2型糖尿病-临床路径.doc

2型糖尿病临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为 2型糖尿病 （ICD：E10-14）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日11－14天
日期
住 院 第 1 天
诊
疗
工
作
□ 询间病史及体格检查
□ 完成首次病程记录及住院病历
□ 开出辅助检查项目
□ 追访检查结果
□ 做出初步诊断
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
□ 选择以下治疗方案（可选择一种以上）：□ 口服降糖药治疗 □ 胰岛素治疗
□ 预防并发症发生
□ 糖尿病教育
医
嘱
长期医嘱：
内科 级常规护理
□ 饮食
□ 普食
□ 糖尿病饮食（根据体型可以增减总能量的）
□ 休息状态：25~30kcal/Kg
□ 轻度体力劳动：30~35kcal/Kg
□ 中度体力劳动：35~40kcal/Kg
□ 重度体力劳动：＞40kcal/Kg
□ 测血压bid
□ 检测血糖7次/日
（1）口服降糖药治疗（可选一种以上）
□ 磺脲类
□ 非SU促胰岛素分泌剂
□ 双胍类
□ 噻唑烷二酮类
□ a-糖苷酶抑制剂
（2）胰岛素治疗（选择一种）
□ 胰岛素补充治疗
□ 胰岛素替代治疗
□ 胰岛素强化治疗
□ 糖尿病慢性并发症治疗
□ 糖尿病急性并发症治疗
临时医嘱：
□ 血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB，24小时尿蛋白定量
□ 血型鉴定
□ 生化全套
□ 空腹C肽和或胰岛素、餐后C肽和或胰岛素
□ 空腹和餐后静脉血糖
□ 糖化血红蛋白
□ 糖尿病慢性并发症筛查
□ 请眼科会诊（即眼底检查）
□ 心电图
□ 胸部正侧片
□ 腹部B超
□ 心脏超声
□ 24小时动态心电图
□ 颈动脉彩超

护
理
与
健
康
教
育
1、入院接待 ：
□ 护士自我介绍，认识病人，致以问候
□ 核对姓名、诊断，及所佩带住院标识
□ 确认入院手续是否完备
□ 安排床位
□ 填写一览表、床头卡
□ 介绍住院环境、设施以及主管医生、责任护士、护士长
2、建立患者健康档案：
□ 询问病情，采集简单病史
□ 测量生命体征、体重
□ 完成护理记录
□ 插病例牌
3、签署知情同意书：
4、健康教育：
□ 介绍环境设施
□ 介绍常规诊疗程序
□ 住院相关制度告知：生活、卫生、外出
5、通知主管医师或留守医师：

接诊护士签名：
6、执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有，具体原因：
1、
2、
护士签名
白班
小夜班
大夜班

医师签名

日期
住 院 第 2 天
住 院 第 3-5 天
住 院 第 6-7 天
诊
疗
工
作
□ 上级医生查房及诊疗评估
□ 明确诊断
□ 完成上级医生查房记录
□ 确定治疗方案，并将诊疗
计划告知患者及家属

□ 科主任（或副主任医师以上）查房，评估疗效，修正诊断，指导下一步治疗
□ 完成上级医生查房记录
□ 按照确定的治疗方案治疗
□ 向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查结果
□ 上级或主管医师查房
□ 书写病程记录
□ 向患者及家属介绍病情变化、疗效及相关检查结果

医

嘱
长期医嘱：
□ 根据血糖监测结果，调整降糖方案
□ 根据糖尿病慢性并发症检查结果，对症治疗
长期医嘱：
□ 根据血糖监测结果，调整
降糖方案
□ 根据糖尿病慢性并发症检查结果，对症治疗
长期医嘱：
□ 根据血糖监测结果，调整
降糖方案

护
理
与
健
康
教
育
1、根据医嘱正确留取标本
2、健康教育
□ 糖尿病饮食知识：在医院开餐，勿自行加餐，不要随意进食水果；告知家属勿送汤水；通过食物模具介绍食物搭配知识，告知如何进行食物等份交换
□ 随机血糖监测时间：三餐前后、22:00.
□ 低血糖反应的临床表现和处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打饼
1、检查常规检查落实情况
□ 尿液留置、送检
□ 大便留置、送检
□ 新增血液送检
□ 胸部X光检查
□ 心电图
□ 腹部B超
□ 新增检查预约
□ 执行护士签名
2、健康教育
□ 胰岛素知识教育：胰岛素种类，作用时间，注射的时间（餐前半小时或10分钟），告知病人注射后不能离开病房，必须准时准量进餐
□ 护士为病人进行糖尿病慢性并发症筛查
1、检查常规检查落实情况
□ 新增检查预约
□ 执行护士签名
2、健康教育
□ 巩固糖尿病饮食知识
□ 告知病人随机血糖监测的操作方法和意义，指导操作
□ 评估患者的个体情况，指导患者运动、自我管理知识
□ 对患者和家属进行胰岛素笔注射技巧教育
□ 检查病人是否了解注射的部位
□ 检查病人是否了解胰岛素的保存方法，开启后的有效期
病情变异记录
□无 □有，具体原因：
1、
2、
□无 □有，具体原因：
1、
2、
□无 □有，具体原因：
1、
2、
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医生签名

日期
住 院 第 8-9 天
住 院 第 10-12 天
住 院 第 12-14 天
诊
疗
工
作
□ 上级或主管医师查房
□ 书写病程记录
□ 向患者及家属介绍病情变化、疗效及相关检查结果
□ 改胰岛素泵治疗为其他治疗方案，为出院做好准备

□ 科主任或上级医师查房，作出院前评估，决定是否可以出院
□ 复查异常实验室检查结果
□ 做好出院准备
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 确定患者出院日期并告知患者及其家属
□ 如患者不能出院，在病情记录中说明原因及继续治疗的方案
□ 主管医师查房
□ 书写病程记录及出院小结
□ 通知出院处
□ 向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间

医

嘱
长期医嘱：
□ 改胰岛素泵治疗为其他治疗方案（可选择一种以上）：
（1）口服降糖药治疗（可选一种以上）
□ 磺脲类
□ 非SU促胰岛素分泌剂
□ 双胍类
□ 噻唑烷二酮类
□ a-糖苷酶抑制剂
（2）胰岛素治疗□（选择一种）
□ 胰岛素一天一次
□ 胰岛素一天两次
□ 胰岛素一天三次
□ 胰岛素一天四次
临时医嘱：
□ 出院前检查项目
临时医嘱：
□ 今结出院
□ 出院带药

护
理
与
健
康
教
育
1、检查常规检查落实情况
□ 新增检查预约
执行护士签名：
2、健康教育
□ 糖尿病并发症知识宣教
3、评估病人心理状况及对疾病认知
□ 再次讲解有关疾病知识，提供治疗信息；纠正错误认识

1、医护沟通
□ 晨交班时通报患者恢复情况
执行护士签名：

2、出院前健康教育
□ 评估患者和家属对糖尿病知识的掌握程度
□ 评估患者和家属对糖尿病饮食知识的掌握程度
□ 评估患者和家属对胰岛素知识和注射技巧的掌握程度
□ 指导糖尿病相关的家庭护理知识

1、医护沟通
□ 晨交班时通报患者恢复情况
□ 通报病人处于可出院的良好状态
执行护士签名：
2、协助办理出院
□ 告知出院程序：持押金单和结算单到1楼出入院处办理结帐手续并打印住院费用清单；到护士站出院证明等；
□ 如有需要到一楼病案室复印检查结果；
□ 送出院
执行护士签名 ：
病情变异记录
□无 □有，具体原因：
1、
2、
□无 □有，具体原因：
1、
2、
□无 □有，具体原因：
1、
2、
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医生签名

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