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危重病人讨论危重病人讨论1.2024/5/21 周二继往史继往史唐新容唐新容 女女 77岁岁 于于24/10 11:30因突发左侧因突发左侧肢体无力肢体无力2h，门诊急查头部，门诊急查头部CT示：未见出示：未见出血。以血。以“急性脑梗塞急性脑梗塞”收治入院。收治入院。既往史：高血压病、糖尿病、冠心病、冠既往史：高血压病、糖尿病、冠心病、冠状动脉支架植入术后、房颤，近期未使用状动脉支架植入术后、房颤，近期未使用抗凝药物。抗凝药物。过敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、环丙沙星、过敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、环丙沙星、丹参、布洛芬、萘普生、昔康。丹参、布洛芬、萘普生、昔康。2.2024/5/21 周二查体查体入院查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆入院查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆D=3mm，对光反应灵敏，言语欠清晰，构，对光反应灵敏，言语欠清晰，构音障碍，左侧肢体肌力音障碍，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力正常。正常。诊断：诊断：1脑栓塞脑栓塞 2高血压病高血压病 3糖尿病糖尿病 4冠心病冠心病 5心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 6肺部感染肺部感染 7泌尿系泌尿系感染感染 8败血症败血症3.2024/5/21 周二现病史现病史24/10 12:00 告病重，家属沟通签字同意予告病重，家属沟通签字同意予以静脉溶栓（阿替普酶），血压高以静脉溶栓（阿替普酶），血压高iv泵乌拉泵乌拉地尔，留置尿管。地尔，留置尿管。24/10 13:00 溶栓完毕，左侧肢体肌力恢复，溶栓完毕，左侧肢体肌力恢复，左上肢肌力左上肢肌力2级，左下肢肌力级，左下肢肌力3级，牙龈出血，级，牙龈出血，给予凝血酶止血。给予凝血酶止血。25/10 停病重告病危，头颅停病重告病危，头颅CT示：右侧基底示：右侧基底节区脑出血，暂不加抗栓治疗；病人房颤，节区脑出血，暂不加抗栓治疗；病人房颤，防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治疗。防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治疗。4.2024/5/21 周二现病史现病史26/10 意识水平下降，呈嗜睡状，诉心慌、意识水平下降，呈嗜睡状，诉心慌、胸闷，球结膜水肿，无牙龈出血，发热，胸闷，球结膜水肿，无牙龈出血，发热，冰毯亚低温治疗；冰毯亚低温治疗；MRI:右侧颞顶岛额叶及右侧颞顶岛额叶及基底节区大面积脑梗塞，并侧脑室体部受基底节区大面积脑梗塞，并侧脑室体部受压变形，中线左移。压变形，中线左移。27/10 意识未恢复，诉胸闷，右锁骨下置深意识未恢复，诉胸闷，右锁骨下置深静脉。静脉。28/10 脑水肿未达高峰，建议行骨瓣减压术，脑水肿未达高峰，建议行骨瓣减压术，家属拒绝。家属拒绝。5.2024/5/21 周二现病史现病史29/10 病人胸闷、呼吸困难，考虑心衰。病人胸闷、呼吸困难，考虑心衰。30/10 病人意识恢复清楚。病人意识恢复清楚。1/11 复查复查CT：脑出血吸收，双胸腔少量积：脑出血吸收，双胸腔少量积液。液。7/11 病人少语，可简单交流，无发热，停病人少语，可简单交流，无发热，停冰毯。冰毯。10/11 房颤，加抗栓治疗。房颤，加抗栓治疗。6.2024/5/21 周二现病史现病史18/11 偶有发热，行血培养。偶有发热，行血培养。23/11 血培养示表皮葡萄球菌。血培养示表皮葡萄球菌。8/12 病人恢复，转于康复科。病人恢复，转于康复科。7.2024/5/21 周二护理问题护理问题急性脑梗塞静脉溶栓的适应症与禁忌症。急性脑梗塞静脉溶栓的适应症与禁忌症。何为表皮葡萄球菌。何为表皮葡萄球菌。败血症的护理。败血症的护理。心衰病人输液时的注意事项。心衰病人输液时的注意事项。肺部感染（肺部积液肺部感染（肺部积液)的体位护理。的体位护理。8.2024/5/21 周二急性脑梗塞静脉溶栓的适应症急性脑梗塞静脉溶栓的适应症适应症：适应症：1.年龄年龄18-80岁岁 2.急性缺血性脑卒中发病时间明确，小于急性缺血性脑卒中发病时间明确，小于等于等于3h；如；如3h至至4.5h以内指证要求更严格。以内指证要求更严格。3.脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h，且，且比较严重。比较严重。4.头部头部CT已排除颅内出血，且无早期大面已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变。积梗死影像学改变。9.2024/5/21 周二急性脑梗塞静脉溶栓的禁忌症急性脑梗塞静脉溶栓的禁忌症禁忌症：禁忌症：1、神经功能缺损轻或迅速改善。、神经功能缺损轻或迅速改善。2、3月内有明确创伤史。月内有明确创伤史。3、3月内有卒中史（心、脑月内有卒中史（心、脑)。4、既往有颅内出血。、既往有颅内出血。5、近两周内行大手术。、近两周内行大手术。6、近、近2周行小手术，如：活检、胸穿、腰周行小手术，如：活检、胸穿、腰穿。穿。10.2024/5/21 周二急性脑梗塞静脉溶栓的禁忌症急性脑梗塞静脉溶栓的禁忌症禁忌症：禁忌症：7、14天内有不可压迫部位的动脉穿刺。天内有不可压迫部位的动脉穿刺。8、有严重心、肝、肾功能不全或严重、有严重心、肝、肾功能不全或严重MD史者。史者。9、已口服抗凝药，、已口服抗凝药，48h内接受肝素治疗（内接受肝素治疗（APTT超超)。10、血小板过低。、血小板过低。11、EH:收缩压收缩压180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg。12、妊娠。、妊娠。11.2024/5/21 周二表皮葡萄球菌的定义表皮葡萄球菌的定义是滋生于生物体表皮上的一种细菌，在人体是滋生于生物体表皮上的一种细菌，在人体的皮肤、阴道等部位寄生，属正常群类型。的皮肤、阴道等部位寄生，属正常群类型。葡萄球菌是一种革兰氏阳性球菌，因常堆聚葡萄球菌是一种革兰氏阳性球菌，因常堆聚成葡萄串状，故名，多为非致病菌。少数可成葡萄串状，故名，多为非致病菌。少数可致病。葡萄球菌是最常见的化脓球菌，是医致病。葡萄球菌是最常见的化脓球菌，是医院交叉感染的重要来源。以不规则发热为常院交叉感染的重要来源。以不规则发热为常见，可寄生于肺部、肠道、阴道、皮肤创伤见，可寄生于肺部、肠道、阴道、皮肤创伤处等部位。处等部位。12.2024/5/21 周二表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌的耐药现象非常严重，文献报表皮葡萄球菌的耐药现象非常严重，文献报道其对目前广泛应用的青霉素、氨苄西林、道其对目前广泛应用的青霉素、氨苄西林、苯唑西林、红霉素的耐药率高，医护人员在苯唑西林、红霉素的耐药率高，医护人员在换药时严格操作，避免传播。表皮葡萄球菌换药时严格操作，避免传播。表皮葡萄球菌对很多抗生素耐药主要是与它产生对很多抗生素耐药主要是与它产生-内酰胺内酰胺酶有关，院内、外分离的表皮葡萄球菌产酶有关，院内、外分离的表皮葡萄球菌产-内酰胺酶者超过内酰胺酶者超过80%，因此，临床上治疗表，因此，临床上治疗表皮葡萄球菌所致疾病较为棘手。正确地选用皮葡萄球菌所致疾病较为棘手。正确地选用抗生素尤为重要。抗生素尤为重要。13.2024/5/21 周二表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌如果查出是同属的耐甲氧西林的金黄色葡萄如果查出是同属的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，请采取单间或同种病员同室隔离减少球菌，请采取单间或同种病员同室隔离减少不必要人员接触病人，医务人员接触病人要不必要人员接触病人，医务人员接触病人要戴口罩、穿隔离衣、接触病人后洗手。避免戴口罩、穿隔离衣、接触病人后洗手。避免在院内感染爆发，要严格按多重耐药菌监测在院内感染爆发，要严格按多重耐药菌监测处置流程进行，医务人员手卫生也可有效预处置流程进行，医务人员手卫生也可有效预防。防。14.2024/5/21 周二败血症的定义败血症的定义败血症是指致病细菌侵入血液循环中生长繁败血症是指致病细菌侵入血液循环中生长繁殖引起的急性全身性感染，临床症状为寒战、殖引起的急性全身性感染，临床症状为寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，部分患者高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，部分患者还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸加快、血压下降等。病死率可达呼吸加快、血压下降等。病死率可达3050，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治疗不及时及有并发症者，预功能低下者、治疗不及时及有并发症者，预后更为恶劣。后更为恶劣。15.2024/5/21 周二败血症败血症以下这些都可能导致败血病的发生：以下这些都可能导致败血病的发生：皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎；脓性腹膜炎；各种慢性病如营养不良、血液病（特别伴白各种慢性病如营养不良、血液病（特别伴白细胞缺乏者）、肾病综合征、肝硬化、糖尿细胞缺乏者）、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；16.2024/5/21 周二败血症败血症以下这些都可能导致败血病的发生：以下这些都可能导致败血病的发生：各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散；炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散；长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会；加感染机会；17.2024/5/21 周二败血症败血症以下这些都可能导致败血病的发生：以下这些都可能导致败血病的发生：各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血症。症。18.2024/5/21 周二败血症败血症致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。素的影响，致败血症的细菌也不同。19.2024/5/21 周二表葡菌败血症表葡菌败血症多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明显增的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。导管留置等情况下。20.2024/5/21 周二败血症的护理败血症的护理1、监测、监测“T的变化，及时给予物理或药物降的变化，及时给予物理或药物降温，注意补充水、电解质平衡，密切观察病温，注意补充水、电解质平衡，密切观察病情变化。情变化。2、饮食以易消化营养丰富的食物，必要时静、饮食以易消化营养丰富的食物，必要时静脉高价营养。脉高价营养。3、预防肺部感染及感染性休克的发生。、预防肺部感染及感染性休克的发生。21.2024/5/21 周二败血症的护理败血症的护理4、做好保护性隔离，避免交叉感染。、做好保护性隔离，避免交叉感染。5、及时做好病人和家属的病情宣教及心理护、及时做好病人和家属的病情宣教及心理护理。理。6、准确采集各种标本。、准确采集各种标本。22.2024/5/21 周二心衰病人输液时的注意事项心衰病人输液时的注意事项 心衰患者输液比一般患者要求更为严格，心衰患者输液比一般患者要求更为严格，不单在输液时有操作技术上的要求，更为重不单在输液时有操作技术上的要求，更为重要的是控制输液速度和输液量，在临床上认要的是控制输液速度和输液量，在临床上认真执行操作规范，严格控制输液速度和量，真执行操作规范，严格控制输液速度和量，对心衰患者的疾病转归有着重要的效果。对心衰患者的疾病转归有着重要的效果。23.2024/5/21 周二心衰病人输液时的注意事项心衰病人输液时的注意事项患者输液患者输液“严禁加快严禁加快”这一重要原则一般情况下，这一重要原则一般情况下，成人静脉输液速度通常控制在成人静脉输液速度通常控制在4060滴滴/min以内，心脏病患者为以内，心脏病患者为2030滴滴/min，而心衰，而心衰患者则要控制在患者则要控制在20滴滴/min以内。因为输液会以内。因为输液会使回心血量增加，导致心脏前负荷增加，如使回心血量增加，导致心脏前负荷增加，如输液速度过快，前负荷在短时间内骤然增加，输液速度过快，前负荷在短时间内骤然增加，会加重心衰，甚至会导致急性肺水肿。会加重心衰，甚至会导致急性肺水肿。24.2024/5/21 周二心衰病人输液时的注意事项心衰病人输液时的注意事项1、谨记心衰，班班交接，防止遗漏。、谨记心衰，班班交接，防止遗漏。2、随时巡视，防止体位改变影响输液速度。、随时巡视，防止体位改变影响输液速度。3、认识不同液体的影响（生理盐水、糖、晶、认识不同液体的影响（生理盐水、糖、晶体、胶体、血制品）心衰患者在输盐水、低体、胶体、血制品）心衰患者在输盐水、低分子溶液、胶体溶液时更应特别小心，既不分子溶液、胶体溶液时更应特别小心，既不能多，也不能快，否则会明显增加血容量，能多，也不能快，否则会明显增加血容量，导致心衰加重。导致心衰加重。25.2024/5/21 周二心衰病人输液时的注意事项心衰病人输液时的注意事项4、严禁患者、家属自行调节输液滴速，及时、严禁患者、家属自行调节输液滴速，及时行相关健康宣教。行相关健康宣教。5、注意输入液体中多种药物的副作用，临床、注意输入液体中多种药物的副作用，临床上常用的心血管药物硝普钠、硝酸甘油、酚上常用的心血管药物硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等静脉滴注时常可引起血压下降，心妥拉明等静脉滴注时常可引起血压下降，心率增快。因此对剂量与速度需严格掌握。率增快。因此对剂量与速度需严格掌握。26.2024/5/21 周二心衰病人输液时的注意事项心衰病人输液时的注意事项利多卡因等抗心律失常药物可使心肌收缩力利多卡因等抗心律失常药物可使心肌收缩力下降，心率减慢，甚至可造成传导阻滞等。下降，心率减慢，甚至可造成传导阻滞等。因此在用药中除严格按剂量、速度使用外，因此在用药中除严格按剂量、速度使用外，还要在输液中密切观察血压、心率等变化，还要在输液中密切观察血压、心率等变化，发现问题及时报告医生给予相应的处理。发现问题及时报告医生给予相应的处理。27.2024/5/21 周二肺部感染（积液肺部感染（积液)的体位护理的体位护理确定肺部感染或积液的部位，采取不同的体确定肺部感染或积液的部位，采取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，以利于淤积在支气管腔内的脓液开口朝下，以利于淤积在支气管腔内的脓液流入大支气管和气管而排出，左肺采取左侧流入大支气管和气管而排出，左肺采取左侧卧位，右肺采取左侧卧位；双肺积液病人可卧位，右肺采取左侧卧位；双肺积液病人可采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和咳采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和咳嗽。嗽。28.2024/5/21 周二谢谢 谢！谢！29.2024/5/21 周二