第十六章--妊娠滋养细胞疾病病人的护理-PPT.ppt

第十六章第十六章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 病人的护理病人的护理妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：物学特性分为：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌三种疾病之间的关系三种疾病之间的关系胚胎胚胎 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎早产、流产早产、流产足月分娩足月分娩 异位妊娠异位妊娠 绒毛膜癌绒毛膜癌6 6个个月月以以下下1 1年年以以内内第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎:指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶是良性病变，有恶变倾向。变倾向。疾病概要疾病概要-流行病学特点流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。尤其意大利很少见。年龄分布特点：年龄分布特点：204040岁妇女妊娠易患葡萄胎，岁妇女妊娠易患葡萄胎，5050岁时葡萄胎发病率岁时葡萄胎发病率100100倍于育龄妇女倍于育龄妇女家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。影响不能定论。分类分类完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎病病 理理1 1、大体标本：水泡大小不、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血性液体，水泡间充满血液或血块液或血块2 2、镜下观察、镜下观察滋养细胞增生滋养细胞增生绒毛间质水肿，呈水泡绒毛间质水肿，呈水泡样样绒毛间质中血管减少或绒毛间质中血管减少或消失消失临床表现临床表现1 1、症状、症状停经后阴道流血：发生在停经停经后阴道流血：发生在停经8 81212周周 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软妊娠呕吐及妊高征表现妊娠呕吐及妊高征表现腹痛腹痛自觉无胎动自觉无胎动 甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象一、生理方面一、生理方面临床表现临床表现2 2、体征：、体征：子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软卵巢黄素囊肿：卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞显著增生，产生大量由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCGHCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿妊娠高血压综合征体征：水肿、血压升高妊娠高血压综合征体征：水肿、血压升高 。临床表现临床表现3、辅助检查：、辅助检查：多普勒检查听不到胎心音多普勒检查听不到胎心音HCG水平高于正常。水平高于正常。超声检查：落雪状图象超声检查：落雪状图象病人如果有妊高征可查到尿蛋白病人如果有妊高征可查到尿蛋白治疗原则治疗原则 初次处理非常重要初次处理非常重要葡萄胎的清除：确诊后立即清宫葡萄胎的清除：确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理预防性化疗预防性化疗随访随访二、护理二、护理-护理评估护理评估 1 1、停经：、停经：2 2、阴道流血：水泡状组织（确诊）、阴道流血：水泡状组织（确诊）3 3、腹痛：、腹痛：4 4、妊娠呕吐及妊高征的症状、妊娠呕吐及妊高征的症状 5 5、子宫异常增大：、子宫异常增大：50%50%大于孕周大于孕周 6 6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧7 7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体、产科检查：子宫大于孕周，无胎体8 8、超声多普勒：无胎心、超声多普勒：无胎心9 9、-HCG-HCG测定：放射免疫法测定：放射免疫法1010、超声检查超声检查：子宫腔内充满长形雪花状光子宫腔内充满长形雪花状光片，无正常胎体阴影片，无正常胎体阴影护理诊断护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关2、自尊紊乱：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识预期目标预期目标1 1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。配合刮宫手术。2 2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3 3、病人能陈述随访的重要性和具体方、病人能陈述随访的重要性和具体方法。法。护理措施护理措施1 1、心理护理、心理护理2 2、严密观察病情、严密观察病情3 3、做好治疗配合、做好治疗配合4 4、健康及随访指导、健康及随访指导5 5、结果评价、结果评价心理护理心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估接受治疗的心理准备。评估接受治疗的心理准备。建立良好的医患关系。建立良好的医患关系。鼓励病人表达内心的悲伤。鼓励病人表达内心的悲伤。讲解手术过程，消除顾虑。讲解手术过程，消除顾虑。讲明葡萄胎为良性病变。讲明葡萄胎为良性病变。观察病情观察病情腹痛阴道流血评估出血量及性质血压、脉搏、呼吸等治疗配合（1 1）清宫术）清宫术-术前准备术前准备详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症并发症开放静脉，备血，大出血在输血下清宫开放静脉，备血，大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏（有条件的）阴道分泌物培养及药敏（有条件的）清宫术清宫术-术中注意事项术中注意事项有有经验医师操作，最好在手术室进行经验医师操作，最好在手术室进行充分扩张宫颈充分扩张宫颈用大号吸管（用大号吸管（8 8号）号）避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用开始吸宫后用1%1%2%2%缩宫素静滴缩宫素静滴手术操作轻柔，避免穿孔手术操作轻柔，避免穿孔刮宫次数以少为宜刮宫次数以少为宜术后处理术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫，估计出血量给予抗生素预防感染及时随访黄素化囊肿的处理黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。预防性化疗预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前预防性化疗：开始时间：刮宫前2 23 3天开始最好。天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的清宫后的2 2个月个月。预防性化疗指征预防性化疗指征年龄40岁。子宫明显大于停经月份。HCG 105IU/L者。葡萄胎以小水泡为主。滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。HCG不如期下降。可疑转移。家居偏远地区难于随访。健康及随访指导健康及随访指导-随访随访症状和体征：症状和体征：HCGHCG：B B超：半年内超：半年内1 1次次/1/12 2个月个月X X线线检查：随访期内检查：随访期内3 36 6个月拍片个月拍片1 1次次 HCG1 1次次/周周3 3 个月个月 1 1次次/半月半月3 3个月个月1 1次次/月月6 6个月个月1 1次次/半年半年1 1年年连续阴性连续阴性连续阴性连续阴性总共总共2年年健康指导健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕指导避孕和再次妊娠：严格避孕1 1年，以男性避年，以男性避孕最好。孕最好。注意营养和休息，适当活动。注意营养和休息，适当活动。保持外阴清洁，以防感染。保持外阴清洁，以防感染。禁止性生活禁止性生活1 1个月。个月。二、护理二、护理-结果评价结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。行为。病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。妊娠问题。病人正确地参与随访全过程。病人正确地参与随访全过程。第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎（Invasive mole）指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。510%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。一、疾病概要一、疾病概要-病理表现病理表现巨巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。绒毛结构。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎临床表现1 1、阴道流血、阴道流血2 2、转移灶症状、转移灶症状肺肺阴道阴道子宫旁组织子宫旁组织脑脑处理原则化疗为主化疗为主 阴道结节剜出术阴道结节剜出术 子宫修补术子宫修补术 子宫病灶剜出术子宫病灶剜出术手治疗为辅手治疗为辅 肺叶切除术肺叶切除术 开颅术开颅术 卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理二、护理二、护理-护理评估护理评估1 1、病史、病史滋养细胞疾病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧、随访资料子宫复旧、随访资料原发灶和转移灶的主诉原发灶和转移灶的主诉身心状况身心状况（1 1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。少不定。（2 2）转移灶的症状）转移灶的症状肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛阴道转移：大出血阴道转移：大出血脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。偏瘫昏迷等。腹痛：侵及浆膜层、出血。腹痛：侵及浆膜层、出血。腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。卵巢黄素囊肿：囊中不消失。卵巢黄素囊肿：囊中不消失。恐惧：担心及病预后。恐惧：担心及病预后。诊断性检查诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。CT：显示脑转移灶。脑脊液、血浆的HCG等。护理诊断护理诊断1 1、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副作用有关。、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副作用有关。2 2、恐惧：与接受化学治疗有关。、恐惧：与接受化学治疗有关。3 3、角色紊乱：与较长时间住院和化疗有关、角色紊乱：与较长时间住院和化疗有关预期目标预期目标1 1、病人能参与所要求的身体活动。、病人能参与所要求的身体活动。2 2、病人恐惧减轻或消失。、病人恐惧减轻或消失。3 3、病人适应角色改变。、病人适应角色改变。护理措施护理措施1 1、心理护理、心理护理2 2、严密观察病情、严密观察病情3 3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4 4、转移灶的护理、转移灶的护理5 5、卫生健康指导、卫生健康指导观察病情观察病情腹痛腹痛阴道流血阴道流血记录出血量记录出血量血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸作好手术准备作好手术准备观察转移灶症状观察转移灶症状阴道转移病人的护理阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。肺肺转移病人的护理转移病人的护理卧床休息卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血吸道通畅、轻击背位，排出积血。脑转移病人的护理脑转移病人的护理严密观察病情：治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理卫生健康指导卫生健康指导饮食饮食休息休息保持外阴清洁保持外阴清洁注意避孕注意避孕节制性生活节制性生活严密随访严密随访随访内容：同葡萄胎时间：1次/1个月1年 1次/3个月3年 1次/1年1年 1次/2年5年5年年以后以后结果评价结果评价病人按护理指导参加适当的体力活动。病人按护理指导参加适当的体力活动。病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。化疗自我护理知识、技能。能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。现出积极行为。病人能安心住院，接受治疗。病人能安心住院，接受治疗。第三节第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌滋养细胞疾病中恶性程度最高。滋养细胞疾病中恶性程度最高。病人多为育龄妇女。病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占来源与葡萄胎占50%50%，足月产占，足月产占22.5%22.5%，流产，流产占占25%25%，异位妊娠，异位妊娠2%2%5%5%。一、疾病概要一、疾病概要-病理病理多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。镜下镜下:滋养细胞极度不规则增生滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血分化不良并侵入肌层及血管管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。绒毛膜癌肉眼观绒毛膜癌镜下病理特点绒毛膜癌镜下病理特点临床表现临床表现阴道流血：主要症状阴道流血：主要症状盆腔包块及内出血盆腔包块及内出血腹痛腹痛转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原因）原因）主要为血行转移，很少淋巴转移。主要为血行转移，很少淋巴转移。转移部位：转移部位：肺（肺（80%80%）、阴道（）、阴道（30%30%）、）、脑（脑（10%10%）、肝（）、肝（10%10%）处理原则处理原则化疗为主，手术为辅化疗为主，手术为辅年轻未育者尽可能保留生育能力，手年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。术者要保留卵巢。先进行化疗，病情基本控制后再手术。先进行化疗，病情基本控制后再手术。护理评估护理评估病史：阴道流血病史病史：阴道流血病史身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；HCGHCG升升高；转移灶检查高；转移灶检查护理诊断护理诊断1 1、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移2 2、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关3 3、无能为力感：与病程长、预后不测有关、无能为力感：与病程长、预后不测有关预期目标预期目标1 1、病人避免了不该有的并发症。、病人避免了不该有的并发症。2 2、病人没有手术期受伤。、病人没有手术期受伤。3 3、病人主动参与治疗、护理活动。、病人主动参与治疗、护理活动。护理措施护理措施提供信息，增强信心。提供信息，增强信心。严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。减轻不适。减轻不适。作好治疗配合。作好治疗配合。健康教育。健康教育。二、结果评价二、结果评价1 1、病人没有因护理不当引起并发症。、病人没有因护理不当引起并发症。2 2、病人与医护人员合作，积极配合治疗。、病人与医护人员合作，积极配合治疗。3 3、病人没有出现绝望的行为。、病人没有出现绝望的行为。邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血-HCG为 1600kIUL。病例讨论病例讨论(1)(1)问题根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是A、知识出乏 B、恐惧 C、营养失调：低于机体需要量D、有感染的危险 E、潜在并发症：大出血该病人最佳的治疗是A再次清宫 B、子官切除 C、化疗D继续严密观察 E放射治疗 病例讨论(2)刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kIUL，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。查体：体温372，脉搏 92次分，呼吸 24次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。问题可能的临床诊断。主要护理诊断及合作性问题。护理要点。习题1.绒癌的临床表现及随访?2.三种滋养细胞疾病的区别?葡萄胎 恶葡 绒癌的区别 葡萄胎葡萄胎 恶葡恶葡 绒癌绒癌良恶性良恶性 良良 恶性恶性 恶性恶性绒毛结构绒毛结构 有有 有有 无无上皮增生上皮增生 +局部侵润局部侵润 无无 有有 有有转移转移 无无 有有 血道血道出血坏死出血坏死 无无 有有 有有黄素囊肿黄素囊肿 可有可有 可有可有 可有可有 谢谢 谢谢