疾病管理.ppt
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1、第二十章第二十章 疾病管理疾病管理培训目标了解疾病管理的目的和意义掌握疾病管理的要素了解健康管理师的职责和必备技能掌握电话管理技巧掌握与病人沟通的技巧掌握保健计划的制定方法掌握对管理的病人的分类方法学会疾病管理过程中如何设定目标掌握和全科医师及其他保健工作者的协调方法了解疾病管理的评价体系n为什么要学习疾病管理?慢性病定义 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病,简称慢性病,是对一类起病隐匿、简称慢性病,是对一类起病隐匿、病程长、病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据,病程长、病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主病因复杂且有些尚未完全被确
2、认的疾病的概括性总称。主要包括心血管疾病、脑血管病(脑卒中)、癌症、慢性呼要包括心血管疾病、脑血管病(脑卒中)、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病,视力衰退和失明、听力衰退和失聪等。吸道疾病和糖尿病,视力衰退和失明、听力衰退和失聪等。慢性病的特点 慢性病为常见病、多发病;慢性病为常见病、多发病;具有多种因素共同致病(多因一果);具有多种因素共同致病(多因一果);一种危险因素引起多种疾病(一因多果);一种危险因素引起多种疾病(一因多果);相互关联、一体多病。相互关联、一体多病。n专家提示:专家提示:100%100%健康健康8%8%医疗医疗17%17%社会环境因社会环境因素素15%15%遗传遗传60%6
3、0%生活方式生活方式1、国民膳食不合理、国民膳食不合理钙、维生素钙、维生素A A等微量营养素缺乏。等微量营养素缺乏。膳膳食食结结构构中中动动物物类类食食物物消消费费过过多多,谷谷类类消消费费偏少。偏少。奶及奶制品的消费偏低。奶及奶制品的消费偏低。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素n营养素营养素食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复、以及生理调节构能的化学成分,是保证人体健康的物质基础。宏量营养素:蛋白、脂肪、碳水化合物微量营养素:矿物质、维生素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟、吸烟 1515岁以上居民现在吸烟率为岁以上居民现在吸烟率为27.28%2
4、7.28%。城市城市21.97%21.97%,农村,农村29.93%29.93%;城市男性城市男性46.39%46.39%,女性,女性1.54%1.54%;农村男性农村男性58.61%58.61%,女性,女性1.17%1.17%。3、饮酒、饮酒 1515岁以上居民现在饮酒率为岁以上居民现在饮酒率为28.07%28.07%;城市城市22.01%22.01%,农村,农村31.09%31.09%;城市男性城市男性42.35%42.35%,女性,女性5.01%5.01%;农村男性农村男性51.23%51.23%,女性,女性11.09%11.09%;慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素4、体
5、力活动与锻炼、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工作机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.64.6小时,小时,站站2.92.9小时,行走小时,行走1.41.4小时;小时;农林牧渔水利人员农忙时每天体力活农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.78.7小时,小时,农闲时农闲时4.04.0小时。小时。参加锻炼为参加锻炼为15.12%15.12%,城市,城市33.37%33.37%,农村,农村6.40%6.40%;与世界卫生组织推荐的每天与世界卫生组织推荐的每天3030分钟中等程度体育锻炼分钟中等程度体育锻炼差距非常大。差距非常大。每天看电视每天看电视1.911.91小时,城市农村接近。
6、小时,城市农村接近。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢性病预防控制中的慢性病预防控制中的1010个误区个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病主要影响是有钱的国家 现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是:双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人慢性病主要影响的是富人 现实是:主要集中在穷人-基数大,医疗居住生活条件差慢性病主要影响老年人慢性病主要影响老年人 现实是:几乎50%的慢性病人在70 岁以下不良生活方式慢性病主要影响的男人慢性病主要影响的男人 现实是:慢性病在男女中的分布是相等的
7、慢性病都是由于不健康的生活方式导致的慢性病都是由于不健康的生活方式导致的 现实是:穷人和儿童 同样存在大量慢性病患者慢性病是不能预防的慢性病是不能预防的 现实是:大多数 慢性病可以预防的慢性病预防太昂贵慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖,但他活到我祖父又吸烟、又肥胖,但他活到96岁岁 现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病每个人都会死于某一疾病 现实是:死亡是不可避免的,但并不是早死,或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区全球慢性病预防控制目标在未来的10年里,通过努力每年减少2%的慢性病死亡率。通过科学的疾病管理,这是目标可
8、以实现的。第一节第一节 疾病管理概论疾病管理概论什麽是疾病管理?什麽是疾病管理?n 疾病管理是健康管理的一种策略和方疾病管理是健康管理的一种策略和方法,又是一种是产业,应用这种方法可法,又是一种是产业,应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。保健实践。疾病管理疾病管理 目的目的:1 1、提高病人的健康状况、提高病人的健康状况 2 2、减少不必要的医疗费用、减少不必要的医疗费用 意义意义:以循证医学为基础,通过确定目以循证医学为基础,通过确定目标,进行临床综和分析,协调保健服务,标,进行临床综和分析,协调保健服务,提供医疗支持。提供医疗支持。目
9、前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 定义定义 n以疾病发展的自然过程为基础的综合的、以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。一体化的保健和费用支付体系。特点特点以人群为基础以人群为基础,重视疾病发生发展的全过程重视疾病发生发展的全过程(高危的管理、患病后的临床诊治、(高危的管理、患病后的临床诊治、康复、康复、并发症的预防与治疗等);并发症的预防与治疗等);强调预防、保健、医疗等多学科的合作;强调预防、保健、医疗等多学科的合作;提倡资源的早利用,减少非必需的发病之后的提倡资源的早利用,减少非必需的发病之后的医疗花费,提高卫生
10、资源和资金的使用效率。医疗花费,提高卫生资源和资金的使用效率。n为什么要以系统为基础?为什么要以系统为基础?n教训:教训:n控制局部经费控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加最终会引起总费用的增加.例如例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品限制药品 的应用的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.Dr.Stephen SoumeraiStephen Soumerai 报告药品费用减少报告药品费用减少35%,35%,老年病老年病人进入护理院增加人进入护理院增加50%.5
11、0%.报告分析了报告分析了12,99712,997个病人个病人,包括关节炎包括关节炎,哮喘哮喘,高血压等高血压等,限制了药品应用后限制了药品应用后,明显地增加了急诊和明显地增加了急诊和医院住院率医院住院率.疾病管理发展背景疾病管理发展背景早在早在60年代年代 人们就发现,人们就发现,医疗服务的利用是可医疗服务的利用是可以预测以预测的。的。1000有危险的人群,一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还同样具有意义。疾病管理发展背景疾病管理发展背景n80年代到年代到90年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣,年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣,即将
12、健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用,用,引入了两个管理系统。引入了两个管理系统。一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者的保健计划制针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务,以提高保健服务质量,减少不必要定和协调保健服务,以提高保健服务质量,减少不必要的经费。的经费。举例:举例:一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作独自生活并整天工作,健健康日趋愈下康日趋愈下,常常打常常打“999999”电话电话,导致医疗费用的大量消耗导致医疗费用的大量消耗.病例病例管理责任师(管理责
13、任师(Case managerCase manager)对她进行了危险度评价和分析对她进行了危险度评价和分析,认为认为她需要立即的护理和监测她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员,她以后没再打她以后没再打999,999,很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况.疾病管理发展背景疾病管理发展背景 二是利用管理:根据预先确定的临床标准,减少二是利用管理:根据预先确定的临床标准,减少不必要的医疗过程或住院。(出入院标准不必要的医疗过程或住院。(出入院标准)疾病管理发展背景疾病管理发展背景n 90年代初,以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展,直至1996年,疾病管理公司开始
14、成立,最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。经过十几年的努力,疾病管理发展到今天已经标准化。发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素建立各部门的协作体系建立各部门的协作体系 疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施,而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持措施,而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持续性改进的系统。合作部门包括:政府、卫生保健工续性改进的系统。合作部门包括:政府、卫生保健工业(付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等)业(付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等)-共享风险、共享收益和共享信息共享风险、共享收益和共享信息各医疗机构内部之
15、间密切合作各医疗机构内部之间密切合作 -密切合作、共享信息、建立转诊关系;强调整密切合作、共享信息、建立转诊关系;强调整体保健,预防疾病,实现一体化的卫生保健体系。体保健,预防疾病,实现一体化的卫生保健体系。一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复医院全科专科共享信息系统共享信息系统质量控制系统质量控制系统(CQI)建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三三级级医医院院CDC医疗保险机构医疗保险机构合作基础合作基础 :共享风险、共享收益和共享信息:共享风险、共享收益和共享信息
16、三级医院和社区卫生服务站、中心三级医院和社区卫生服务站、中心 双向转诊双向转诊 由社区转三级医院由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区由三级医院转社区 医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制n 信息系统信息系统 临床信息系统临床信息系统 疾病管理信息系统疾病管理信息系统 注意信息系统应能共用,节省人力和经费注意信息系统应能共用,节省人力和经费 建立转诊通路建立转诊通路 确定转诊标准确定转诊标准n 社区初诊高血压转出条件:社区初诊高血压转出条件:1.合并严重的临床情况或靶器官的损害;合并严重的临床情况或靶器官的损害;2.患者年龄小于患者年龄小于30岁且血压
17、水平达岁且血压水平达3级;级;3.怀疑继发性高血压的患者;怀疑继发性高血压的患者;4.妊娠和哺乳期妇女;妊娠和哺乳期妇女;5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”的存在,需明确诊断者;的存在,需明确诊断者;6.因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件 1.1.按治疗方案用药按治疗方案用药2 23 3个月,血压仍不能达标;个月,血压仍不能达标;2.2.血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;3.3.血压波动较大,临床处理有困难者;血压波动较大,临床处理有困难者;4.
18、4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害;随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害;5.5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。并症。冠心病的转诊冠心病的转诊1首次发生心绞痛首次发生心绞痛2 2无典型胸痛发作,但心电图无典型胸痛发作,但心电图ST-TST-T有动态异常改变有动态异常改变3 3首次发现的陈旧性心肌梗死首次发现的陈旧性心肌梗死4 4可疑心肌梗死可疑心肌梗死 5 5不稳定心绞痛不稳定心绞痛6 6有新近发生的心力衰竭有新近发生的心力衰竭7 7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭 8需要调整治疗方案者需
19、要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整抗凝治疗药物调整9 9需要作进一步检查者需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋超声心动图检查、多层螺旋CTCT或冠状动脉造影检查等。或冠状动脉造影检查等。10.10.病情稳定的患者,定期到专科的常规随访病情稳定的患者,定期到专科的常规随访 11.
20、11.病人要求转诊病人要求转诊 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是:早期急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是:早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。含服含服1 1片硝酸甘油不缓解,继续服药的同时就应呼叫片硝酸甘油不缓解,继续服药的同时就应呼叫急救系统。急救系统。急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(急性心肌梗死(AMIAMI)及不稳定型心绞痛()及不稳定型心绞痛(UAUA)。)。胸痛发作疑为急性冠脉综合征胸痛发作疑为急性冠脉综
21、合征立即做立即做12-18导联心电图导联心电图嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移,段下移,T波倒置波倒置正常或非特征性正常或非特征性ECG观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困
22、难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常立即护送转院立即护送转院立即护送转院立即护送转院有有无无专科医生明确诊断专科医生明确诊断 疾病管理者的协调作用疾病管理者的协调作用n协调健康服务 n协调转诊、急诊通道n协调护理服务n与全科医生的交流 疾病管理责任师 与全科医师的关系互相支持合作互相支持合作不干扰医生的医疗实践不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者疾病管理者全科医生全科医生机构和管理体系 建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统 建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展中的国家卫生保
23、健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展的最大障碍,而社区卫生服务系统就更加缺乏。发展的最大障碍,而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息,很难获得连续的患者信息,实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源浪费卫生资源不能反映疾病的费用,医保部门难以做到监督和管理不能反映疾病的费用,医保部门难以做到监督和管理社区医疗信息发展历史社区医疗信息发展历史n2020世纪世纪8080年代个人电脑开始用于社区医疗年代个人电脑开始用于社区医疗n早期
24、主要用于管理早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等如挂号登记、病人安排等n提供统计数据给卫生部门提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染如病人的诊断信息、传染病报病等病报病等n社区医疗系统引进电子病例(社区医疗系统引进电子病例(CPR)CPR)是社区医疗信息是社区医疗信息发展的重要标志,开始用于疾病防治、支持共享医疗、发展的重要标志,开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。决策支持系统。n 信息系统应以患者为中心,累积患者各方信息系统应以患者为中心,累积患者各方面的资料并进行分析,且能进行人群水平的分面的资料并进行分析,且能进行人群水平的分析,以评价疾病管理的效果并不断提高保健的
25、析,以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。质量。持续的质量改进系统组成:患者、医务人员和信息系统使用方法:经过持续的监测,将结果及时反馈给质量改进系统,找出不足环节,不断提高疾病管理过程。医疗保险医疗保险的概念%医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。用支出提供保障的保险。%医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保预先向受疾病威胁
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