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睾丸肿瘤诊断治疗指南睾丸肿瘤诊断治疗指南 1一、流行病学与病因学一、流行病学与病因学 （一一）睾睾丸丸肿肿瘤瘤是是少少见见肿肿瘤瘤，占占男男性性肿肿瘤瘤的的1%1.5%，占占泌泌尿尿系系统统肿肿瘤瘤的的5%。其其发发病病率率在在不不同同地地区区、不不同同种种族族具具有有明明显显的的差差异异。我我国国发发病病率率为为1/10万万左左右右，占占男男性性全全部部恶恶性性肿肿瘤瘤的的1%2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%9%。l（二二）双双侧侧睾睾丸丸肿肿瘤瘤占占1%2%。绝绝大大部部分分病病例例是是生生殖殖细细胞胞肿肿瘤瘤，占占90%95%。生生殖殖细细胞胞肿肿瘤瘤已经成为已经成为1535岁男性最常见的实体肿瘤。岁男性最常见的实体肿瘤。2危险因素危险因素l 睾睾丸丸肿肿瘤瘤的的发发病病原原因因目目前前尚尚不不十十分分清清楚楚，根根据据流行病学分析有多种危险因素。流行病学分析有多种危险因素。l 先天因素：先天因素：l 隐隐睾睾或或睾睾丸丸未未降降、家家族族遗遗传传因因素素、Klinefelter综综合合征征、睾睾丸丸女女性性化化综综合合征征、多多乳乳症症以以及及雌雌激激素素分分泌泌过量等。过量等。l 后天因素：后天因素：l 一一般般认认为为与与损损伤伤、感感染染、职职业业和和环环境境因因素素、营营养养因因素素以以及及母母亲亲在在妊妊娠娠期期应应用用外外源源性性雌雌激激素素过过多多有有关。关。l 基基因因学学研研究究表表明明睾睾丸丸肿肿瘤瘤与与12号号染染色色体体短短臂臂异异位位有有关关，P53基基因因的的改改变变也也与与睾睾丸丸肿肿瘤瘤的的发发生生具具有有相关性。相关性。3生存率生存率l睾睾丸丸肿肿瘤瘤的的生生存存率率发发生生很很大大的的变变化化，从从20世世纪纪60年年代代的的60%65%到到90年年代代的的90%以以上上，睾睾丸丸肿肿瘤瘤的的治治疗疗已已经经成成为为实实体体肿肿瘤瘤综综合合治治疗疗的的成成功典范。功典范。l睾睾丸丸肿肿瘤瘤治治愈愈率率的的提提高高依依赖赖于于正正确确的的临临床床和和病病理理分分期期，影影像像学学的的进进展展和和血血清清肿肿瘤瘤标标志志物物检检测测的的改改善善，手手术术方方法法的的进进步步，化化疗疗方方案案的的正正确确选选择，以及放射治疗的进展。择，以及放射治疗的进展。4二、睾丸肿瘤的分类睾丸肿瘤的分类 l根根据据目目前前临临床床应应用用情情况况，推推荐荐使使用用改改良良的的2004年年国际卫生组织国际卫生组织(WHO)指定的分类标准。指定的分类标准。l1生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤l曲细精管内生殖细胞肿瘤曲细精管内生殖细胞肿瘤l精原细胞瘤精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者包括伴有合体滋养细胞层细胞者)l精母细胞型精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分成分)l胚胎癌胚胎癌 l卵黄囊瘤卵黄囊瘤(内胚窦瘤内胚窦瘤)l绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 l 畸胎瘤畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分)一种以上组织类型肿瘤一种以上组织类型肿瘤(混合型混合型)说明各种成分百分比。说明各种成分百分比。5l2性索性索/性腺间质肿瘤性腺间质肿瘤l间质细胞瘤间质细胞瘤 l恶性间质细胞瘤恶性间质细胞瘤 l支持细胞瘤支持细胞瘤 l 富含脂质型富含脂质型(lipid-rich variant)l硬化型硬化型l大细胞钙化型大细胞钙化型 l恶性支持细胞肿瘤恶性支持细胞肿瘤 l颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 l成人型成人型 l幼年型幼年型l泡膜细胞瘤泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤纤维细胞瘤l其他性索其他性索/性腺间质肿瘤性腺间质肿瘤 l 未完全分化型未完全分化型 l 混合型混合型l包含生殖细胞和性索包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤性腺母细胞瘤)l3其他非特异性间质肿瘤其他非特异性间质肿瘤l卵巢上皮类型肿瘤卵巢上皮类型肿瘤l集合管和睾丸网肿瘤集合管和睾丸网肿瘤 l非特异间质肿瘤非特异间质肿瘤(良性和恶性良性和恶性)6三、三、睾丸肿瘤的分期睾丸肿瘤的分期l有有病病理理检检查查方方为为确确定定TNM的的最最低低要要求求。否否则则用用Tx、Nx、或、或Mx表示。表示。l原发肿瘤原发肿瘤(T)：lpTx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用未行睾丸切除则用Tx)lpT0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕如睾丸瘢痕)lpTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌原位癌)lpT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯lpT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜通过睾丸白膜侵犯鞘膜lpT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润淋巴管浸润lpT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润淋巴管浸润7l临床区域淋巴结临床区域淋巴结(N)：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。lNx 区域淋巴结转移情况无法评价区域淋巴结转移情况无法评价lN0 没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移lN1 转移淋巴结最大径线转移淋巴结最大径线2cmlN2 转移淋巴结最大径线转移淋巴结最大径线2 cm，但，但5cmlN3 转移淋巴结转移淋巴结5cml病理区域淋巴结病理区域淋巴结(PN)：lpNx 区域淋巴结转移情况无法评价区域淋巴结转移情况无法评价lpN0 没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移lpN1 转移淋巴结数转移淋巴结数5个，且最大径线个，且最大径线2cm lpN2 单个转移淋巴结，最大径线单个转移淋巴结，最大径线2 cm，但，但5cm；或者；或者5个以个以上上5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据lpN3 转移淋巴结转移淋巴结5cm8l远处转移远处转移(M)：lMx 远处转移情况无法评价远处转移情况无法评价lM0 无远处转移无远处转移lM1 远处转移远处转移lM1a 区域外淋巴结或者肺转移区域外淋巴结或者肺转移lM1b 其他部位转移其他部位转移l血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物(S)：lSx 无法评价标志物无法评价标志物lS0 标志物水平不高标志物水平不高lS1 AFP1000 ng/ml，且，且HCG5000 IU/L，且，且LDH正常值正常值上限的上限的1.5倍倍lS2 AFP100010000 ng/ml，或，或HCG 500050 000 IU/L，或，或LDH正常值上限的正常值上限的1.510倍倍lS3 AFP10000 ng/ml，或，或HCG50 000 IU/L，或，或LDH正常正常值上限的值上限的10倍倍。lAFP=AFP=甲胎蛋白，甲胎蛋白，HCG=HCG=人绒毛膜促性腺激素，人绒毛膜促性腺激素，LDH=LDH=乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 9为了临床应用方便，为了临床应用方便，AJCC根据以上标准制定了简化分期。根据以上标准制定了简化分期。睾丸肿瘤的简化分期睾丸肿瘤的简化分期分期分期 标标 准准 0 pTis N0 M0 S0 任何任何pT N0 M0 Sxa pT1 N0 M0 S0b pT2-4 N0 M0 S0s 任何任何pT N0 M0 S1-3 任何任何pT N1-3 M0 Sxa 任何任何pT N1 M0 S0-1b 任何任何pT N2 M0 S0-1c 任何任何pT N3 M0 S0-1 任何任何pT 任何任何N M1 Sxa 任何任何pT 任何任何N M1a S0-1b 任何任何pT N1-3 M0 S2 任何任何 pT 任何任何N M1a S2c 任何任何pT N1-3 M0 S3 任何任何pT 任何任何N M1a S3 任何任何pT 任何任何N M1b 任何任何S10l睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良好、预后中等以及预后差三个等级。11国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统 注：注：注：注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤 分组分组非精原细胞瘤非精原细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤预后良好预后良好 睾丸或腹膜后原发；且无肺外器官转移；且AFP1000ng/ml，HCG5000IU/L，LDH正常值上限的1.5倍；任何部位原发；且无肺外器官转移；且AFP正常；HCG和LDH可以为任意值；预后中等预后中等睾丸或腹膜后原发；且无肺外器官转移；且有下列之一者：AFP 100010 000ng/ml，或HCG 500050 000IU/L，或LDH高于正常值上限的1.510倍；任何部位原发；且肺外器官转移；且AFP正常；HCG和LDH可以为任意值；预后不良预后不良纵隔原发；或肺外器官转移；或AFP10000 ng/ml；或HCG50000 IU/L；或LDH正常值上限的10倍；无12四、诊四、诊 断断 l(一一)症症状状和和体体征征：好好发发于于15153535岁岁，一一般般表表现现为为患患侧侧阴阴囊囊内内无无痛性肿块痛性肿块。l体体格格检检查查方方面面除除检检查查双双侧侧阴阴囊囊了了解解肿肿块块特特点点以以及及对对侧侧睾睾丸丸外外，还还要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。l(二二)影像学检查影像学检查l1.1.超声检查是睾丸肿瘤首选检查。超声检查是睾丸肿瘤首选检查。l2.2.胸部胸部X X线检查是最基本的放射学检查。线检查是最基本的放射学检查。l3.3.腹腹部部和和盆盆腔腔CTCT目目前前被被认认为为是是腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结转转移移的的最最佳佳检检查查方方法法，可以检测到小于可以检测到小于2cm2cm的淋巴结。的淋巴结。l4.MRI4.MRI l5.PET(positron emission 5.PET(positron emission tomography)l(三三)血清肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物检查l血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。l主主要要包包括括：甲胎蛋白（-fetoprotein,-fetoprotein,AFP）、人人绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素(human(human chorionic chorionic gonadotropingonadotropin,HCG)HCG)和和乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 (lactic(lactic acid acid dehydrogenasedehydrogenase,LDH)LDH)，其其中中LDHLDH主主要要用用于于转转移移性性睾丸肿瘤患者的检查。睾丸肿瘤患者的检查。l血血清清肿肿瘤瘤标标志志物物在在睾睾丸丸肿肿瘤瘤诊诊断断中中具具有有重重要要价价值值，但但是是肿肿瘤瘤标标志志物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。13(四四)腹腹 股股 沟沟 探探 查查 及及 根根 治治 性性 睾睾 丸丸 切切 除除 术术(inguinal(inguinal exploration and radical orchiectomyexploration and radical orchiectomy)：任任何何患患者者如如果果怀怀疑疑睾睾丸丸肿肿瘤瘤均均应应进进行行经经腹腹股股沟沟途途径径探探查。查。如如果果诊诊断断不不能能明明确确，可可切切取取可可疑疑部部位位睾睾丸丸组组织织冰冰冻冻活活检检。对对于于转转移移患患者者也也可可以以在在新新辅辅助助化化疗疗病病情情稳稳定定后后进进行行上上述根治性睾丸切除术。述根治性睾丸切除术。目前也有一些保留睾丸组织手术的报道目前也有一些保留睾丸组织手术的报道。选选择择保保留留睾睾丸丸组组织织的的手手术术一一定定要要与与患患者者和和家家属属充充分分沟沟通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。通，而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。虽虽然然经经阴阴囊囊睾睾丸丸穿穿刺刺活活检检在在远远处处转转移移和和生生存存率率方方面面和和根根治治性性睾睾丸丸切切除除术术相相比比没没有有显显著著性性差差异异，但但是是局局部部复复发发率率明明显显升升高高，因因此此，经经阴阴囊囊的的睾睾丸丸穿穿刺刺活活检检一一直直不不被被大大家家所所认可。认可。14推荐意见推荐意见 l1.1.症状与体征症状与体征 对于伴有和不伴有局部和全身症状的睾对于伴有和不伴有局部和全身症状的睾丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关部位体格检查。丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关部位体格检查。l2.2.影像学检查影像学检查 睾丸肿瘤患者常规行睾丸肿瘤患者常规行B B超、胸部超、胸部X X线、线、腹部腹部/盆腔盆腔CTCT检查，怀疑有转移患者进行相应部位的检查，怀疑有转移患者进行相应部位的CTCT检查。有条件地区必要时也可采用检查。有条件地区必要时也可采用MRIMRI和和PETPET检查。检查。l3.3.血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物 睾丸肿瘤患者常规行血清睾丸肿瘤患者常规行血清AFPAFP、HCGHCG检查。对于考虑有转移的患者进行检查。对于考虑有转移的患者进行LDHLDH检查。检查。PALPPALP（胎盘碱性磷酸酶）可以作为精原细胞瘤检测的一个参可以作为精原细胞瘤检测的一个参考指标。考指标。l4.4.根治性睾丸切除术根治性睾丸切除术 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进行，且目在与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进行，且目前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。15五、五、期生殖细胞肿瘤的治疗期生殖细胞肿瘤的治疗 l(一一)期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗 l(二二)期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗 16期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗l按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有15%20期精原细胞瘤病人存在腹膜后亚临床转移性病灶，行根治性睾丸切除术后肿瘤仍有可能复发。复发中位数约12个月，也有在术后5年以上出现复发者。17期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗l严密监测严密监测 l辅助性放疗辅助性放疗 l辅助化疗辅助化疗 l 联合放疗和化疗联合放疗和化疗 l腹膜后淋巴结清扫术腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneal lymph node dissection,RPLND)18期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗l推荐意见推荐意见l1 1期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量域的中等剂量(20(2024Gy)24Gy)辅助放疗，不推荐预辅助放疗，不推荐预防性纵隔照射。防性纵隔照射。l2 2单周期卡铂辅助化疗单周期卡铂辅助化疗(AUC=7)(AUC=7)相比辅助放相比辅助放疗亦是合理的选择。疗亦是合理的选择。l3 3对于随访依从性好、有相应经济能力的对于随访依从性好、有相应经济能力的期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睾丸切除术后进行严密监测。性睾丸切除术后进行严密监测。19期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗l临床期非精原细胞瘤(non-seminoma germ cell tumor，NSGCT)的治疗主要是指对原发肿瘤行根治性睾丸切除术后根据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫术、辅助化疗(adjuvant chemotherapy)或监测(surveillance)。20期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗l1.原发肿瘤的治疗原发肿瘤的治疗 l（1)根治性睾丸切除术 l（2)保留器官手术(organ-preserving surgery)l2.腹膜后淋巴结清扫术腹膜后淋巴结清扫术 l对临床期的NSGCT患者行RPLND可以对肿瘤进行更加准确的病理分期。l推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection,NS-RPLND)l3.辅助化疗辅助化疗 l目前多采用以顺铂(Cisplatin,DDP)为中心的联合化疗方案。DDP能与DNA结合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内DNA合成达到治疗目的。l临床常用的化疗方案：PVB方案、BEP方案、EP方案、VIP方案(挽救性治疗方案)。l4.监测监测 l2008年EAU和NCCN的睾丸肿瘤诊疗指南中均推荐根据有无血管和淋巴管浸润制定相应的风险适应性治疗方案。21期期期期NSGNSGCTCT患患患患者者者者根根根根治治治治性性性性睾睾睾睾丸丸丸丸切切切切除除除除术术术术后后后后治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案 l注注:如如血血清清肿肿瘤瘤标标志志物物持持续续升升高高,即即A AJ JC CC C分分期期中中的的I Is s期期，无无论论有有无无无无血血管管和和淋淋巴巴管管浸浸润润，需需行行3 3疗疗程程B BE EP P或或4 4疗疗程程E EP P化化疗疗，化化疗疗后后监监测测或或行行保保留留神神经经的的R RP PL LN ND D；1 1 即即A AJ JC CC C分分期期中中的的a a期期；2 2 即即A AJ JC CC C分分期期中中的的b b期期 如果无法监测和化疗如果无法监测低风险无血管和淋巴管浸润1高风险有血管和淋巴管浸润2标准处理如果无法化疗标准处理监测辅助化疗2疗程BEP/EP保留神经的RPLND监测辅助化疗2疗程BEP/EP保留神经的RPLND复发34疗程BEP/VIP化疗后切除残余肿瘤或临床I期NSGCT如有转移淋巴结,2疗程BEP/EP22期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗l推荐意见推荐意见：l1期NSGCT的患者首先进行根治性睾丸切除术，术后根据病理有无血管和淋巴管浸润，选择相应的风险适应性治疗方案。睾丸部分切除术的实施应慎重考虑并严格掌握适应证。l2推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术。l3化疗方案目前仍推荐以顺铂为中心的联合化疗方案。首选BEP方案，复发或初次化疗失败的病例采用VIP方案。23六、六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗治疗 l(一一)A/B期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 l(二二)c/期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗l(三三)转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗后续治疗l(四四)复发病灶的挽救性治疗复发病灶的挽救性治疗 l(五五)睾丸肿瘤脑转移的治疗睾丸肿瘤脑转移的治疗 24A/B期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 l1、A/B期精原细胞瘤的治疗 lA/B期精原细胞瘤的标准治疗到目前为止仍然是放射治疗。放射剂量分别是30Gy和36Gy。标准的放射野与期相比，从主动脉旁扩展到同侧的髂血管旁区域。b期放射边界应包括转移淋巴结周围1.01.5cm范围。对于不愿意接受放疗的b期患者可以实施3个疗程BEP或4个疗程的EP化疗。l2、a/b期非精原细胞瘤的治疗l瘤标不升高的a/b期非精原细胞瘤可以选择腹膜后淋巴结清扫术，但是瘤标不升高的非精原细胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或纯胚胎癌。l瘤标升高的a/b期非精原细胞瘤治疗应在34疗程的BEP化疗后实施残留肿瘤切除，大约30%的病人在化疗后不能完全缓解，需要实施残留肿瘤切除；不愿实施基础化疗的患者也可以选择保留神经的腹膜后淋巴结清扫术，术后实施2个疗程的BEP辅助化疗。l基础化疗和腹膜后淋巴结清扫术的副作用和毒性反应是有差别的，但治愈率都可以达到98%。25c/期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 lc/期转移性生殖细胞肿瘤的基础治疗按照IGCCCG分类不同包括3或4个疗程的BEP联合化疗，该方案已经证实优于PVB方案。l对于预后好的患者，标准治疗包括3个疗程的BEP或4个疗程的EP(针对禁用博来霉素患者)方案。仅在粒细胞 1000/mm3而且发热或血小板3cm可行随访或手术或放疗，3cm可单纯随访即可。l对于预后差的患者，标准治疗为4个疗程的BEP方案。4个疗程的PEI(顺铂，鬼臼乙叉甙，异环磷酰胺)化疗也有同样的疗效，但毒性反应更大。5年无进展生存率在45%50%之间。瘤标下降缓慢往往提示预后不佳。一项随机试验表明提高化疗剂量对于该组患者无益，但是也有一项前瞻性配对资料又显示提高化疗剂量有可能改善患者预后。27转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗 l1肿瘤再评估 l转移性睾丸生殖细胞肿瘤经过2个疗程化疗后需再次评估，包括影像学检查和肿瘤标志物检测。当肿瘤标志物水平下降且肿瘤稳定或缓解，则继续完成化疗方案，通常为34个疗程。如果肿瘤标志物浓度降低，而转移灶进一步生长，除非有手术禁忌证，则推荐在诱导化疗结束后行肿瘤切除术。l如果2个疗程化疗结束后，肿瘤标志物水平仍持续增高，则采用新的化疗方案。治疗后肿瘤标志物水平稳定，无论是否达到完全缓解均需随访观察。若发现肿瘤标志物浓度明显增高，则需再进行补救性化疗(salvage chemotherapy)。28转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗续治疗l2残余肿瘤切除 l残余的精原细胞瘤是否需要切除主要取决于影像学表现和肿瘤标志物水平。FDG-PET检查对判断是否存在残留精原细胞瘤和病人的预后有重要价值，肿瘤有进展者则需行补救性化疗，必要时可选择手术切除或放疗。18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）是最常用的PET示踪剂，葡糖糖分子中的一个氢原子（H）被放射性氟（18F）取代以后形成葡萄糖类似物（FDG），它能被细胞摄取却不能被细胞利用，最初18F-FDG主要用于脑功能成像，由于大部分恶性肿瘤细胞具有葡萄糖代谢高的特性，FDG被广泛用于肿瘤显像。l非精原细胞肿瘤有可见残余肿瘤时，即使肿瘤标志物正常，也推荐行外科手术切除（主要转移灶应在化疗结束后46周内切除）l手术对所有病灶的完整切除比术后化疗更重要。29转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗续治疗l3二次手术后的巩固化疗 l如果二次手术切除的组织为坏死或成熟畸胎瘤则无需进一步治疗。对于未能完整切除有活性的肿瘤或切除组织中含有不成熟畸胎瘤的患者可考虑应用以顺铂为基础的2个疗程的辅助化疗。肿块中活性癌组织小于10%并且病灶已完整切除者也不必进行辅助化疗，进一步化疗并不能降低复发率。如果二线、三线化疗后切除的标本中仍存在活性肿瘤，则预后很差，也不再推荐化疗。30复发病灶的挽救性治疗复发病灶的挽救性治疗 l1非手术治疗l(1)精原细胞瘤 l1)化学治疗 l2)放射治疗 l(2)非精原细胞瘤 l2手术治疗 31睾丸肿瘤脑转移的治疗睾丸肿瘤脑转移的治疗 l睾丸肿瘤脑转移通常是全身转移的一部分，单纯脑转移者少见。初次诊断时已有脑转移者长期生存率较低，复发患者出现脑转移预后更差，5年生存率仅2%5%。这类患者首选化疗，联合放疗对该类患者更有益，即使对化疗有完全反应的也推荐联合放疗。对持续存在的孤立性脑转移灶，综合全身情况、原发肿瘤的病理类型和转移灶的部位，也可考虑手术治疗。32七、睾丸生殖细胞肿瘤随访七、睾丸生殖细胞肿瘤随访 l随访的目的：l发现复发的病灶：l发现第二原发肿瘤病灶：l监测化疗或/和放疗的毒副作用：l监测远期心理健康：l监测放射反应。l随访原则上包括临床体格检查、血清肿瘤标志物和影像学检查，第三项由于各国的情况不同而有所变化。总的原则是有效经济而且对人体的副作用小。l胸部随访首先推荐胸片检查。腹部、盆腔随访仍然推荐CT检查。PET-CT虽然对肿块分类的准确性(约为56%)高于CT(约为42%)，然而灵敏度较低且费用高，一般不予推荐。l随访的时间应和肿瘤复发的最大风险及肿瘤本身的自然特性相一致，检查应该对肿瘤复发有很好的指导性，并且具有较好的阴性和阳性预测值。由于大多数肿瘤在治疗后2年内复发，应密切监测。2年后复发者也有报道，因此对于该类患者也应每年随访。此外治疗的效果和病灶的大小相关，所以对无症状肿瘤患者也应进行详细检查。同时对于化放疗后的并发症也需密切观察。33期精原细胞瘤的随访期精原细胞瘤的随访 l大约75%的精原细胞瘤为期病变，15%20%患者腹膜后有淋巴结影像表现，5%患者有远处转移。复发率波动于1%20%，主要取决于根治性睾丸切除术后治疗的选择。l复发的部位依次为腹主动脉旁淋巴结、纵隔、锁骨上淋巴结以及肺。仅有30%的精原细胞瘤患者复发时有肿瘤标志物阳性反应。34l1.期精原细胞瘤放疗后随访 l统计显示，术后配合辅助放疗的治愈率可达到97%100%，26年的复发率为0.25%1%。l复发部位主要在横膈上淋巴结、纵隔、肺或骨。少数患者肿瘤会在腹股沟、髂外淋巴结复发。l放疗的副作用包括生精能力减弱、胃肠道症状(消化性溃疡)和继发性肿瘤。50%患者可出现中等度的毒性反应。腹主动脉旁淋巴结放疗后2年内应每3个月临床体检及肿瘤标志物监测，第3年每半年复查一次，以后每年一次直至5年随访结束。每年复查盆腔CT一次(如有临床指征，则根据需求检查)，第5年结束随访前再复查。胸片复查3年内应每年二次，以后每年一次直至随访结束。l2.期精原细胞瘤化疗后随访l推荐化疗后3年内每年复查胸片2次，5年随访结束前再检查。第一年腹部CT检查2次，以后每年检查一次，如有阴囊侵犯或盆腔手术史，需做盆腔CT检查。临床检查和肿瘤标志物检查的时间为化疗后1个月，2年内每3个月复查一次，第3年每6个月复查一次，以后每年一次，直至5年随访结束。也有人认为随访应持续到10年。35I期精原细胞瘤放、化疗后患者的随访 1年2年34年510年体检 每4月 每4月 每6月 每年 肿瘤标记物 每4月 每4月 每6月 每年 胸片 每6月 每6月每年 每年 腹部盆腔CT 每6月 每6月每年 每年 36期非精原细胞瘤术后的随访期非精原细胞瘤术后的随访 l大量的研究显示根治性睾丸切除术后临床期NSGCT患者的复发率为30%，其中约80%在随访的12个月内复发，有12%的患者在第2年复发，在第3年复发的比例为6%，复发率在第4年和第5年降至1%，偶尔也有在更长时间后复发的报道。35%的患者在复发时血清肿瘤标志物正常，约20%的患者复发的病灶位于腹膜后，10%左右位于纵隔和肺。l治疗措施的选择：密切监测，保留神经的腹膜后淋巴清扫术，辅助化疗。随访日程表因选择的治疗措施不同而不同。37I期非精原细胞瘤监测患者的随访 1年2年34年510年体检 每3月 每3月 每6月 每年 肿瘤标记物 每3月 每3月 每6月 每年 胸片 每6月 每6月必要时必要时腹部盆腔CT 每3、12月 必要时必要时必要时38 I期非精原细胞瘤RPLND或化疗后患者的随访 1年2年34年510年体检 每3月 每3月 每6月 每年 肿瘤标记物 每3月 每3月 每6月 每年 胸片 每6月 每6月必要时必要时腹部盆腔CT 每年 每年必要时必要时39a/b期进展期进展(转移转移)性生殖细胞性生殖细胞肿瘤的随访肿瘤的随访 l进展(转移)性生殖细胞肿瘤病灶的范围和对治疗的反应与生存率相关。通常情况下N分期越高，则越容易复发，原发肿瘤的体积也影响NSGCT患者治疗的结果。在期NSGCT患者中，不管采取什么治疗方法，若复发能及早发现，仍可以达到97%的存活率。化放疗在大多数病人中能达到较好的疗效。以顺铂为基础的联合化疗及手术可以达到65%85%的治愈率，主要取决于最初的病灶范围。化疗完全敏感的患者大约为50%60%，另外20%30%患者化疗后再经过手术治疗仍可以达到无疾病状态。进展性NSGCT患者治疗失败的原因主要有：大体积病灶对化疗完全不敏感或是化疗后没有清除残余畸胎瘤，另有约8.2%的患者发生了化疗耐药。la/b期进展性生殖细胞肿瘤化放疗后随访策略：临床检查、肿瘤标志物和胸片的检查时间推荐治疗后3年内每3个月复查一次，以后每半年复查一次，直至5年，以后每年一次。腹部盆腔CT扫描仍推荐每年2次检查。40c-期进展期进展(转移转移)性生殖细胞肿性生殖细胞肿瘤的随访瘤的随访 l患者在化放疗后常有肿瘤残留，通过外科手术很难去除，如果肿块大于3cm，PET-CT诊断价值较高。建议每半年作CT检查。41进展期生殖细胞瘤患者的随访 12355年以后体检 每3月 每3月 每6月 每年 肿瘤标记物 每3月 每3月 每6月 每年 胸片 每3月 每3月 每6月 每年 腹部盆腔CT*每6月 每6月 每年 每年 胸部CT*必要时 必要时 必要时 必要时 头颅CT*必要时 必要时 必要时 必要时*为可选择，如果有腹膜后畸胎瘤存在，应每年检查腹部盆腔CT，化疗后肿瘤仍超过3cm，应在3个月后复查相应部位CT以检查肿瘤的进展情况。必要时作PET-CT检查。如果胸片提示异常，应做胸部CT检查。如出现头痛等脑部神经症状，应做头颅CT检查 42八、睾丸非生殖细胞肿瘤八、睾丸非生殖细胞肿瘤 l(一一)睾丸间质细胞瘤睾丸间质细胞瘤 l(二二)睾丸支持细胞瘤睾丸支持细胞瘤 l(三三)颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 l(四四)睾丸泡膜细胞瘤睾丸泡膜细胞瘤/纤维瘤纤维瘤 l(五五)其他性索其他性索/性腺间质肿瘤性腺间质肿瘤 l(六六)含有生殖细胞和性索含有生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤性腺间质的肿瘤(性腺母细胞性腺母细胞瘤瘤)l(七七)卵巢上皮细胞型肿瘤卵巢上皮细胞型肿瘤 l(八八)睾丸网及集合系统肿瘤睾丸网及集合系统肿瘤 l(九九)非特异性间质肿瘤非特异性间质肿瘤(良性和恶性良性和恶性)43九、其他问题九、其他问题 l(一一)生育生育 l研究发现睾丸肿瘤患者在接受治疗后，生育能力下降30%，放疗可能对生育影响最大。但是也有许多睾丸肿瘤患者在治疗开始前就发现精液分析异常。l目前保留生育能力可以有很多方法，包括精液低温保存、辅助生殖技术（宫内人工授精，Intrauterine insemination(IUI)；体外受精，in vitro fertilization(IVF)；精子卵浆内注射，intracytoplasmic sperm injection(ICSI)；胚胎冷冻，frozen embryoreplacement(FER)；睾丸精子提取，testicular sperm aspiration(TESA)or extraction(TESE)）等。l(二二)性功能障碍性功能障碍l睾丸肿瘤能直接对患者心理上的男性意识产生影响，其中性功能障碍是其最常见且严睾丸肿瘤能直接对患者心理上的男性意识产生影响，其中性功能障碍是其最常见且严重的并发症，而肿瘤的治疗和肿瘤本身也都可能会导致性功能障碍。对照研究表明由重的并发症，而肿瘤的治疗和肿瘤本身也都可能会导致性功能障碍。对照研究表明由于生物或于生物或/和心理因素的影响，性功能障碍甚至可持续至肿瘤治疗后和心理因素的影响，性功能障碍甚至可持续至肿瘤治疗后2年。年。l性功能障碍的评估包括性欲、性唤起、阴茎勃起、性高潮、射精、性活动、性满意度性功能障碍的评估包括性欲、性唤起、阴茎勃起、性高潮、射精、性活动、性满意度等方面。研究表明，射精障碍最常见，可能与腹膜后手术密切相关，也可能与肿瘤本等方面。研究表明，射精障碍最常见，可能与腹膜后手术密切相关，也可能与肿瘤本身有一定联系。勃起功能障碍往往和放疗有关，但比较少见。身有一定联系。勃起功能障碍往往和放疗有关，但比较少见。l(三三)睾丸原位癌睾丸原位癌l原位癌的诊断提倡进行睾丸肿瘤的对侧睾丸活检。在一些国家，对侧睾丸活检已经成原位癌的诊断提倡进行睾丸肿瘤的对侧睾丸活检。在一些国家，对侧睾丸活检已经成为一种常规检查，原位癌检出率达为一种常规检查，原位癌检出率达9%。对于对侧不同时间发生的睾丸肿瘤的检出率平。对于对侧不同时间发生的睾丸肿瘤的检出率平均为均为2.5%，如此低的检出率再加上大多数对侧不同时间发生的睾丸肿瘤通常为低级别，如此低的检出率再加上大多数对侧不同时间发生的睾丸肿瘤通常为低级别等因素，使得是否进行系统性对侧睾丸活检存在争议。等因素，使得是否进行系统性对侧睾丸活检存在争议。l但是对于睾丸体积小于12ml、既往有隐睾病史、40岁以下的高危患者，对侧睾丸活检还是有必要考虑的。此外，为提高检查的敏感性也可进行重复活检。l一旦原位癌诊断明确，则应对原发病灶进行放射治疗(20Gy，每次2Gy)。由于放疗可能导致不育症，放疗前应与患者充分沟通，共同商榷。除了可导致不育症外，原位癌长期放疗还可能引起睾丸间质细胞功能和睾酮分泌功能受损。对处于生育期患者有生育计划的可以考虑推迟放射治疗。44l汇 报 完 毕l 谢 谢！45