高血压急症的治疗策略ppt.ppt

河北医科大学第四医院李星涛高血压急症的处理定义（什么是高血压急症？）临床床评估（是不是？估（是不是？严重程度？重程度？)治治疗（目（目标？原？原则？紧急？方法？）急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗20102010年中国高血压指南年中国高血压指南对高血压急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)的分类和定义。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2011年年 中国急诊高血压管理专家共识中国急诊高血压管理专家共识高血压急症(Hypertensive emergenci es)、高血压亚急症(Hypertensive urgency)和高血压危象(Hypertension crisis)。其中高血压危象包括高血压急症及亚急症。4高血压危象（高血压危象（Hypertension crisis,HC）高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压亚急症高血压亚急症指血压显著升高不伴靶器官损害可以用口服降压药在短时间内（24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症状症状有有可没有可没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速率血压下降速率控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天评评估估有有无无继继发发性性高高血血压压需要需要需要需要高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症状症状有有可没有可没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速率血压下降速率控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天评评估估有有无无继继发发性性高高血血压压需要需要需要需要7 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础妊高征基础头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出v充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等v急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。v急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失v进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高高血压急症的理解高血压急症的理解p在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重 p部分临床部分临床HE/HUHE/HU并不表现为显著的血压升高并不表现为显著的血压升高,如如:(1)(1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视诊临床处理过程中需要高度重视 (2)(2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 p若患者收缩压（若患者收缩压（SBPSBP）220mmHg220mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压（DBPDBP）140mmHg140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压，则无论有无症状亦应视为高血压急症急症定义（什么是高血压急症？）临床床评估（是不是？估（是不是？严重程度？重程度？)治治疗（目（目标？原？原则？紧急？方法？）急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗10 高血压急症的临床评估高血压急症的临床评估临床评估的方法询问病史体格检查实验室检查目的鉴别：1、高血压：原发性？继发性？2、高血压急症？高血压亚急症？3、高血压急症危险度临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压急症风险评估临床思路12 喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EFBNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压180mmHg和/或舒张压120mmHg主动脉增宽+定义（什么是高血压急症？）临床床评估（是不是？估（是不是？严重程度？重程度？)治治疗（目（目标？原？原则？紧急？方法？）急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗高血压急症高血压急症治疗的治疗的最终目标是最终目标是减少脏器功能受损减少脏器功能受损降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下,血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流(心、脑、肾等)。例如:当平均动脉压(MAP,舒张压+1/3脉压)低于60mmHg或高达120mmHg,脑血流量可被调节在正常范围内。高血压急症的处理流程高血压急症的处理流程 1、及时准确评估病情风险及时准确评估病情风险如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位2、把握血压控制节奏和降压目标把握血压控制节奏和降压目标3、急性期的后续管理急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害把握血压控制节奏和降压目标把握血压控制节奏和降压目标降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：3060min降降至至安全水平安全水平依据：依据：基础血压水平、合并的靶器官损害基础血压水平、合并的靶器官损害程度程度目标：目标：12小时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高近期血压升高值的值的2/3）重视重视血压自身调节的重要性血压自身调节的重要性，防止，防止组织灌注不足和组织灌注不足和/或梗死或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例例外外降压治疗第二目标降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平小时逐步降低血压达到正常水平 高血压急症高血压急症降压降压治疗治疗的降压方式的降压方式17迅速降压迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压合理降压药物选择药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应少心率、心输出量和脑血流量影响小高血压急症高血压急症降压降压治疗治疗的注意事项的注意事项通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生生 命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度显的体液容量负荷过度 多数高血压时交感神经系统和多数高血压时交感神经系统和RAASRAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患过度激活，外周血管阻力明显升高，患 者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的高血压急症高血压急症 常用药物常用药物硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次20高血压急症诊治流程图26h内将血压降至约160/100110mmHg心衰ACSSSSS是S主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入治疗药物治疗脱水+手术降颅压2448h逐步降低血压达到正常水平血压监测23天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠211、去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因2、定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害血压达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化急性期的后续管理急性期的后续管理定义（什么是高血压急症？）临床床评估（是不是？估（是不是？严重程度？重程度？)治治疗（目（目标？原？原则？紧急？方法？）急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗【血压处理原则血压处理原则】高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。在高血压脑病患者，降压降压治疗应当立刻立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。治疗紧急度4h降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理【推荐药物推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物【注意事项注意事项】应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。虽然尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺陷，但急性高血压并非治疗适应症。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。推荐处方推荐处方高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】如果存在ICP升高的体征,应在治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg(SBP 180mmHg)。在颅内压不升高的患者，可在症状起始24小时内将MAP维持在110mmHg(或SBP160mmHg)。近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始6小时内早期强化降压能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为140mmHg，并使用常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过7天。脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【推荐药物推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。【注意事项注意事项】硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急症。如果患者无颅内压升高的证据,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mgmin速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug(kgmin)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug(kgmin)，最大剂量1.6ug(kgmin)。4.3.乌拉地尔：12.5-25 mg稀释后静注，lO-15min后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mgmin，依据降压需要调整速度推荐处方推荐处方缺血性卒中患者的血压管理缺血性卒中患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降。MAP 降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，并理论上可加重脑损伤。缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者。和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非:同时伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗 患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下。在溶栓后24小时内，收缩压应维持在SBP 180 mm Hg，舒张压应持续130mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在SBP160mmHg和/或舒张压100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于185/100mmHg为溶栓禁忌。治疗紧急度1h。急性冠脉综合征患者的血压管理急性冠脉综合征患者的血压管理【推荐药物推荐药物】急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和受体阻滞剂为1类推荐；在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为a推荐。在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几种药物均为1类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压220mmHg或 DBP 121-140mmHg拉贝洛尔、尼卡地平DBP140mmHg硝普钠心悸缺血/梗死艾司洛尔联合硝酸酯类拉贝洛尔联合硝酸酯类硝普钠左室衰竭和/或肺水肿硝酸酯类+呋塞米硝普钠+呋塞米主动脉夹层拉贝洛尔或艾司洛尔硝普钠尼卡地平急性肾衰竭非诺多泮、尼卡地平肾上腺危象应用拟交感药酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠未使用交感药物酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠子痫和子痫前期肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平硫酸镁高血压急症患者降压药物推荐高血压急症患者降压药物推荐高血压急症经静脉降压治疗 后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐 过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起 效时间与静脉用药在一定时 间内重叠使用，而不应等待 静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保 持静脉通道，以防止血压反 弹而需再次静脉使用降压药物。降压药物剂型改变过渡期间 应严密监测各项生命体征及 靶器官功能变化。胃胃肠肠道道标标准准 能够进食或服用其它口服药物，并不伴有恶心、呕吐或胃肠不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)使用8Fr胃管进食，且：至少提供半数卡路里需要量；胃肠道无不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)；如胃饲，胃残留量不超过150-250mL。血血液液动动力力学学标标准准 心血管患者：SBP120mmHg 持续24小时 外科/创伤患者：目标血压持续24小时(如无高血压病史不需口服高血压药物)普通内科患者：BP160/100mmHg 持续6小时 卒中患者：根据卒中类型确定目标BP(MAP降低15-20%)持续24小时）高血压急症患者静脉高血压急症患者静脉-口服口服降压药物转换降压药物转换高血压急症患者的静脉高血压急症患者的静脉-口服降压药物转换原则口服降压药物转换原则定义（什么是高血压急症？）临床床评估（是不是？估（是不是？严重程度？重程度？)治治疗（目（目标？原？原则？紧急？方法？）急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗44高血压亚急症的治疗休息、监测口服、稳定降压药不用药而血压自行下降的情况骤然降压可导致严重的神经系统并发症脏器缺血严重高血压患者需要请专科医生会诊，以查明病因并优化治疗45高血压急症与高血压亚急症接触病人三项评估确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注病情严重程度的三个重点基础血压值急性血压升高的速度和持续时间影响短期预后的脏器受损的表现血压控制迅速降压控制性降压合理用药-药物选择叠加替代特殊病人，特殊对待20 20 五月五月 2024 2024谢 谢