高血压脑出血的外科治疗李刚.ppt
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1、可编辑高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗宜昌市第一人民医院神经外科宜昌市第一人民医院神经外科李刚李刚1可编辑高血压脑出血概述2可编辑可编辑我国城乡居民十大死亡原因(2006.5.24新华社)3可编辑可编辑发发 病病 率率u脑血管病是人类脑血管病是人类死亡最死亡最 常见的三常见的三大病因之一大病因之一,致残致残率和率和 死亡率很高死亡率很高u年人群发生率在年人群发生率在150-200人人10万万脑血管病缺血性缺血性75-85%75-85%脑出血脑出血10-15%10-15%SAHSAH5-9%5-9%4可编辑可编辑 高血压脑出血高血压脑出血是指高血压和脑是指高血压和脑动脉硬化病人自发出
2、现的脑实质内出血,动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血,其致残率和死亡率很高,高血压脑出血其致残率和死亡率很高,高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种方法结果更好,早期争论不断,随着方法结果更好,早期争论不断,随着CT的问世,使高血压脑出血的诊断快的问世,使高血压脑出血的诊断快速、准确速、准确5可编辑可编辑 其出血部位、出血量、破入脑其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直位及出血后颅内的动态变化均可直接获得,为选择内科保守治疗还是接获得,为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了
3、重要依据。外科手术治疗提供了重要依据。6可编辑可编辑外科手术治疗外科手术治疗l外科手术的外科手术的目的目的主要在于清除血肿、主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后一系复的可能,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环的恶性循环。7可编辑可编辑脑出血手术治疗适应征和禁忌征8可编辑可编辑 1适应征适应征(1)出血量出血量(2)(2)出血部位出血部位(3)(3)意识状况意识状况(4)(4)脑疝情况脑疝情况9可编辑可编辑(1)出血量:一般认为,大脑半球出血量大于40毫升,小脑出血大于10
4、毫升应行手术治疗,如先采取内科治疗,也应做好一切术前准备,以便根据病情变化随时进行手术干预。10可编辑可编辑(2)出血部位:浅部出血者优先考虑手术;原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时,宜行脑室引流尿激酶溶血。11可编辑可编辑(3)意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术。(4)有脑疝或脑疝前期表现者。12可编辑可编辑脑出血后意识状况的分级脑出血后意识状况的分级l分级分级 意识状态意识状态 主要体征主要体征级级 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或
5、失语或失语级级 浅昏迷浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大级级 昏迷偏瘫、昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等级级 深昏迷深昏迷 去脑强直或四肢软瘫,单或双侧瞳孔散大去脑强直或四肢软瘫,单或双侧瞳孔散大13可编辑可编辑基于分级的手术指征基于分级的手术指征l 级患者多为皮层下或壳核出血,且血量不多,级患者多为皮层下或壳核出血,且血量不多,一般不需手术。但当出血量较大(一般不需手术。但当出血量较大(30ml)时也时也可考虑血肿清除,以加速或有利于恢复。可考虑血肿清除,以加速或有利于恢复。l 级患者由于已处于晚期,手术很难奏效,故很级患者由于已处于晚期,手术很难奏效,故很少考虑少考虑l 级患者最适
6、宜手术治疗级患者最适宜手术治疗l 级级 级患者绝大多数也适于手术,级患者绝大多数也适于手术,但但级如出级如出血量不多也可先采取内科疗法,根据病情变化再血量不多也可先采取内科疗法,根据病情变化再定定l 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝,级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝,估计预后不佳者,也可考虑手术估计预后不佳者,也可考虑手术14可编辑可编辑 2手术手术相对禁忌征相对禁忌征15可编辑可编辑 相对禁忌征 (1)神志清醒、幕上出血量小者。(2)重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。(3)脑干出血。(4)病前有心、肺、肾等严重全身 系统疾病者。16可编辑可编辑(5)年龄超过70岁,应结合
7、全身 情 况慎重考虑,并对手术与 否及手术方法进行选择。(6)发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。17可编辑可编辑讨讨 论论三个方面:三个方面:、手术时机、手术时机二、几种手术方式的比较二、几种手术方式的比较三、影响手术效果的因素三、影响手术效果的因素18可编辑可编辑一、一、手手 术术 时时 机机l早期或超早期早期或超早期(6小时内小时内)手术,手术,对于解除高颅压,减轻血肿对周围对于解除高颅压,减轻血肿对周围脑组织的压迫,提高治愈率及生存脑组织的压迫,提高治愈率及生存质量是非常重要的质量是非常重要的19可编辑可编辑二、手二、手 术术 方方 法法(1)开颅血肿清除术开颅血肿清除术(
8、2)穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿(3)神经内镜血肿清除术神经内镜血肿清除术(4)显微外科显微外科(经外侧裂经外侧裂,岛叶入路岛叶入路;经颞经颞上回上回;经颞中回经颞中回)20可编辑可编辑(1)开颅血肿清除术开颅血肿清除术优点优点:可以在直视下彻底清除血肿可以在直视下彻底清除血肿,减压,减压彻底;彻底;缺点:缺点:手术创伤大手术创伤大,需全身麻醉。,需全身麻醉。适用于:出血部位不深、出血量大、中线适用于:出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法,以期达到迅速减压的目的采用此方法,以期达到迅速减压的目的。21可编辑可编辑(2)穿刺吸除血
9、肿穿刺吸除血肿优点:损伤小,局麻,快速,方便利用优点:损伤小,局麻,快速,方便利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心,在吸除血肿时,管准确置于血肿中心,在吸除血肿时,可以防止周围组织的损伤。可以防止周围组织的损伤。缺点:缺点:不能止血,不能止血,减压不充分故只有当减压不充分故只有当无活动出血时方可进行。无活动出血时方可进行。适用于:各部位的出血,特别是深部血肿,适用于:各部位的出血,特别是深部血肿,如丘脑出血,最适合。如丘脑出血,最适合。22可编辑可编辑(3)神经内镜血肿清除术神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能的不断完善,随着神经内镜功能的
10、不断完善,它具有了冲洗、吸引及直视下观察它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点,使之更适合于颅内操止血等优点,使之更适合于颅内操作,近年来,应用神经内镜清除自作,近年来,应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势升趋势.23可编辑可编辑(4)经外侧裂入路显微外科技术经外侧裂入路显微外科技术加置管引流加置管引流l手术方式:手术方式:运用运用经外侧裂入路显微外科经外侧裂入路显微外科技术技术,与传统的骨瓣开颅相比,缩短了与传统的骨瓣开颅相比,缩短了开颅至清除血肿的时间,减轻了脑损害,开颅至清除血肿的时间,减轻了脑损害,最大限度地保护了正常脑组织,通过脑最大
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