家庭病床服务协议书.doc

家庭病床服务协议书

患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床知情同意书；
2、其他应交给家属的文书；
（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）
病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协议一式二份。

社区卫生服务中心（站）
年 月 日

家庭病床建床知情同意
患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：
一、收治范围：
1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；
2、连续到医院就诊困难的患者；
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。
二、建床手续：
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；
2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。
3、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务内容：
1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；
2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；
3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；
4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；
5、收费标准执行物价部门的相关规定。
四、您或家属的义务：
1、提供的病人资料情况属实;
2、通信方式保证准确通畅;
3、病人病情有变化及时通知医生；
4、配合责任医师、护士对病人的治疗；
5、按收费标准支付费用；
6、按要求办理建床、撤床手续。
家庭病床病历

记录时间： 年 月 日 ：
健康档案号：
患者姓名： 性别： 年龄：
患者住址： 电话：
联系人姓名： 与患者关系： 联系电话：
建床时诊断：1、 2、
3、 4、
家庭病床分型：治疗型□ 康复型□ 舒缓照顾型□
主观资料（S）：

客观资料（O）：

综合评价（A）：

防治计划（P）：

责任医师签名：
年 月 日
家庭病床查床记录（SOAP记录）

年 月 日
主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）

综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）

防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）

其他需要说明：

与联系人沟通情况：

责任医师签名
年 月 日
家庭病床撤床记录

建床日期： 撤床日期：
诊 断：1、 2、
3、 4、
治疗经过：

转归：痊愈 □ 好转 □ 平稳 □ 转院 □ 死亡 □
撤床医嘱：

责任医师签名
年 月 日

家庭病床阶段小结

患者建床日期： 小结日期：
建床诊断：1、 2、
3、 4、
建床情况评估：

阶段治疗经过：

阶段治疗评估：好转 □ 无变化 □ 恶化 □ 其他
护理干预：相关疾病的健康教育 次
时间/次：20分钟 □ 20-40分钟 □ 小于20分钟 □
药物副作用及服药方法讲解 □
运动的干预 □
患者对疾病的认知度：清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □
目前患者情况：

目前诊断：1、 2、
3、 4、
责任医师签字：
责任护士签字：
年 月 日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号：
评估日期： 年 月 日
资料来源：病人 □ 家属 □ 朋友 □ 其他：
婚姻状况：未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 孤寡 □
家庭成员：父母 □ 独居 □ 配偶 □ 儿子 □ 女儿 □ 其他 □
教育程度：文盲 □ 小学 □ 中学 □ 大专以上 □
健康知识水平：无知 □ 一般 □ 较高 □
其他：职业 民族 籍贯 经济来源
嗜好：无 □ 烟 □ 酒 □ 其他 □
饮食：偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥腻 □ 无偏好 □ 其他
家居环境：整洁 □ 凌乱 □ 电梯 □ 非电梯 □ 座厕 □ 蹲厕 □ 公厕 □
空气流通：清新 □ 浑浊 □ 欠佳 □
活动空间：宽敞 □ 狭窄 □
光线：充足 □ 微弱 □ 一般面积： 离医疗机构距离：
心理状态
一、情绪
稳定 □ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独无助 □ 压抑 □ 开朗 □悲哀 □
二、对病情态度：
积极 □ 消极 □ 可接受 □ 不接受 □
三、对疾病认识：
不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □
四、解决问题能力：
与人商量 □ 独立处理 □ 听其自然 □
身体状况
一、生命体征：
T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg
二、意识状态：1、呼之 能应 □ 不应 □
2、对答 切题 □ 不切题 □
3、定向 正确 □ 不正确 □
三、皮肤：完整 □ 苍白 □ 黄疸 □ 潮红 □ 发绀 □ 水肿 □ 脱水□ 皮疹 □ 出血点 □ 压疮 □：部位 范围 cm
伤口：部位 范围 cm 其他：
四、口腔：正常 □ 溃疡 □ 假牙 □
五、食欲：正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困难 □ 恶心 □ 呕吐 □ 鼻饲 □ 半流食 □ 流食 □ 软饭 □
六、咳嗽：有 □ 无 □ 痰：有 □ 无 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 颜色：
七、活动能力：正常 □ 受限 □ 水肿 □ 疼痛 □ 偏瘫 □
活动后气促：有 □ 无 □
偏瘫 □ 全瘫 □ （瘫痪部位 ）
八、表达能力：正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失语□
九、听觉：正常 □ 欠佳 □（左耳 □ 右耳 □） 聋（左耳 □ 右耳 □）
十、视力：正常 □ 欠佳 □（左眼 □ 右眼 □） 盲（左眼 □ 右眼 □）
十一、睡眠：正常 □ 入睡困难 □ 易醒 □ 多梦 □ 失眠 □
睡眠时间 小时/日 辅助睡眠 □ 药物 □ 其他催眠方法：
十二、排泄：1、大便：正常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹泻 次/日，其他

2、小便：正常 □ 尿潴留 □ 尿频 □ 尿痛 □ 尿急 □ 尿失禁 □ 血尿 □ 其他
十三、疼痛：有 □ 无 □ 位置： 持续 □ 间歇□
使用药物：有 □ 无 □
十四、过敏史：有 □ 无 □（过敏源 症状 不明确 □ ）
十五、评估内容及结论：

责任护士签字：
年 月 日

家庭病床护理纪录单

社区卫生服务中心/站
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号：
诊断1、 2、 3、 4、
日 期
健康问题
健康指导内容
效果评价
签 名

治疗及护理记录

医嘱日期
医嘱内容（剂量、方法）
停止日期
治疗记录及护理记录
（包括非药物干预、健康教育）
执行人签字

医 嘱 单
姓名： 科 病房 （第 页）
起 始
医
生
签
字
护
士
签
字
长期医嘱
停 止
医
生
签
字
护
士
签
字
总
量
金
额
日期
时间
日期
时间

病 例 副 页

姓名 ： 科别 健康档案号 第 页
检验报告粘贴单

心 电 图 报 告 单

心电图号
姓名 日期
性别 年龄 科别 病房
临床诊断 曾用药品
节 律
P-R
QRS
Q-T
R-R
心 率
Q-T最大值

秒
秒
秒
秒
次/分
秒
心电图特征：

心电图诊断

医师： 年 月 日