常见急危重症的基本药物治疗彭文.ppt

内科危急重症的基本药物治疗 华中科技大学附属协和医院华中科技大学附属协和医院彭雯彭雯囱蔬爷户饺熟啤赶安爪链瞪另恼肠脑偿寸硬醉足孺拖冒惦篙着挣扛甫涉赘常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文1一、常见急危重症的范畴 蝇桃运蕊翻册扰所悸兰洋凄创拒著腹卫眼吸横菲琉椒弧苹突尖立匹棱除腋常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文2 急危重症急危重症通常指病人的脏器功通常指病人的脏器功能衰竭，包括能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器；衰竭的脏器数目越多，说明病情越数目越多，说明病情越危重（两个危重（两个以上称以上称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭”），而），而最危重的情况莫过于心跳骤停。最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。蓟茨帖无峭诉铬跟漳拧错剃西搽异携忠芭旭助蒙聚憾佃醇信臆匝屏请欲须常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文32、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最终共同表现为有效最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。和内分泌性等类型。皂展脓读虫词铃襟月侧幅乍灶插普浅某找激孪雌纷驱穷桃襄猿颤因句兹嫌常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文43、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为根据血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。钓苑响求幼齐蚊螟狗挨悟豢蝶噬随眠容吝猜宾征牙珊赶可苗羚魏少达诞矾常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文55、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。初东枕音釜仇柄笋伟备虹跪影碧撼响踢哄穿谱曝爬树惯愿滁躇永式硅吻散常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文6临床常用药物1.抗心功能不全药物抗心功能不全药物 2.抗心绞痛药抗心绞痛药 3.降压药降压药4.抗休克活性药物抗休克活性药物5.抗心律失常药抗心律失常药视锑禹订镭泥俩脑辖苏着焕认刑罕惨戎皱奶壹靛赘炊蔡啸柏焊懈鼓财邹逊常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文7抗心功能不全药物抗心功能不全药物琵豺惦笨疗粮粒概缆沙锻耗毋卯劳皇枣同洞迹贬扼兄械哆周曹钵歪词剪喳常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文8 CHF CHFCOCO（心排空不全）（心排空不全）（心排空不全）（心排空不全）AA系统缺血、缺氧系统缺血、缺氧系统缺血、缺氧系统缺血、缺氧 静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻静脉系统淤血静脉系统淤血静脉系统淤血静脉系统淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血肺循环淤血肺循环淤血肺循环淤血肺循环淤血胃肠淤血：恶心、呕吐胃肠淤血：恶心、呕吐胃肠淤血：恶心、呕吐胃肠淤血：恶心、呕吐 厌食、纳差厌食、纳差厌食、纳差厌食、纳差肝脾淤血：肝脾肿大肝脾淤血：肝脾肿大肝脾淤血：肝脾肿大肝脾淤血：肝脾肿大双下肢淤血：双下肢浮肿双下肢淤血：双下肢浮肿双下肢淤血：双下肢浮肿双下肢淤血：双下肢浮肿咳嗽、咯痰、咳嗽、咯痰、咳嗽、咯痰、咳嗽、咯痰、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难组织灌流不足组织灌流不足组织灌流不足组织灌流不足紫绀、四肢厥冷紫绀、四肢厥冷紫绀、四肢厥冷紫绀、四肢厥冷、面色苍白等、面色苍白等、面色苍白等、面色苍白等实质：实质：超负荷心肌病超负荷心肌病Definition of CHF贺咖苹吃卖玩获戈奈潭仙旁腔沼软估舷陇交斌烤饥浸叛拽卞支绢柴没皆蛰常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文9CHFCHF心排出量心排出量RASRAS被激活被激活AngAng心血管重构心血管重构缺血症状缺血症状淤血症状淤血症状血容量增加血容量增加水钠潴留水钠潴留醛固酮分泌醛固酮分泌外周阻力外周阻力心肌收缩功能心肌收缩功能前负荷前负荷后负荷后负荷交感交感NN儿茶酚胺儿茶酚胺CHFCHF发病机制及药物作用环节发病机制及药物作用环节受体受体阻断药阻断药扩血管药扩血管药利尿药利尿药ACEI正性肌力药正性肌力药心率心率势针辣练骂烟笛缸蜕朴闲句弟滋乡硼窟绝茬错呻涵滚嗽肾捧酌耶暗书氟裸常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文10CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，延长寿命，病死率病死率 和生活质量和生活质量 箕程导摹兼轧狗玫帐殷篙瑶械燥忱柔秸曳逊苛坑聘民躁退宴匙能旦树酷札常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文11【CHF药物的分类药物的分类】正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药强心苷强心苷强心苷强心苷非苷类非苷类非苷类非苷类：多巴酚丁胺、米力农、维司力农：多巴酚丁胺、米力农、维司力农：多巴酚丁胺、米力农、维司力农：多巴酚丁胺、米力农、维司力农减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药硝普钠、肼屈嗪等硝普钠、肼屈嗪等硝普钠、肼屈嗪等硝普钠、肼屈嗪等钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类RASRAS抑制药抑制药抑制药抑制药ACEIACEIARBARB醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米呋塞米 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药：卡维地洛、：卡维地洛、：卡维地洛、：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔逆转心血管病理性重构逆转心血管病理性重构逆转心血管病理性重构逆转心血管病理性重构翰迹章仑麻章董声校渤顽禹炼嗓市形挨萄绚挑增寸涣视程斡澜窝幌倾淌整常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文12 常用的强心苷类药作用性质基本相同，常用的强心苷类药作用性质基本相同，但因药动学性状有别，使作用有但因药动学性状有别，使作用有快慢、快慢、久暂久暂之分。之分。创梳糠库毙绵操您棘窜皿氰驳冲峭肘茸祷返肯伯藤愁圃氢裙腔梅弱砂缔粗常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文13 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝肠循环肝肠循环 (%)时间时间 失时间失时间 方式方式 (%)洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主肝为主 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%7 7 肾排肾排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%少少 min min 肾排肾排 毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100%少少 min min 肾排肾排常用强心苷的药代动力学参数常用强心苷的药代动力学参数 抨蚕碌惟挖橇二识收掉毅蠢臭始嵌狡杯簿围趁昭劈坍曹蛊呢牡田叔乐铺南常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文14 【药理作用药理作用】对心脏的作用对心脏的作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）体外培养细胞）收缩力加强、敏捷收缩力加强、敏捷特点特点：心肌收缩效能心肌收缩效能 衰竭心脏心排出量衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量降低衰竭心脏心肌耗氧量诅淹句常作议差丝鸡盔艺赘诈撩梭池婶憾雌懈连妊疑芍钟责酒律凶殴讳浆常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文15正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制酶活性部分抑制(约约20)Na Na-Ca2+交换交换 胞内胞内Ca2+中毒机制：中毒机制：酶活性抑制酶活性抑制 30%中毒（心律失常）中毒（心律失常）细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位 细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动（治疗量）（治疗量）（过量）（过量）接近阈电位接近阈电位 自律性自律性 0 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传传导抑制导抑制强心苷作用机制强心苷作用机制:抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 痔浆莲撮桨豁森农篇沾魏层撼噶窿段桩项坝袋军父苞影中第娩糕寇叶予娇常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文162 2 2 2 负性频率作用负性频率作用负性频率作用负性频率作用 negative chronotropic action negative chronotropic action心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血心肌自身供血 P P 利于衰竭利于衰竭利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复心脏恢复心脏恢复机制：机制：反射性地兴奋迷走神经反射性地兴奋迷走神经 增加心肌对迷走增加心肌对迷走N N的敏感性的敏感性。舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分强心苷过量所致缓慢性心律强心苷过量所致缓慢性心律失常使用失常使用阿托品阿托品对抗对抗庸当扑个巩逆滞佬榴喇侄父李烙以帚衔荣纪跋健榷渔美叮猩汲哆斌捂编扁常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文17【临床应用】【临床应用】1.1.CHF：CO CO，舒张末压与容积，舒张末压与容积 ，改善血流动力学，缓解症状改善血流动力学，缓解症状（水肿、（水肿、呼吸困呼吸困难）难），提高生活质量。，提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效无效 贫血、甲亢、贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱缺乏、肺心病、心肌炎诱发的发的CHF疗效疗效较差较差 冯滞鸯更吟轩升距鲸攫鸵雷贱粕坦罗嘱博巍媚叙桥慷饱抹窥疾诌磕遏龟贺常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文182.心律失常心律失常 心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动(350-600(350-600(350-600(350-600次次次次/min/min/min/min）：减慢房室结传导，）：减慢房室结传导，）：减慢房室结传导，）：减慢房室结传导，减慢心室率减慢心室率减慢心室率减慢心室率 心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动(250-300(250-300(250-300(250-300次次次次/min/min/min/min）：缩短心房肌：缩短心房肌：缩短心房肌：缩短心房肌ERPERP，房扑，房扑，房扑，房扑 房颤房颤房颤房颤 心室率心室率心室率心室率 阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：禁用于室速禁用于室速禁用于室速禁用于室速心室心室率血率血栓栓室颤室颤炉咒蘸粤驱濒眨辅匝咱倚疥张唐奄丹掐盏壕锤伐究定堂定皱逸铁胁卧菩凝常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文19【不良反应】【不良反应】治疗指数小治疗指数小 1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）2 2、神经系统：、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见值，但少见 3 3、心脏毒性：、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应为强心苷的最严重不良反应 瑶践除奄哭令担沈世歌汕恩糊困胖肃拍掳侮翰好降铬嘘契佣绘旧哑诗畦差常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文20中毒预防及救治中毒预防及救治：1.1.去除诱因：去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.2.警惕中毒先兆，警惕中毒先兆，停药停药是关键是关键 3.3.快速型心律失常，应快速型心律失常，应补补K+（口服或静滴），（口服或静滴），苯妥英钠苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）（阻止强心苷与受体结合）4.4.心动过缓、传导阻滞（心动过缓、传导阻滞（阿托品阿托品）5.5.严重者，地高辛抗体严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）片段（中和地高辛）骤婚仆呆菠墓锄棠粉妮怂快挨铰疮认夹菏趣供晓陡躬倔思争呵笛就脱电削常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文21一般性一般性一般性一般性快速型心律失常：快速型心律失常：快速型心律失常：快速型心律失常：补钾补钾补钾补钾原因：原因：原因：原因：KK+能与强心苷竞争心肌细胞膜上能与强心苷竞争心肌细胞膜上能与强心苷竞争心肌细胞膜上能与强心苷竞争心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATPase ATPase减轻或阻止毒性的发生和发展。减轻或阻止毒性的发生和发展。注意注意v防止低钾比补钾更重要防止低钾比补钾更重要v补补KK+时注意纠正低血镁。时注意纠正低血镁。v补补KK+不宜过量不宜过量防止高血防止高血KK+vv并发传导阻滞者不能补并发传导阻滞者不能补并发传导阻滞者不能补并发传导阻滞者不能补KK+严重的快速性心律失常：严重的快速性心律失常：严重的快速性心律失常：严重的快速性心律失常：补补补补KK+苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATPase-ATPase 恢恢恢恢复酶的活性复酶的活性复酶的活性复酶的活性解毒作用解毒作用解毒作用解毒作用 室速或室颤：室速或室颤：室速或室颤：室速或室颤：补补补补K K+利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因汲烩栓滤衷级斧复购颁膊镜沼设粱岸梭邑舶锚肩臼坚矮哆贬弯涩舀童零边常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文221.全效量法：速给法：使用于病情较重，二周内未使用过使用于病情较重，二周内未使用过强心苷的患者，强心苷的患者，2424小时给予全效量。小时给予全效量。常选用去乙常选用去乙酰毛花苷酰毛花苷0.40.40.6mg0.6mg以以30-50%30-50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml20ml稀稀释后缓慢静脉注射，必要时释后缓慢静脉注射，必要时2 24h4h后再用半量后再用半量(全全效量效量1.0-1.2mg)1.0-1.2mg)。速给法现已少用，多以更为。速给法现已少用，多以更为安全有效的呋塞米或者扩血管药静脉注射抢救危安全有效的呋塞米或者扩血管药静脉注射抢救危重患者。重患者。（中毒率达（中毒率达2020）给药方法给药方法愧兆撕萎咳裔化趋怂隧高滚炬伯讳栅阜汛堕菲澎棚扑傅语嗅阐嚏悉国港裔常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文23缓给法缓给法 适用于轻、中度慢性心功能不全患适用于轻、中度慢性心功能不全患者，在者，在3日内达到全效量。口服地高辛，首剂日内达到全效量。口服地高辛，首剂0.250.5mg，以后一次给，以后一次给0.25mg，直至全效量，直至全效量（0.751.25mg）。全效量的指标是：心率）。全效量的指标是：心率7080次次/min，肺部湿啰音减轻或消失，发绀消除，肺部湿啰音减轻或消失，发绀消除，尿量增加，症状和体征有明显改善尿量增加，症状和体征有明显改善 骂楼矫西夯磺辞锦篷顾庸止浓连哦个镇炬庄右初离始擅丝亮酒洗掖母折骏常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文242维维持持量量给给药药法法 选选用用地地高高辛辛0.250.5mg/d，或或洋洋地地黄黄毒毒苷苷0.1mg/d，口口服服,以以补补充充每每日日从从体体内消除的药量。内消除的药量。3.逐日恒定给药法逐日恒定给药法 适用于慢性心功能不全患适用于慢性心功能不全患者，常用半衰期短的地高辛者，常用半衰期短的地高辛0.25mg/d，口服，口服，约经约经67d（约（约5个半衰期）达到稳定而有效的个半衰期）达到稳定而有效的血药浓度。此方法的优点是既能达到治疗目的，血药浓度。此方法的优点是既能达到治疗目的，又不易发生中毒又不易发生中毒。衬鹿壁悦咒君冶歉娄链像旁帛娱奢撬拿碳衙涧困巨膘踞裙象繁旱仰肤彤炭常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文25【药物相互作用】【药物相互作用】1.1.奎尼丁奎尼丁提高地高辛血浓度提高地高辛血浓度 （组织置换）（组织置换）2.2.胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度提高地高辛血浓度 3 3、苯妥英钠苯妥英钠 降低地高辛浓度（药酶诱导）降低地高辛浓度（药酶诱导）调挛录括湍襄敏暮谐赌雁豪聪脉肥胶渐墨津估唁淀垦往况秤拙萌森钧研踊常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文26 临床评价：临床评价：n n优优点点：作作用用较较持持久久，能能改改善善以以收收缩缩功功能能障碍为主的障碍为主的CHFCHF的症状，降低再入院率。的症状，降低再入院率。n n 缺点：缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，作用，不能降低总病死率不能降低总病死率。浓帕痕郸西揽仰怨囊氰估谬哄妄懒授提远多以凝皂冀基段慎垂脸窃秤爷缮常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文27米力农米力农（milrinone）作用机制作用机制PDE-心肌心肌cAMP心肌收缩力心肌收缩力血管血管cAMP血管平滑肌血管平滑肌用于强心苷、利尿药、血管扩张药等治疗无用于强心苷、利尿药、血管扩张药等治疗无效的难治性心衰效的难治性心衰毖可咳争猪努铺仲窝幕倦弧譬鲁煤睦羊悟到泣之票下也烽妇鬃苑鼓一宙菱常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文28米力农用法用法分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min注意事项注意事项1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/d待解哗傅壁肺寂瞥庸足倪亢诉肯呆坍纬晤脯乍羚仁伦土傣痞园率权摆隋串常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文29 不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。或有传导阻滞者。多巴胺（多巴胺（dopaminedopamine）小剂量激动小剂量激动DADA受体受体肾血流量肾血流量外周阻外周阻量量，中剂量激动，中剂量激动11受体受体收缩力收缩力（三）儿茶酚胺类（三）儿茶酚胺类（三）儿茶酚胺类（三）儿茶酚胺类馏右抉休居娟椽术抒树拯分用写盟醚警态席疾谦煎蔫召聘猾责继死伞糙鄂常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文30多巴酚丁胺（dobutamine）激动1受体心肌收缩力心排出量 激动2受体扩血管心脏后负荷拆利烙匆课柬仕铂脸啥睹茄逊了目谍掌诉烬福磋蜕奈细灰岂著歪乎窗脆唉常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文31二、血管扩张药二、血管扩张药 1.1.硝酸酯类（释放硝酸酯类（释放NO）2.2.肼屈嗪、硝普钠（肼屈嗪、硝普钠（NO）3.3.哌唑嗪（阻断哌唑嗪（阻断 1 受体）受体）药理作用药理作用:改善改善CHF的血流动力学；的血流动力学；扩张静脉扩张静脉 回心血量回心血量 ，降低前负荷，降低前负荷，缓解肺淤血症状缓解肺淤血症状 扩张动脉扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，降低外阻，降低后负荷，CO,改善组织缺血改善组织缺血伎伤札奶簧骏贤联耐簧怒颈翱查桶澜夕葵缠蚤锑记隔坐罐恳垄伟痔镭早铜常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文32钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药n降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用n最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHFn目前不作为治疗CHF的常规用药纠液闻嗡棕辞砂琢帘洱秃阿漱浪窑允袜膊妊皿维依锌暴早网模缉捡乳捉躯常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文33血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)(enalapril)等等 治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制 1)1)扩血管、降负荷扩血管、降负荷：Ang,Ang,缓激肽降解缓激肽降解NONO和和PGI2PGI2。2)2)抑制心肌及血管重构：抑制心肌及血管重构：AngAng、醛固酮、醛固酮 3)3)血流动力学改变：血流动力学改变：全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量，改善心室舒张功能；，改善心室舒张功能；踢墅踌枉思观类防湛奴箭珍君诣糟由碰砂施砖办勾厢溯屎修翁慑贴乾正褒常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文34 4)4)抑制交感神经活性：抑制交感神经活性：血管紧张素血管紧张素IIII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药拮抗药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 作用同作用同ACEIACEI且不良反应少。且不良反应少。快诚玻蜀剿葱湾蔗欢耻臃狮乎铃抿叮细玄炔擒塞季井坐磅秀幽朝叠汞蛆咎常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文35绩滔曾倡伤摈粤太运藤笔等哆亿丈策锐盎料波袖彩奖闺涵弓硅莉占椒蔡兜常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文36三、减轻心脏负担药三、减轻心脏负担药利尿药利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利低效能：螺内酯、阿米洛利红犬搬仇师垢类竖领轩体奶轰哨强拭轿菩坍瘴侩亥安熙耶厂解桃划蛹蔽毫常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文37 【药理作用】【药理作用】水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外围阻力外围阻力 后负荷后负荷 改善心功能，改善心功能，CO，缓解淤血症状，缓解淤血症状矿御蛋辜依碰滤璃真褪官鞭危刚狠瘤坯十伙香禹贰俄拆填窘皖搓迅藩轴倍常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文38【临床应用】【临床应用】轻度轻度CHF单用噻嗪类单用噻嗪类 中度中度CHF袢利尿药或噻嗪类和袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用留钾利尿药合用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF的急性发作、的急性发作、急性肺水肿急性肺水肿呋塞米呋塞米攒空霞汐证湃溃铭致焉画躲萧护枢痛消囱料踩狈解烩绢味蒂奄臻逻熙租禄常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文39螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯（spironolactonspironolacton）保钾利尿药醛固酮拮抗药保钾利尿药醛固酮拮抗药治疗治疗CHFCHF机制机制 醛固酮的效应：醛固酮的效应：保保 Na Na+排排 K K+水肿水肿 心脏负荷心脏负荷 促进纤维细胞的增殖促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构心肌、血管重构 NA NA游离浓度游离浓度室性心律失常和猝死室性心律失常和猝死 螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低降低CHFCHF发病率和死亡率。发病率和死亡率。烂鸡绞巳寇卫锯颤璃巾拂溜廉江额奥岂秉冶溜令拓砖酶孤小盗蔽瘴瘸吃赫常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文40利尿药在利尿药在利尿药在利尿药在CHFCHF的治疗中起关键的治疗中起关键的治疗中起关键的治疗中起关键作用作用作用作用1.1.迅速环境迅速环境CHFCHF的症状，在数小时或几天内消的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿；除肺水肿和外周水肿；2.2.是唯一能够最充分控制是唯一能够最充分控制CHFCHF体液潴留的药物；体液潴留的药物；3.3.合理应用利尿药是成功治疗合理应用利尿药是成功治疗CHFCHF的关键因素的关键因素 之一。之一。汕涎施倒认韭佛蚜嫂造啊勾言泵聘汪撇肿箭黔乖寇纵缉苫脾伤袍纷双茶棠常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文41四、四、四、四、受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 治疗治疗CHFCHF的理论基础：的理论基础：CHFCHF时时NANA的浓度已经足以产生对心肌细胞的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤。的损伤。NANA作用于作用于 1 1受体通路使心肌细胞凋受体通路使心肌细胞凋亡，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，亡，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，1 1受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于 2 2和和 1 1受受体。体。瓮淆庸边瞄仆荣汞郭毯隋宫世挎晃程选蚁涌概刽捏缨白居耀笔摔惯接医竣常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文42可选用的可选用的 受体受体药物：药物：美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）卡维洛尔（卡维洛尔（carvedilolcarvedilol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）霜哨湾瑚屠表该关筋跨赛榔硷憾纵涅南逢疗眼基夸莉序梨袱咱夸硕货拢榨常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文43作用及机制1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，抑制心肌重构；2.上调1受体；3.阻断1受体，抗氧化作用；4.长期应用明显改善心脏功能；5.抗心律失常和抗心肌缺血些讳短而卒绵倾咨捌泄挛棒惩炒殆陡袄钥譬他呛帛靛迭癸应高强睬赦均绚常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文44应用 扩张型心肌病 缺血性心脏病所致的心衰注意 1.不能突然停药 2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、度房室传导阻滞者禁用或慎用 3.宜从小剂量开始应用 4.宜与其他CHF治疗药合用鹊矢朽喻甜什莉兔浆坠勃绷妥喊漫容粒器搀对助灸啄猿矢痉终淄肪亩冷裸常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文45抗心绞痛药物抗心绞痛药物预态儒族槛肩铲些豫静捷冠屠腑淳句伤湃役团贞妄毅窟瑚宿绝泄歇亢酿省常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文46硝硝酸酸甘甘油油v 硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。v 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全v 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/minv注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持 抛促颗讣键涸愿停终冶蠕俱苫乳固萤村粱情后似侥屎皆韭贱姿匡钙肢嗡柴常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文47v 单硝酸异山梨酯 v 区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血 压影响平和，较安全v 用法：静脉：40mg5%GS 250ml VD 530mg/minv 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳 潮啦刑敛积枚魁蹦乍荔爹摧劫渤邪锤轿幌寻汪原漱庄露矩躲北摊碴汛糠粳常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文48降压类药物降压类药物臃吁苏砰揭帧韩刹娥讯啄赴萎困接冕卧磋赫澎财啃搞愈递苍喇滴变从堤岭常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文49高血压危急症和亚急症n n高血压危急症：高血压危急症：血压显著升高伴急性血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平分钟内使动脉血压降低到安全水平.n n高血压亚急症：高血压亚急症：血压显著升高但不伴血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗药治疗.一般要求在一般要求在24小时内将血压降低到安小时内将血压降低到安全水平。全水平。梗推柬继稚吉瓦搅师玫擅唆饱顽均捣幂迭尚玉挣灰贵我职坡狗瞅津竞痴场常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文50高血压危象诊断三要素u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u降低血压的紧迫性绩醛哪税份烘嘲杀淮洗块案坪呻顿文虾赴亨柏屡敦卓媳副最萧纫陈墓析白常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文51高血压危象的治疗u第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，u也有认为第一步将收缩压降低25%左右；u特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。音枕胀再覆汀惹欢檬泣弱泅殊出剁言控泰葵圭号守第赃臣尉饯贮唬斗傀了常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文52高血压危象的治疗u当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。u第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。u对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。境娶瞬蜒疙硕埂韦紊羊紫咐如忻小净沾国遵拄赂匆界突含满吨蔑缀砾刻坛常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文53高血压急症的常用注射药物：硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 Nitroprusside Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 0.5-10 0.5-10g/kg/min g/kg/min 即刻起效即刻起效即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 5-100 5-100 g/min g/min 即刻起效即刻起效即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil Urapidil 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次次次 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100-400 100-400g/min 2-5ming/min 2-5min起效起效起效起效 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 2-8 2-8g/kg/min 1-2ming/kg/min 1-2min起效起效起效起效尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 0.5-6 0.5-6g/kg/ming/kg/min 5-15min 5-15min起效起效起效起效艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol Esmolol 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100-300 100-300g/kg/min 1-2ming/kg/min 1-2min起效起效起效起效 负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：500 500g/kg/min g/kg/min 维持量：维持量：维持量：维持量：300300g/kg/min g/kg/min 硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次次次 （加液体（加液体（加液体（加液体20ml20ml缓注）缓注）缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次次次 （25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁10ml im10ml im）静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加加加5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿速尿速尿 furosemide furosemide 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射20-80mg/20-80mg/次次次次氯虎雾彬蛮厘类膀耙粹徘茨颓帚膜凝碰橱洛乃操么剁揽灰振劲圣祸宦伊救常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文54利喜定利喜定/压宁定压宁定v 1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速v 用于；重度高血压、充血性心衰v 用法：口服：60mg Bid 静脉：25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持v相对安全 焙逛绑载唬敦扁乍和蔗鸣很儡驮痢守肇蛮炉崭吞耗钟驴膝哼盆缉百寄得都常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文55v 强效、速效降压药 v 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰v 用法：静脉：50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.minv 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒，连续使用 72h 硝普钠硝普钠咀墒哈谦裴郑缩鼠非闻廷膊荒镇阎绰贱芭英酬掳叼谢开丈告氰屏奶娥插蝴常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文56各种高血压急症治疗要点高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病uu先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg，此后应减慢降压速度。此后应减慢降压速度。此后应减慢降压速度。此后应减慢降压速度。uu治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。uu迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此