博爱宠物医院危重病治疗协议书.doc

博愛宠物医院
危重病治疗协议书
日期： 年 月 日
宠物姓名

年龄

性别

品种

尊敬的宠物家长：

您好!您的宠物 进入我院接受治疗。目前临床诊断为 。医护人员会积极救治，但目前宠物病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现现以下一种或多种危及患者生命的并发症：心肌损害、肺水肿、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、感染中毒性休克、疼痛综合征、多器官功能衰竭等。
上述情况一旦发生会严重威胁宠物生命：医护人员将会全力抢救。我院医师会依据救治工作的需要对宠物先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前宠物医学科学技术条件，尽管我院医护人员尽全力救治宠物宠物 仍存在因疾病原因不幸死亡的可能，请您予以理解。

宠物家长意见：
关于我的宠物 目前的危重病情，可能出现的风险和后果以及医护人员对于宠物病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我自行承担责任。
宠物家长签名：
签名日期： 年 月 日

医护人员陈述：
我已经将宠物 目前的危重病情，可能出现的风险和后果以及医护人员对于宠物病情危重时进行的救治措施向宠物家长详细告知。
医护人员签名：
签名日期： 年 月 日