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中国血液透析用血管通路专家共识(第1 1版)王超民主要内容n共有5章，n前言n第1章介绍了血管通路的选择和临床目标n第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。n第3章介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)n第四章中心静脉留置导管(CVC)。前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。前言 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。前言 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。前言 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。前言 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。第1 1章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。CVC应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占比例最低。第1 1章血管通路的临床目标n以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。1 维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘80；移植物AVF10；带隧道带涤纶套导管10。2在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15；前臂袢型移植物10；上臂移植物6mgdl(528u molL)(糖尿病患者GFR小于25IIlL(min173m2)、血清肌酐4 mgdl(352 umolL)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前36周。第3 3章动静脉内瘘n113尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。第3 3章动静脉内瘘n12上肢血管保护nCKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines，PICC)等。第3 3章动静脉内瘘n13患者评估131病史糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。第3 3章动静脉内瘘n132物理检查1321动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、A1len试验。1322静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)第3 3章动静脉内瘘n133辅助检查1331彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。1332血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。第3 3章动静脉内瘘n14心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30的情况下，暂不建议进行内瘘手术。第3 3章动静脉内瘘n2动静脉内瘘的选择和建立21 AVF类型和位置的选择211 AVF类型首选AVF，其次AVG。212 AVF的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。第3 3章动静脉内瘘n22上肢动静脉内瘘优先次序221 AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位)通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉转位，肱动脉一头静脉转位)、肘部自体内瘘(肱动脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉)。第3 3章动静脉内瘘n222 AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。223 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供l3年的血液透析通路。第3 3章动静脉内瘘n224上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。n23血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。第3 3章动静脉内瘘n24术后注意事项 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。第3 3章动静脉内瘘n3动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法31 AVF成熟的定义及判断标准311 AVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 mlmin。第3 3章动静脉内瘘n312 AVF成熟判断物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500mlmin，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。第3 3章动静脉内瘘n32 AVF穿刺时机及方法321 建议最好在手术812周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。322穿刺时注意严格无菌原则。第3 3章动静脉内瘘n323 穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺(使用钝针的纽扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20。30。角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。第3 3章动静脉内瘘n324穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(1718 G)穿刺针，较低的血流量(180200mlmin)。n325透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。第3 3章动静脉内瘘n33 AVF成熟不良的处理331 AVF成熟不良的定义AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。应当在手术后6周内开始评估AVF成熟情况。332 AVF成熟不良处理方法功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。第3 3章动静脉内瘘n34 AVG341通常在AVG术后23周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐36周后再开始穿刺。342 穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。343 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30。40。角。第3 3章动静脉内瘘n4动静脉内瘘的评估与监测 强调定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。n41 AVF与AVG 比较好的评估与监测方法包括通路血流量监测(监测方法见表1)：建议每月监测1次；物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；多普勒超声：建议每3个月1次；非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；直接或间接的静态静脉压检测(见表2)，建议每3个月1次。第3 3章动静脉内瘘第3 3章动静脉内瘘n42治疗时机n当移植物内瘘流量600mlmin，自体内瘘05时；移植内瘘的动脉端静态压力比075时，要及时采取干预措施(见表3)。第3 3章动静脉内瘘第3 3章动静脉内瘘n5动静脉内瘘并发症的处理 定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。n51血管狭窄 任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、CT血管成像(cr angiography，CTA)及DSA等，其中DSA是诊断金标准。第3 3章动静脉内瘘n511 干预指征狭窄超过周围正常血管管径50伴以下情况如：内瘘自然血流量2cm。542发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。第3 3章动静脉内瘘n543处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。第3 3章动静脉内瘘n544处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。5441小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。5442大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。吻合口部位：推荐外科手术重建。穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因(如静脉瓣、静脉穿刺史等)、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。第3 3章动静脉内瘘n55高输出量心力衰竭 AVF会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。551 高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(cardiac output，CO)比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500mlmin，QaC020为高流量内瘘。第3 3章动静脉内瘘n552透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道(环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管)和建立旁路减流、结扎内瘘等。n553对于Qa1500mlmin，QaCO20暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数(如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数)，如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。第3 3章动静脉内瘘n56通路相关性缺血综合征 AVF患者应常规进行肢端缺血的评估。n561通路相关性缺血综合征(dialysiS accessinduced ischemic syndrome，DAIIS)定义：是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状严重者可出现坏死。第3 3章动静脉内瘘n62临床分级依据临床缺血程度将DAIIS分为4级。0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。第3 3章动静脉内瘘n563治疗n5631 保守治疗症状较轻、临床分级为1级者。手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。n5632手术治疗缺血症状严重、临床分级为23级者需手术治疗。可采用如下方法：吻合口远端桡动脉结扎术(适于存在窃血现象者)；PTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLER法等；流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术(PAI)等术式；结扎内瘘。第3 3章动静脉内瘘n57感染 AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。n6 AVG并发症的处理61血管狭窄611不伴血栓形成的狭窄的处理：6111处理指征狭窄超过内瘘内径的50并且出现以下异常如体格检查异常：移植物内瘘血流量减少(600mlmin)；移植物内瘘静脉压升高等。6112处理方法PTA或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥)。第3 3章动静脉内瘘n6113治疗的转归 狭窄经PTA或外科手术处理后，应监测治疗效果。合理的目标如下：PTA：治疗后残存狭窄应低于30，用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；6个月时50通路可以继续使用。外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50通路可以继续使用。如果3个月内需要2次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变；有手术禁忌证；PTA所致血管破裂。第3 3章动静脉内瘘n612伴血栓形成的狭窄的处理 应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。第3 3章动静脉内瘘n61感染n611较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。n612最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。n623切开引流可能会有益。n624动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。n63缺血综合征 见AVF并发症处理。n64高输出量心力衰竭 见AVF并发症处理。第3 3章动静脉内瘘n65假性动脉瘤n651定义AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。n652处理指征直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等。第3 3章动静脉内瘘n653 处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。第3 3章动静脉内瘘n66血清肿n661 定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。n662好发部位吻合口。n663处理保守治疗(局部持续加压包扎等)不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。第3 3章动静脉内瘘n7 AVG向二期AVF转换n71建议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计划将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术做准备。n72依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。第3 3章动静脉内瘘n8内瘘成熟期过渡通路的选择 当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。81过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。82过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时首选带隧道带涤纶套的导管。