2018缺血性卒中影像学新进展-PPT.pptx
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1、缺血半暗带缺血半暗带!研究表明,脑血流量减少出现脑电功能障碍(电衰竭),随着脑血流进一步减少,则出现代谢改变及膜结构改变(膜衰竭)。此时便进入了不可逆损伤阶段。!根据血流量的状态,我们可以将处于电衰竭和膜衰竭之间的脑组织称为缺血半暗带。20182018年美国急性缺血性卒中早期管理年美国急性缺血性卒中早期管理指指南南来源:美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南,为相关医疗人员提供了全新的指导。61项项新增推荐与新增推荐与证证据据 将取栓将取栓时间时间窗延窗延长长至至24小小时时 单单次静脉推注
2、替奈普次静脉推注替奈普酶酶(0.4 mg/kg)可作)可作为为阿替普阿替普酶酶的替代的替代品品,吞咽吞咽评评估用以避免吸入式肺炎被列估用以避免吸入式肺炎被列为为正式推荐。正式推荐。影像部分影像部分:13条建条建议议-8条新推荐、条新推荐、4条条Class(strong)、)、1条条Class(Harm)最新最新权权威指南威指南第一步第一步:急急诊诊平平扫扫CT检查检查!对于CT平扫上出现轻至中度早期缺血性改变(不是明显低密度影)的患者,建议使用阿替普酶治疗。(推荐级别:(推荐级别:I I,证据水平:,证据水平:A A)!对于CT显示急性颅内出血的患者,不应给予阿替普酶治疗。(推荐级别:(推荐级
3、别:IIIIII,证据,证据水平:有害,水平:有害,C-EOC-EO)!目前尚无足够的证据可以确定病灶低密度严重程度或阈值会影响患者对阿替普酶 的治疗反应,然而不建议对CT显示广泛低密度区的患者进静脉阿替普酶治疗。即使给予这些患者阿替普酶,其预后仍然较差,并且明显的低密度灶提示不可逆损伤。(推荐级别:(推荐级别:IIIIII,证据水平:无获益,证据水平:无获益,A A)!对于年龄80岁、糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分25分、未服用任何抗凝 药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者,推荐3-4.5h 的时间窗内应用静脉阿替普酶治疗。(推荐级别:(推荐级别:I I,证据水
4、平:,证据水平:B-RB-R)!如果患者其他条件都符合,大脑中动脉高密度征(HMCAS)不能作为静脉溶栓的!排除标准 (推荐级别:(推荐级别:IIIIII,证据水平:,证据水平:B-RB-R)2018美国急性缺血性美国急性缺血性脑脑卒中早期管理指南卒中早期管理指南影像解影像解读读 颅内出血(蛛网膜下腔、脑实质、脑室内出血)颅内出血(蛛网膜下腔、脑实质、脑室内出血)静脉溶栓禁静脉溶栓禁忌症忌症 动脉动脉高密度征不是静脉溶栓的高密度征不是静脉溶栓的禁忌症禁忌症 CTCT显示广泛低密度区超过一侧大脑半球显示广泛低密度区超过一侧大脑半球1/31/3不建议进不建议进静脉静脉溶栓溶栓 CTCT平扫平扫不不
5、是明显低密度影,没有超过是明显低密度影,没有超过侧侧脑半球脑半球1/31/3,在,在3-4.5h3-4.5h时间窗内,排除其它临床标准,可以进时间窗内,排除其它临床标准,可以进静脉溶栓静脉溶栓高密度血管影与健侧正常血管影CT值之比1.2 高度提示血栓形成鉴别:血管壁钙化、高血球容积血症血栓长度8mm,静脉溶栓治疗几乎没有可能实现闭塞血管再通 Riedel CH.Stroke.2011.42(6):1775-7Lancet,2000,355:1670-1674(Alberta Stroke Program Early CT Score )ASPECTS 评评分分阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分早期
6、CT评分(ASPECTS)是一种评价急性缺血性卒中病人大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法,有助于预测溶栓效果和远期预后。NCCTASPECTS CTA-SI ASPECTS DWI PWIASPECTSASPECTS皮层下结构区尾状核(C),豆状核(L),内囊(IC)大脑中动脉皮层区前皮质区(M1)岛叶皮质区(I)岛叶外侧皮质区(M2)前皮质区(M3)ASPECTS 评评分分Lancet,2000,355:1670-1674脑脑室体平面室体平面观观察察脑中动脉皮层区M1上方前皮质区(M4)M2上方前皮质区(M5)M3上方前皮质区(M6)平平扫扫CT ASPECTS预测预测梗
7、死患者梗死患者预预后后ASPECTS研究组纳入了203例发病3小时 的 溶 栓 患 者 的 研 究 显 示 ,ASPECTS7分,溶栓后3月后独立生活比例可能性明显减少项入组963例溶栓患者的研究显示基线ASPECTS评分和溶栓后预后呈正比Lancet,2000,355:1670-1674;CMAJ MAY 10,2005;172(10)ASPECTS评评分与分与NIHSS评评分的关系分的关系2008,World Stroke Organization International Journal of Stroke Vol 3,November 2008,230-23614Neuroimag
8、Clin N Am2011;21:407-23.Stroke.2010;42(1):93-7 ASPECTS 预测预后 与溶栓后是否出血8-10分 梗死核心小 出血几率6.4%!7分 梗死核心体积中等 常1/3MCA供血区,rtPA与安慰剂的出血几率14.5%VS 2.8%!3分 梗死核心体积较大 出血几率40%,预后差第二步第二步:时间时间窗内的多模影像窗内的多模影像!对符合血管内治疗标准的患者,推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查,但如果有静脉阿替普酶治疗指征,应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者,如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分,建议在成
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