专业技术工作实例表--心肌梗死.doc

(完整版)专业技术工作实例表--心肌梗死
2013年3月22日上午下班时，门诊送来一高血压病人住院.我正好换下白大褂下班去食堂吃饭。当时是一年青医生当班，不知是对年青医生不放心还是饭后没事干，半小时后又回到了病房.
一、病史资料
患者，女，60岁，住院号：13192506.本次因“发现血压增高10年，心悸胸闷2天"入院。患者于10年前体检时发现血压增高，血压高时达180/100mmHg，曾在当地医院诊治，诊断为“高血压病”,平时服用“硝苯地平缓释片10mg。bid.po”，平时很少测血压，血压控制不明，平时无明显头晕头痛,无明显胸闷心悸,无胸痛。患者2天前在家中休息时无明显诱因情况下突然出现心悸胸闷，胸闷位于心前区，每次持续1小时左右经休息后缓解，无胸痛气促，无夜间阵发性呼吸因难,无四肢麻木及活动障碍，无口齿不清，无黑蒙晕厥,无恶心呕吐，无腹痛，无发热,轻咳,无咯痰.当时未治疗，心悸胸闷经休息后无好转，每天均发作2—3次，在休息活动时均可发作，今来我院门诊就诊，测血压170/90mmHg,为进一步治疗拟“高血压病”收住入我科。患者2天来食欲，睡眠,精神尚可，大小便无殊，患者近几月来体重无明显减轻.患者慢性胆囊炎胆结石病史6年，无吸烟史。查体：BP160/80mmHg，神志清,呼吸平，口唇不绀，颈静脉无怒张;两肺无明显干湿啰音；心前区未见异常搏动，心尖搏动位于第5肋左锁骨中线内0.5cm，未及震颤、心包摩擦感,心界不大,心率:52次/分,心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音、额外心音；腹平软，无压痛,肝脾肋下未及;双下肢不浮肿；四肢肌力V级,生理反射存在，病理征未引出.辅助检查:入院后科内心电图：窦性心动过缓，ST无明显抬高压低。
二、诊疗过程及本人所起的作用
患者中老年女性，肥胖，无糖尿病病史，平卧下胸闷不明显，无胸痛,入院后血压170/90mmHg，仔细审阅心电图：多个肢体导联ST略微有压低,T波低平。建议查心肌酶谱、肌钙蛋白。半小时后肌钙蛋白I定量 0。78 ng/ml，心酶谱:CK同工酶—MB 31 U/L。复查心电图较前无明显变化。据上目前诊断：冠心病 急性心肌梗死(非ST抬高型）；高血压病（3级很高危）；心律失常 窦性心动过缓。予抗血小板（立即拜阿司匹林片300mg咬服及氯吡格雷片300mg。po.st,后予拜阿司匹林片100mg.qd.po、氯吡格雷片75mg。qd.po）,扩冠（单硝酸异山梨酯针)，抗凝（低分子肝素针），稳定斑块（瑞舒伐他汀片）、降压（坎地沙坦片），活血改善循环（血栓通针)等治疗.4小时后复查肌钙蛋白I定量 1。32 ng/ml，复查心电图较前无明显变化.患者目前缓慢性心律失常可能和心肌梗死相关,需密切注意心率，心律，血压等，及时动态观察心电图，并建议择期去上级医院冠脉造影介入治疗.
三、小结
我作为一个从医10多年的高年资医生，一直对于中老年合并肥胖、高血压等较多冠心病危险因素的患者，虽无胸闷胸痛症状，也应从某些细节处比如心率心律的异常，ST-T的略微改变而需要考虑是否存在冠心病心肌梗死。心肌梗死不一定有胸闷胸痛，也可首发表现为心衰、心律失常等.所以对此类病人应常规检查心肌酶谱、肌钙蛋白可以防止心肌梗死漏诊，对于此类病人，心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图应该作为常规检查。