解释，也可以是对）、负性自动思维的内容：可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预期，或是对过去事件的消极解释。具有无限追加性：一未来的消极预期，或是对过去事件的消极解释。具有无限追加性：一次偶然的失误被体验成重大的失落，一连串的自动想法频繁出现。次偶然的失误被体验成重大的失落，一连串的自动想法频繁出现。自动负性思维特点自动负性思维特点u一种思维流，它与一条更大的思想流共存一种思维流，它与一条更大的思想流共存u常常是非常简洁的常常是非常简洁的u通常以通常以“速记速记”的形式出现的形式出现u可以语言、视觉或两种形式同时出现可以语言、视觉或两种形式同时出现u有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，她还是照有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，她还是照常出现常出现认知曲解或逻辑错误认知曲解或逻辑错误 认知曲解的类型认知曲解的类型非黑即白的两极性思维：非黑即白的两极性思维：走极端，只有对错，终将导致完美主义。走极端，只有对错，终将导致完美主义。以偏概全或选择性概括：以偏概全或选择性概括：选择一个细节，忽略其他方面，以至整个情绪都染选择一个细节，忽略其他方面，以至整个情绪都染上该细节的色彩。上该细节的色彩。任意推断任意推断:乏事实根据，草率地下结论。乏事实根据，草率地下结论。过度引伸：夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点；仅过度引伸：夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点；仅有一点小失误，就作出整个人生价值的结论。有一点小失误，就作出整个人生价值的结论。贴标签和贴错标签贴标签和贴错标签:将一切不幸、事故等归因于自己的过失，引咎自责，主将一切不幸、事故等归因于自己的过失，引咎自责，主动为别人的过失或不幸承当责任。动为别人的过失或不幸承当责任。情绪推理：将感性当理性，凡事跟着感觉走。情绪推理：将感性当理性，凡事跟着感觉走。应该倾向应该倾向抑郁障碍的认知曲解（认知三联症）抑郁障碍的认知曲解（认知三联症）对自我的消极认知对自我的消极认知对自己过去经验的消极解释对自己过去经验的消极解释对自己未来的消极预期对自己未来的消极预期自杀自杀高度的绝望感（希望渺茫，前途暗淡，生活没高度的绝望感（希望渺茫，前途暗淡，生活没有意义）有意义）回避现实困难（逃避生活）回避现实困难（逃避生活）报复别人和社会报复别人和社会2、中间信念、中间信念态度、规则和假设态度、规则和假设态度：体现个体对事物的评价和理解。态度：体现个体对事物的评价和理解。（例：不能让每个学生都喜欢听我的课是可怕的。）（例：不能让每个学生都喜欢听我的课是可怕的。）规则：人们给自己规定的，赖以在生存的法则，隐藏起来规则：人们给自己规定的，赖以在生存的法则，隐藏起来 的，不为人知的规则。的，不为人知的规则。（例：我（例：我必须必须尽我最大努力利用全部时间备课。）尽我最大努力利用全部时间备课。）假设与规则紧密相连，由规则推论而出，假设与规则紧密相连，由规则推论而出，（例：（例：如果如果我工作努力，我工作努力，那么那么学生们就会喜欢听我的课。）学生们就会喜欢听我的课。）3、核心信念、核心信念核心信念：信念的最根本环节，是整体的、牢固的和全面核心信念：信念的最根本环节，是整体的、牢固的和全面概括的概括的。（。（从童年开始，人们已对自我、他人及世界形成了一定的从童年开始，人们已对自我、他人及世界形成了一定的信念。他们的最中心或最核心的是根深蒂固的被接受得，即这种核心信念。他们的最中心或最核心的是根深蒂固的被接受得，即这种核心信念人们自己通常不能清晰表达，但他们认为这些信念绝对是真实和信念人们自己通常不能清晰表达，但他们认为这些信念绝对是真实和正确的。）正确的。）归类：归类：a、无能类（无能力、易受伤害、失控、陷入困境、低劣、不被、无能类（无能力、易受伤害、失控、陷入困境、低劣、不被尊重、失败者等）。尊重、失败者等）。b、不可爱类（没有价值、不受欢迎、被人忽视、多余的、注定、不可爱类（没有价值、不受欢迎、被人忽视、多余的、注定孤独等）。孤独等）。c、二者兼有。、二者兼有。我无能我无能我无力量我无力量我软弱我软弱我易受伤害我易受伤害我贫穷我贫穷我陷入困境我陷入困境我不适当我不适当我不起作用我不起作用我不胜任我不胜任我是失败者我是失败者我不被尊重我不被尊重我是有缺陷的人我是有缺陷的人我不够好我不够好我不可爱我不可爱我被人嫌弃我被人嫌弃我不受人欢迎我不受人欢迎我是多余的人我是多余的人我被人忽视我被人忽视我真坏我真坏我没有价值我没有价值我与众不同我与众不同(多指是自己是最不多指是自己是最不幸的人幸的人)我是有缺陷的人我是有缺陷的人(认为别人因此认为别人因此一定不会喜欢自己一定不会喜欢自己)我不够好我不够好(渴望得到最好渴望得到最好-追求完追求完美的境地美的境地.认为只有如此别人才会认为只有如此别人才会重视自己重视自己)我必定被拒绝我必定被拒绝我必定被抛弃我必定被抛弃我必定孤独我必定孤独（四）认知转变和认知重建的机制（四）认知转变和认知重建的机制 信念不能证实 概念重建 领悟 重复的适应性自我对话信念不能证实信念不能证实患者的信念（想法、想象）没有得到事实证据的支持，和患者患者的信念（想法、想象）没有得到事实证据的支持，和患者以往的生活经验矛盾，或使之面对相反的证据。以往的生活经验矛盾，或使之面对相反的证据。方法：协同检验方法：协同检验行为实验行为实验概念重建概念重建改变观察、理解问题的角度，赋予问题另一种不同的解释，改变观察、理解问题的角度，赋予问题另一种不同的解释，促使患者重新进行选择，从而改变其行为。促使患者重新进行选择，从而改变其行为。方法方法重新定义：用另一种对行为的说明，取代原有的概念（如惊恐发重新定义：用另一种对行为的说明，取代原有的概念（如惊恐发作与心脏病）。作与心脏病）。条件重建法：一个似乎不好的事物，在另一条件下却是好的、有条件重建法：一个似乎不好的事物，在另一条件下却是好的、有利的（如考前焦虑）利的（如考前焦虑）领悟领悟医生帮助患者对自身问题本质的理解。医生帮助患者对自身问题本质的理解。神入：医生设身处地地理解患者的情感，把患者所表达的情感神入：医生设身处地地理解患者的情感，把患者所表达的情感加以提炼，使之更加明朗化，使患者出现被理解的积极体验，产生加以提炼，使之更加明朗化，使患者出现被理解的积极体验，产生希望和信心。希望和信心。解释：医生引导患者自己对自己的问题作出新的解释。解释：医生引导患者自己对自己的问题作出新的解释。重复的适应性自我对话重复的适应性自我对话通过重复的、积极的自我对话，建立起积极的信念或适应性中通过重复的、积极的自我对话，建立起积极的信念或适应性中介机制。介机制。开始练习时，患者和医生一起大声重复，然后患者独自重复，开始练习时，患者和医生一起大声重复，然后患者独自重复，最后默念，重复数遍，建立起积极的信念。最后默念，重复数遍，建立起积极的信念。二、二、BeckBeck认知治疗的一般过程认知治疗的一般过程 初期会谈初期会谈 识别负性自动想法识别负性自动想法 识别信念识别信念 矫正信念矫正信念案例一背景莎莉，18岁，大学一年级学生，因持续性忧伤、焦虑和孤独就医。入学后一个月，她的评估师认为她患有中等程度的中性抑郁症发作，直到治疗前症状已经持续了4个月。家中有一个很优秀的哥哥，过去成绩都不错，但是相对哥哥仍有差距。治疗师治疗师t:哦，莎莉，你说过你想谈谈找个零工做的问题，是吗？哦，莎莉，你说过你想谈谈找个零工做的问题，是吗？”患者患者p“是的，我需要钱是的，我需要钱但，我不知道。但，我不知道。”t：“（注意到患者看起来很焦虑）你现在脑子里正在想着什么？（注意到患者看起来很焦虑）你现在脑子里正在想着什么？p：“我不能够应付一份工作。我不能够应付一份工作。”t：“这时你感觉如何？这时你感觉如何？”p：“可悲，真正的失落。可悲，真正的失落。”t：“所以你才有所以你才有我不能应付一份工作我不能应付一份工作的想法，而且这种想法的想法，而且这种想法让你感到悲哀，你不能够工作，有什么证据呢？让你感到悲哀，你不能够工作，有什么证据呢？”p：“我遇到一些麻烦，考试刚及格。我遇到一些麻烦，考试刚及格。”t：“哦，还有吗？哦，还有吗？”p：“我不知道我不知道我还很累，疲劳使我甚至很难亲自出去并找一我还很累，疲劳使我甚至很难亲自出去并找一份工作，更不用说每天去上班。份工作，更不用说每天去上班。”t：“我们马上来看一下这个问题。也许在这一点上，对你来说出我们马上来看一下这个问题。也许在这一点上，对你来说出去并且调查几份工作的情况，实际上比你去工作更困难，正如去并且调查几份工作的情况，实际上比你去工作更困难，正如你已经遇到的一样。总之，假设任何一条你不能应付工作的证你已经遇到的一样。总之，假设任何一条你不能应付工作的证据，你能想出来吗？据，你能想出来吗？”p：“不，我想不出来。不，我想不出来。“t：”相反的证据呢？你也许能够应付一份工作的证据呢？相反的证据呢？你也许能够应付一份工作的证据呢？“p：“去年我打了一份工，而且那时我在学习和各种活动中都是出去年我打了一份工，而且那时我在学习和各种活动中都是出类拔萃的，可是今年却类拔萃的，可是今年却我真的不知道。我真的不知道。”t：“还有什么你能应付一份工作的证据呢？还有什么你能应付一份工作的证据呢？”p：“我不知道我不知道有可能我能做一些无需花太多时间的事，而且不有可能我能做一些无需花太多时间的事，而且不能太难。能太难。”t：“可能是什么工作呢？可能是什么工作呢？”p：“也许是销售工作吧，去年我曾做过。也许是销售工作吧，去年我曾做过。”t：“对在那儿工作有什么想法呢？对在那儿工作有什么想法呢？”p：“实际上，可能是大学书店，我曾经注意到他们正要招几个新实际上，可能是大学书店，我曾经注意到他们正要招几个新员工。员工。”t：“是嘛，那么，如果你在书店真得到一份工作，可能发生的最坏是嘛，那么，如果你在书店真得到一份工作，可能发生的最坏的情况是什么呢？的情况是什么呢？”p：“我猜想我不能做它。我猜想我不能做它。”t：“你经历过那种情况吗？你经历过那种情况吗？”p：“是的，我肯定，我想我该马上停止工作。是的，我肯定，我想我该马上停止工作。”t：“那么可能发生的最好的情况是什么呢？那么可能发生的最好的情况是什么呢？”p：“啊啊我可能做得很容易。我可能做得很容易。”t：“那么，最现实的结果是什么呢？那么，最现实的结果是什么呢？”p：“可能不太容易，特别是开始的时候，但我可能能够应付它。可能不太容易，特别是开始的时候，但我可能能够应付它。”t：“我不能应付一份工作我不能应付一份工作，相信这种最初想法，有什么影响，相信这种最初想法，有什么影响呢？呢？”p：“这让我感到悲伤这让我感到悲伤甚至使我不去尝试。甚至使我不去尝试。”t：“改变你的想法，让你认识到你可能能够在书店工作，这会有改变你的想法，让你认识到你可能能够在书店工作，这会有什么影响呢？什么影响呢？”p：“我感觉好多了，我大概会申请这份工作。我感觉好多了，我大概会申请这份工作。”t：“所以，你就这一点想做些什么？所以，你就这一点想做些什么？”p：“去书店，我尽可能今天下午就去。去书店，我尽可能今天下午就去。”t：“你有多少可能去哪儿？你有多少可能去哪儿？”p：“哦，我猜我会去的，我要去。哦，我猜我会去的，我要去。”t：“那么，你现在感觉怎么样？那么，你现在感觉怎么样？”p：“好一些，也许有些紧张，但我猜会多一些希望。好一些，也许有些紧张，但我猜会多一些希望。”治疗关键：治疗关键：识别和改变负性自动思维，打破负性认知和情绪障碍间的恶性循环，促进情绪和行为的改善。识别和改变患者潜在的信念，即功能失调性假设，从而减少情绪障碍复发的危险。（一）初期会谈（一）初期会谈1、创造协调的医患关系、创造协调的医患关系 了解情况，建立治疗关系了解情况，建立治疗关系 问题所在：问题表问题所在：问题表 确定咨询目标确定咨询目标 建立自助的态度建立自助的态度 签订治疗协议签订治疗协议 心理问题回答提纲：心理问题回答提纲：希望医生解决的问题是什么？希望医生解决的问题是什么？问题出现的时间、经过和原因。问题出现的时间、经过和原因。问题出现后对自己产生什么样的影响，自己是怎么对待的，结果如问题出现后对自己产生什么样的影响，自己是怎么对待的，结果如何？何？哪些因素可以使你的问题加重或减轻，你哪些因素可以使你的问题加重或减轻，你认为为什么会这样？认为为什么会这样？评价你自己的性格特征。评价你自己的性格特征。讲出几件你记忆中印象深刻的经历讲出几件你记忆中印象深刻的经历简述你的生长生活环境。简述你的生长生活环境。2、初步治疗、初步治疗 鼓励患者活动（打破情绪鼓励患者活动（打破情绪行为行为思维思维情绪的恶性循环）情绪的恶性循环）活动安排表活动安排表目的：目的：增加活动，有利于患者感觉好转，减少疲劳感；增加活动，有利于患者感觉好转，减少疲劳感；改善思考能力，打破恶性循环；改善思考能力，打破恶性循环；帮助患者了解行为、情绪和认知的关系，发现和抑郁有关帮助患者了解行为、情绪和认知的关系，发现和抑郁有关的负性自动想法。的负性自动想法。活动安排注意事项：活动安排注意事项：按小时为单位记下每天的活动，并评定活动后的愉快按小时为单位记下每天的活动，并评定活动后的愉快感（感（P）和活动的难度（）和活动的难度（M）；）；坚持作计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划；坚持作计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划；活动的感受和难度要在活动当时评定并记录，不要在活动的感受和难度要在活动当时评定并记录，不要在事后回忆；事后回忆；如有负性自动想法可及时记下，并试着寻找更为合理如有负性自动想法可及时记下，并试着寻找更为合理的积极的替代想法。的积极的替代想法。（二）识别负性自动想法（二）识别负性自动想法识别和评价自动思维的技术识别和评价自动思维的技术1、关注情绪，反思情绪来源2、认知连续体技术3、言语盘诘技术4、认知日记1、关注情绪，反思情绪、关注情绪，反思情绪 识别自动思维，最好的方法：识别自动思维，最好的方法：先找出来访者产生的相关情绪体验先找出来访者产生的相关情绪体验。询问来访者，产生这样情绪的想法，或者意象是什么，询问来访者，产生这样情绪的想法，或者意象是什么，由此训练他由此训练他们找到自动思维。们找到自动思维。咨询师要对情绪及情绪的语言非语言表达敏感咨询师要对情绪及情绪的语言非语言表达敏感 注意到情绪开始变坏时，问：注意到情绪开始变坏时，问：现在头脑里正在想什么？现在头脑里正在想什么？什么使情绪变坏的？什么使情绪变坏的？2、认知连续体技术、认知连续体技术 问三个问题问三个问题：（1 1）对这个思维你现在相信多少？（）对这个思维你现在相信多少？（0 0100%100%）（2 2）这个思维让你产生什么样的情绪感受？）这个思维让你产生什么样的情绪感受？（3 3）情绪的强度是多少？（）情绪的强度是多少？（0 0100%100%）给情绪打分，一般采取给情绪打分，一般采取100分制，要求来访者针对分制，要求来访者针对 自己的某种情绪，给予一个主观评价，打分的方法可以使自己的某种情绪，给予一个主观评价，打分的方法可以使我们在评价干预和治疗效果时更为直观，分数的变化反映我们在评价干预和治疗效果时更为直观，分数的变化反映出干预手段的效果。出干预手段的效果。3、言语盘诘技术、言语盘诘技术（1 1）证据是什么？支持这个自动思维的证据是什么？反对）证据是什么？支持这个自动思维的证据是什么？反对 这个思维的证据是什么？这个思维的证据是什么？（2 2）出现的情境有没有其他解释？）出现的情境有没有其他解释？（3 3）最坏的情况会怎么样？我能承受得住吗？最好的情况）最坏的情况会怎么样？我能承受得住吗？最好的情况又会怎么样？最合理的结果是会什么？又会怎么样？最合理的结果是会什么？（4 4）我相信自动思维会引起什么结果？改变我的思维会有）我相信自动思维会引起什么结果？改变我的思维会有什么结果？什么结果？（5 5）如果某个朋友在这个情境中，有这样的想法，我会对）如果某个朋友在这个情境中，有这样的想法，我会对他怎么说？他怎么说？4 4、认知日记（五栏目表）、认知日记（五栏目表）日日期期情情 境境情情 绪绪自动想法自动想法合理回答合理回答（1 1）说说明明引引起起不不愉快情绪的事件；愉快情绪的事件；（1 1）说说明明悲悲伤伤、焦焦虑虑等等（1 1）记记下下情情绪绪之之前前产生的自动想法；产生的自动想法；（1 1）写写下下对对自自动动想想法的合理回答；法的合理回答；（2 2）说说明明引引起起不不愉愉快快情情绪绪的的思思想想、回忆回忆（2 2）评评定定情情 绪绪 程程 度度（1-1001-100）（2 2）评评定定对对自自动动想想法相信程度法相信程度（0%-100%0%-100%）（2 2）评评定定对对合合理理回回答的相信程度答的相信程度（0%-100%0%-100%）1/11作文只得了作文只得了7575分分焦虑焦虑8080“我我是是语语文文课课代代表表，这这次次只只得得7575分分，太太丢脸了丢脸了”90%90%一一次次失失败败不不要要紧紧；下下次次努努力力写写出出好好文文章章95%95%3/11他他打打电电话话说说因因为为工工作作忙忙，不不能能来来看我看我悲伤悲伤9090“他他不不喜喜欢欢我我了了，再再没没有有人人喜喜欢欢我我了了”他他曾曾对对我我说说过过，有有一一段段时时间间工工作作会会很很忙忙，等等几几天天他他会会来来看看我我的的；即即使使他他不不喜喜欢欢我我，也也不不等等于于“没没有有人人再再喜喜欢我