高血压急症的治疗策略ppt.ppt
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1、河北医科大学第四医院李星涛高血压急症的处理定义(什么是高血压急症?)临床床评估(是不是?估(是不是?严重程度?重程度?)治治疗(目(目标?原?原则?紧急?方法?)急?方法?)不同类型高血压急症的血压管理(个体化区别?)高血压亚急症的治疗20102010年中国高血压指南年中国高血压指南对高血压急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)的分类和定义。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2011年年 中国急诊高血压管理专家共识中国急诊高血压管理专家共识高血压急症(Hypertensive emergenci
2、es)、高血压亚急症(Hypertensive urgency)和高血压危象(Hypertension crisis)。其中高血压危象包括高血压急症及亚急症。4高血压危象(高血压危象(Hypertension crisis,HC)高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症指血压严重升高(BP180/120mmHg)伴发进行性靶器官损害的表现需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压亚急症高血压亚急症指血压显著升高不伴靶器官损害可以用口服降压药在短时间内(24-48小时)使血压逐渐降低到相对安全的水平说明:1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在
3、判断是否属于高血压急症时,血压升高的幅度比其绝对值更为重要。高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症状症状有有可没有可没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速率血压下降速率控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天评评估估有有无无继继发发性性高高血血压压需要需要需要需要高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚
4、急症症状症状有有可没有可没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速率血压下降速率控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天评评估估有有无无继继发发性性高高血血压压需要需要需要需要7 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础妊高征基础头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕
5、、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出v充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等v急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。v急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失v进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高高血压急症的理解高血压急症的理解p在工作中,血压高低并不总代表是否真正危重在工作中,血压高低并不总代表是否真正危重 p部分临床部分临床HE/HUHE/HU并不表现为显著的血压升高并不表现为显著的血压升高,如如:(1)(1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不
6、及时控制在妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响,甚至危及生命,急合理范围内会对脏器功能产生严重影响,甚至危及生命,急诊临床处理过程中需要高度重视诊临床处理过程中需要高度重视 (2)(2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症 p若患者收缩压(若患者收缩压(SBPSBP)220mmHg220mmHg和(或)舒张压和(或)舒张压(DBPDBP)140mmHg140mmHg,则无论有无症状亦应视为高血压,则无论有无症
7、状亦应视为高血压急症急症定义(什么是高血压急症?)临床床评估(是不是?估(是不是?严重程度?重程度?)治治疗(目(目标?原?原则?紧急?方法?)急?方法?)不同类型高血压急症的血压管理(个体化区别?)高血压亚急症的治疗10 高血压急症的临床评估高血压急症的临床评估临床评估的方法询问病史体格检查实验室检查目的鉴别:1、高血压:原发性?继发性?2、高血压急症?高血压亚急症?3、高血压急症危险度临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面:基础血压值:基础血
8、压值:脏器的(受损)耐受性取决于自动调节的能力,自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间:急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小,反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现:影响短期预后的脏器受损的表现:肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压急症风险评估临床思路12 喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS?必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心
9、肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EFBNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因:心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症?监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因:肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压180mmHg和/或舒张压120mmHg主动脉增宽+定义(什么是高血压急症?)临床床评估(是不是?估(是不是?严重程度?重程度?)治治疗(目(目标?原?原则?紧急?方法?)急?方法?)不同类型高血压急症的血压管理(个体化区别?)高血压亚急症的治疗高血压急症高血压急症治疗的治疗的最终目标是最终目标是减少脏器功能
10、受损减少脏器功能受损降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下,血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流(心、脑、肾等)。例如:当平均动脉压(MAP,舒张压+1/3脉压)低于60mmHg或高达120mmHg,脑血流量可被调节在正常范围内。高血压急症的处理流程高血压急症的处理流程 1、及时准确评估病情风险及时准确评估病情风险如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时,应对患者进行及时处理而不应延误。一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。高血压急症积极降压的同时,应及时准确评估病情风险,查找诱因,确认靶器官损害
11、的程度和部位2、把握血压控制节奏和降压目标把握血压控制节奏和降压目标3、急性期的后续管理急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官,避免靶器官进行性损害把握血压控制节奏和降压目标把握血压控制节奏和降压目标降压治疗第一目标:降压治疗第一目标:3060min降降至至安全水平安全水平依据:依据:基础血压水平、合并的靶器官损害基础血压水平、合并的靶器官损害程度程度目标:目标:12小时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%(近期血压升高近期血压升高值的值的2/3)重视重视血压自身调节的重要性血压自身调节的重要性,防止,防止组织灌注不足和组织灌注不足和/或梗死或梗死特殊情况(缺血性
12、脑卒中、主动脉夹层)特殊情况(缺血性脑卒中、主动脉夹层)例例外外降压治疗第二目标降压治疗第二目标在达到第一目标后,应放慢降压速度在达到第一目标后,应放慢降压速度加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平小时逐步降低血压达到正常水平 高血压急症高血压急症降压降压治疗治疗的降压方式的降压方式17迅速降压迅速降压选择适宜有效的
13、降压药物静脉给药(注射泵或静脉滴注)无创性血压监测或测量血压情况允许,及早开始口服降压药治疗控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现,应适当调整降压幅度合理降压合理降压药物选择药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应少心率、心输出量和脑血流量影响小高血压急症高血压急症降压降压治疗治疗的注意事项的注意事项通常需静脉给药,静脉外给药起效慢且不易于调整通常需静脉给药,静脉外给药起效慢且不易于调整避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗:吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测加强一般治疗:吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、
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