咳嗽的诊断与治疗指南.pptx
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1、咳嗽的咳嗽的诊断与治断与治疗1.概述 咳嗽咳嗽清除呼吸清除呼吸道分泌物道分泌物和有害因和有害因子子 。频繁繁剧烈的咳烈的咳嗽嗽对患者的工患者的工作、生活和社作、生活和社会活会活动造成造成严重的影响。重的影响。精神精神心里心里经济长期被期被误诊为 “慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管支气管炎炎”规规范我国急、慢性咳嗽的范我国急、慢性咳嗽的诊诊断和治断和治疗疗。咳嗽的咳嗽的诊诊断治断治疗疗指南指南2005年年草案草案2009年年修修订订2014年启年启动动了了2009年版年版修修订2016年年5月中月中华结核和呼核和呼吸吸杂志志发布布2.一、咳嗽的分类和原因咳咳嗽嗽1、急性咳嗽、急性咳嗽 10
2、 m110 m1作作为湿咳的湿咳的标准。准。4.二、咳嗽发生机制:非自主咳嗽反射由完整的非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参咳嗽反射弧参与完成,咳嗽反与完成,咳嗽反射弧由咳嗽射弧由咳嗽外周感受器外周感受器、迷走迷走传人神人神经、咳嗽高咳嗽高级中枢中枢、传出神出神经及及效效应器器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等膈肌、喉、胸部和腹肌群等)构成。构成。刺激支配气管、肺的刺激支配气管、肺的C纤维以及以及对机械、酸敏感的有髓机机械、酸敏感的有髓机械受体械受体(A6纤维),能,能够直接直接诱发咳嗽。此外,分布于上咳嗽。此外,分布于上气道、咽喉、食管的气道、咽喉、食管的迷走神迷走神经受到刺激受到刺激亦可能亦可能导致
3、咳嗽致咳嗽的的发生。咳嗽生。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制受延髓咳嗽中枢控制,大,大脑皮皮层对此具有此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制。制。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症,如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。5.三、病史与实验室检查通通过仔仔细询问病史病史和体格和体格检查能能缩小小咳嗽的咳嗽的诊断范断范围,提供病因提供病因诊断断线索,索,甚至得出初步甚至得出初步诊断断并并进行行经验性治性治疗,或根据病史提供的或根据病史提供的线索索选择有关有关检查,从而能更快地明确从而能更快地明确病因病因诊断。断。1 1.询
4、问 病病史史:3 3.相相关关 辅助助 检查:2 2.体格体格 检查:询问咳嗽的持咳嗽的持续时间、时相、性相、性质、音色以及、音色以及诱发或加重因素、体位或加重因素、体位影响、伴随症状等,了影响、伴随症状等,了解痰液量、解痰液量、颜色及性状色及性状等和有无吸烟史、等和有无吸烟史、职业或或环境刺激暴露史、服境刺激暴露史、服用用ACEIACEI类药物或其他物或其他药物史等物史等对诊断具有重要断具有重要价价值。有特殊。有特殊职业接触接触史史应注意注意职业性咳嗽的性咳嗽的可能可能。6.三、病史与实验室检查通通过仔仔细询问病史病史和体格和体格检查能能缩小小咳嗽的咳嗽的诊断范断范围,提供病因提供病因诊断断
5、线索,索,甚至得出初步甚至得出初步诊断断并并进行行经验性治性治疗,或根据病史提供的或根据病史提供的线索索选择有关有关检查,从而能更快地明确从而能更快地明确病因病因诊断。断。1 1.询问 病病史史:3 3.相相关关 辅助助 检查:2 2.体格体格 检查:急性咳嗽急性咳嗽主要主要为普通感冒与普通感冒与急性气管支气管炎。急性气管支气管炎。亚急性咳嗽急性咳嗽最常最常见的病因的病因为感染后咳嗽感染后咳嗽(PIC)(PIC)。咳嗽。咳嗽发生生的的时相亦有一定的相亦有一定的诊断价断价值,夜夜间咳嗽咳嗽为主的患者主的患者应首先考首先考虑咳嗽咳嗽变异型哮喘异型哮喘(CVA)(CVA)的的诊断。断。干咳干咳主要主
6、要见于非感染性咳嗽,于非感染性咳嗽,湿咳湿咳则以感染性咳嗽多以感染性咳嗽多见,特特别是痰量是痰量较多、咳多、咳脓性痰者,性痰者,应首先考首先考虑呼吸道感染性疾病。呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常慢性支气管炎常咳白色黏液咳白色黏液痰,并以冬、春季咳嗽痰,并以冬、春季咳嗽为主主。7.三、病史与实验室检查通通过仔仔细询问病史病史和体格和体格检查能能缩小小咳嗽的咳嗽的诊断范断范围,提供病因提供病因诊断断线索,索,甚至得出初步甚至得出初步诊断断并并进行行经验性治性治疗,或根据病史提供的或根据病史提供的线索索选择有关有关检查,从而能更快地明确从而能更快地明确病因病因诊断。断。1 1.询问 病病史:史:3
7、3.相关相关 辅助助 检查:2 2.体格体格 检查痰中痰中带血或咳血者血或咳血者应考考虑结核、支气管核、支气管扩张和肺癌的和肺癌的可能。可能。有有过敏性疾病史和家族史敏性疾病史和家族史者者应注意排除注意排除过敏性鼻炎和敏性鼻炎和支气管哮喘支气管哮喘(哮喘哮喘)相关的咳相关的咳嗽。嗽。伴随鼻塞、流涕、伴随鼻塞、流涕、喷嚏、嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着鼻后滴流感、咽后黏液附着感感等,等,应首先考首先考虑上气道咳上气道咳嗽嗽综合征的可能。合征的可能。伴随反酸、伴随反酸、嗳气、胸骨后气、胸骨后烧灼感灼感等症状或者等症状或者餐后咳嗽餐后咳嗽加重加重应考考虑胃食管反流性咳胃食管反流性咳嗽的嗽的诊断。断。8
8、.三、病史与实验室检查通通过仔仔细询问病史病史和体格和体格检查能能缩小小咳嗽的咳嗽的诊断范断范围,提供病因提供病因诊断断线索,索,甚至得出初步甚至得出初步诊断断并并进行行经验性治性治疗,或根据病史提供的或根据病史提供的线索索选择有关有关检查,从而能更快地明确从而能更快地明确病因病因诊断。断。1 1.询问 病病史:史:3 3.相关相关 辅助助 检查:2 2.体格体格 检查包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等,双肺呼包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等,双肺呼吸音及有无哮吸音及有无哮鸣音、湿音、湿哕音和爆裂音。音和爆裂音。肥胖体形者肥胖体形者应注意注意睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停(OSA)(OSA)或胃或胃
9、食管反流食管反流(GER)(GER)合并慢性咳嗽的可能。合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮及呼气期哮鸣音音时,提示,提示哮喘哮喘。肺底肺底闻及及VelcroVelcro啰音,音,应考考虑间质性肺疾病性肺疾病。如如闻及吸气期哮及吸气期哮鸣音,要警惕音,要警惕中心型肺癌或中心型肺癌或支气管支气管结核核。此外也此外也应注意有无心界注意有无心界扩大、早搏、器大、早搏、器质性性杂音等音等心心脏体征。体征。9.三、病史与实验室检查通通过仔仔细询问病史病史和体格和体格检查能能缩小小咳嗽的咳嗽的诊断范断范围,提供病因提供病因诊断断线索,索,甚至
10、得出初步甚至得出初步诊断断并并进行行经验性治性治疗,或根据病史提供的或根据病史提供的线索索选择有关有关检查,从而能更快地明确从而能更快地明确病因病因诊断。断。1 1.询问 病病史史:3 3.相关相关 辅助助 检查:2 2.体格体格 检查主要包括影像学检查,诱导痰细胞学检查,肺功能检查和气道高反应性检查,FeNO检查,24 h食管pH值一多通道阻抗监测等。(1)影像学检查:建议将x线胸片作为慢性咳嗽的常规检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断流程进行检查。(2)肺功能检查:肺功能检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验,对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值,推荐作为常规检测项目。(3)诱导痰
11、细胞学检查:慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法,安全性和耐受性较好。10.三、病史与实验室检查通通过仔仔细询问病史病史和体格和体格检查能能缩小小咳嗽的咳嗽的诊断范断范围,提供病因提供病因诊断断线索,索,甚至得出初步甚至得出初步诊断断并并进行行经验性治性治疗,或根据病史提供的或根据病史提供的线索索选择有关有关检查,从而能更快地明确从而能更快地明确病因病因诊断。断。1 1.询问 病病史史:3 3.相关相关 辅助助 检查:2 2.体格体格 检查(4)FeNO水平检查:这是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术,FeNO增高(32 ppb)提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。但
12、FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高,大约40的嗜酸粒细胞增高的患FeNO水平正常。(5)变应原皮试和血清IgE检查(6)24 h食管pH值一多通道阻抗监测:(7)支气管镜检查:(8)其他检查:外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病,但多CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高(20)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。11.四、咳嗽诊断原则与流程慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则(1)重视病史(2)根据病史选择有关检查(3)先考虑常见病,后考虑少见病(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行(5)治疗有效是明确病因诊断的前提(6)治疗无效时应评估是否诊断
13、错误包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳嗽的最常见病因,约占国内慢性咳嗽病因的50,因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。24 h食管pH值一多通道阻抗监测是诊断GERC的重要方法,但由于耗时费力,成本较高,建议列为二线检查。慢性咳嗽患者应首先考虑UACS、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽(AC)等常见病因的可能。支气管镜检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。治疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效的因素,如职业或环境暴露因素。1
14、2.慢性咳嗽的诊断流程13.五、咳嗽的评估咳嗽评估1.VAS评分系统2.咳嗽症状积分3.咳嗽生活质量测评4.咳嗽频率监测测5.咳嗽敏感性检查VAS评分系统具有两个特点:由患者根据自己的感受在标记010 cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度,也可采用从0100 mm标记。与咳嗽症状积分相比,VAS的评分等级划分更细,有助于治疗前后的纵向比较。采用咳嗽症状积分表进行相对量化的症状评分,用于咳嗽程度和疗效的临床评定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分,但不同级别之间不容易区分。14.五、咳嗽的评估咳嗽评估1.VAS评分系统2.咳嗽症状积分3.咳嗽生活质量测评4.咳嗽频率监测测5.咳嗽敏感
15、性检查 针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷(CCIQ),包括咳嗽专用生活质量问(CQLQ)、莱切斯特咳嗽问卷(LCQ),均表现出良好的信度、效度及反应度,在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重要作用推荐采用中文版LCQ对咳嗽相关生活质量进行评估。咳嗽症状积分、VAS评分和咳嗽生活质量测评仍为主观评价工具。咳嗽频率监测是对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进行的客观记录和分析,是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法。可用于药物的疗效判断和咳嗽机制的研究,尚不是临床常规检测项目。15.六、急性咳嗽的诊断与治疗(一一)普通普通感冒感冒.(二二)急性急性气管支气管支气管炎气管炎.普
16、通感冒以对症治疗为主。(1)抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状,且可能伴随不良反应。因此,感冒患者不推荐常规使用抗菌药物。(2)减充血剂:成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状,不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状(3)抗组胺药:单第一代抗组胺药治疗无明显临床获益,不推荐单独使用。(4)解热镇痛药类:解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者,不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。16.六、急性咳嗽的诊断与治疗(一
17、一)普通普通感冒感冒.(二二)急性急性气管支气管支气管炎气管炎.急性气管支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管一支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,鼻病毒和流感病毒多见,少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。1 1临床表床表现:起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管支气管炎常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。17.六、急性咳嗽的
18、诊断与治疗(一一)普通普通感冒感冒.(二二)急性急性气管支气管支气管炎气管炎.2 2诊断与断与鉴别诊断断:诊断主要依据临床表现,通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查。咳嗽持续3周以内,伴或不伴咳痰,根据临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后,应考虑急性支气管炎诊断。考虑急性支气管炎诊断的患者,如心率100次min、呼吸频率24次rain、体温38 cc且胸部无异常体征者肺炎可能性小。18.六、急性咳嗽的诊断与治疗(一一)普通普通感冒感冒.(二二)急性急性气管支气管支气管炎气管炎.3 3治治疗:治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,
19、有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者,不必常规给予抗生素治疗,因其治疗效果不明确。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者,推荐给予抗生素治疗注意事注意事项 急性支气管炎患者,若不给予抗生素治疗,应向患者解释,因为许多患者根据先前的经验与期望,常诉求接受抗生素治疗。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用B一内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。不必常规使用B:受体激动剂,而伴咳喘的成人急性支气管炎,使用B:受体激动
20、剂可能受益。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。19.七、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是PIC,CVA、EB、UACS等在处理亚急性咳嗽时,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成EB、CVA的漏诊。建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为EB、CVA和GERC。20.七、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是PIC,CVA、EB、UACS等感染
21、后咳嗽(感染后咳嗽(PICPIC)当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续38周,x线胸片检查无异常,称之为PIC,其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。PIC常为自限性,多能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效,不建议使用。ICS治疗PIC效果不确切,不建议使用。可中医治疗。迁延性感染性咳嗽
22、,常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起,亦可由细菌引起,致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,多见于婴幼儿及年老体弱者。21.八、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗CVAUACSEBGERCCVA是哮喘的一种特殊类型,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高反应性。1 1临床表床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽,但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素2.诊断:断:应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床
23、特征,但仍有部分(约30)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳,不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。22.八、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗CVAUACSEBGERCCVACVA推荐采用以下推荐采用以下诊断断标准准:(1)慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性,或PEF平均变异率10,或支气管舒张试验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。3 3治治疗:CVACVA治治疗原原则与典型哮喘相同。与典型哮喘相同。1)ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效
24、地缓解咳嗽症状。2)如果患者症状或气道炎症较重,或对吸人激素治疗反应不佳时,建议短期口服糖皮质激素治疗(1020 mgd,35 d)。3)白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。4)中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关,治疗宜疏风宣肺、止咳利咽,采用苏黄止咳胶囊治疗有效。23.八、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗CVAUACSEBGERCUACS(PNDS)由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS)。UACSPNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻
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