脊髓损伤.ppt

脊髓脊髓损伤损伤的康复的康复河南中医学院河南中医学院 康复学科康复学科任任亚锋亚锋1 1-2 2-脊柱与脊髓脊柱与脊髓n n颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。n n脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面n n31对脊神经（8、12、5、5、1）n n颈膨大C5-T2上肢n n腰膨大L1-S2下肢n n圆锥（s2-s4)与马尾3 3-脊柱与脊髓脊柱与脊髓n n软软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨（硬膜外腔）、脊柱骨n n内部内部结结构：构：灰灰质质（前前角角-下下运运动动神神经经元元、后后角角-痛痛温温触触第第二二级级感感觉觉神神经细经细胞）胞）白白质质由由上上下下传传导导束束构构成成,下下行行的的皮皮质质脊脊髓髓束束（椎椎体体系系）、上行的脊髓丘上行的脊髓丘脑脑束（浅感束（浅感觉觉）、薄束）、薄束锲锲束（深感束（深感觉觉）n n颈颈部、腰部脊柱运部、腰部脊柱运动较动较灵活，受灵活，受损伤损伤机会多于胸部。机会多于胸部。4 4-脊髓损伤（paraglegia)的定义 由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力。5 5-脊髓损伤流行病学n n80的患者年龄低于40岁常见原因：n n外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线n n炎症病毒、细菌n n肿瘤n n血管疾病n n先天畸形n n其它：中毒、麻醉药物等6 6-损伤分类n n创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤n n非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它7 7-脊髓损伤病理生理n n组织出血、水肿、变性、坏死。n n24h灰质及白质不可逆性坏死。n n自由基增多，细胞膜破坏，钙离子进入组织等n n伤后6h治疗最佳期。8 8-脊髓损伤临床特征n n感觉障碍n n运动障碍n n反射障碍n n膀胱直肠功能障碍n n其他功能障碍9 9-美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）功能功能损损害分害分级级临临床表床表现现（体征）（体征）A A完全性完全性损损害害在骶在骶节节段无任何感段无任何感觉觉，运，运动动功能保留功能保留B B不完全性不完全性损损害害在在损伤损伤平面以下包括骶平面以下包括骶节节段段S45S45还还存存在感在感觉觉功能，但无运功能，但无运动动功能功能C C不完全性不完全性损损害害在在损伤损伤平面以下存在运平面以下存在运动动功能，并且功能，并且大部分关大部分关键键肌群的肌力小于肌群的肌力小于3 3级级D D不完全性不完全性损损害害在在损伤损伤平面以下存在运平面以下存在运动动功能，并且功能，并且大部分关大部分关键键肌群的肌力大于肌群的肌力大于3 3级级E E正常正常1010-运运动动平面的平面的评评估估1010块块关关键键肌肌C5屈肘肌 L2屈髋肌C6伸腕肌 L3伸膝肌C7伸肘肌 L4足背屈肌C8中指屈指肌 L5趾长伸肌T1小指展肌 S1足柘屈肌徒手肌力徒手肌力徒手肌力徒手肌力评评评评定（定（定（定（0-50-5分）分）分）分）0=0=无收无收缩缩作用作用 5=5=功能正常功能正常1111-2828个皮区关个皮区关个皮区关个皮区关键键键键点点点点测评测评测评测评n nC C5 5肘前肘前窝窝的的桡侧桡侧面面 L L2 2大腿前中部大腿前中部 n nC C6 6拇指拇指 L L3 3股骨内上髁股骨内上髁n nC C7 7中指中指 L L4 4内踝内踝n nC C8 8小指小指 L5-L5-足背第足背第3 3趾趾n nT1-T1-肘内肘内侧侧 S S1 1足跟外足跟外侧侧1=1=无反无反应应 2=2=反反应应减弱减弱3=3=感感觉觉正常正常感感觉觉平面的平面的评评定定1212-脊髓神经损伤平面评定标准n n神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段n n神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。n n感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。n n关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。1313-截瘫临床综合征n n中央索综合征（central cord syndrom）n n半切综合征（Brown-Sequard S）n n前束综合征（anterior C.S）n n后束综合征（posterior C.S）n n圆锥综合征(conus medullaris S)n n马尾综合征(cauda equina S)n n脊髓震荡（spinal concusion)1414-日常生活能力评定n n改良Barthel指数截瘫n n四肢瘫功能指数（QIF）-四肢瘫1515-脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤损伤损伤损伤水平水平水平水平 生活自理能力生活自理能力生活自理能力生活自理能力 活活活活动动动动能力能力能力能力 C1-3 C1-3 完全依完全依赖赖 膈肌起搏呼吸膈肌起搏呼吸C4 C4 高度依高度依赖赖 偶而偶而辅辅助呼吸助呼吸C5 C5 大部分依大部分依赖赖 高靠背特殊高靠背特殊轮轮椅，椅，C6 C6 中度依中度依赖赖 手手驱动轮驱动轮椅椅C7 C7 大部自理大部自理 完成完成转转移移C8C8T4 T4 基本自理基本自理 手手轮轮椅活椅活动动 T5T58 8 基本自理基本自理 支具治支具治疗疗性行走性行走T9T912 12 基本自理基本自理 HKAFO HKAFO治治疗疗性行走性行走L1L13 3 基本自理基本自理 KAFO KAFO家庭性步行家庭性步行 L4L4S1 S1 基本自理基本自理 AFO AFO社区功能性步行社区功能性步行1616-n n功能性步行社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。n n治疗性步行不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。1717-案例评估分析n n患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。1818-问问 题题n n示范及说明肌力的减退及神经的支配n n损伤平面？n nASIA分级？n n功能预后？1919-评定结果n n截瘫n n脊髓损伤（L3，ASIA：C）n n自理在轮椅上独立，家庭性步行2020-损伤程度对功能的影响n n由AE的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。l l完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。l l不完全性损伤，功能状态较为复杂2121-SCI临床治疗n n非手术治疗：如如颅颅骨骨牵牵引；引；颈颈胸支架；手法整复；姿胸支架；手法整复；姿势势复位等复位等n n药物治疗：如甲基如甲基强强的松的松龙龙；甘露醇；甘露醇；GM-1GM-1等等n n高压氧和局部低温疗法n n手术治疗2222-2323-2424-康复治康复治疗疗n n早早期期处处理理决决定定最最终终转转归归，康康复复应应在在损损伤伤后后病病情情稳稳定后就介入。定后就介入。神神经经外外科科与与骨骨科科处处理理：关关键键是是早早期期解解除除脊脊髓髓压压迫迫，使使脊脊髓髓损损伤伤本本身身的的病病理理进进程程不不加加重重而而逐逐渐渐恢恢复复，脊柱骨折脱位者必脊柱骨折脱位者必须须整复、固定。整复、固定。预预防防和和治治疗疗并并发发症症：主主要要并并发发症症有有呼呼吸吸系系统统感感染染、泌泌尿尿系系统统感感染染、皮皮肤肤压压疮疮、关关节节挛挛缩缩畸畸形形、异异位位骨化、深静脉栓塞等。骨化、深静脉栓塞等。2525-颈5损伤的康复训练目标与计划n n目标n n利用利用辅辅助工具助工具进进餐餐n n利用手控利用手控电动轮电动轮椅椅n n在他人帮助下完成从床到在他人帮助下完成从床到轮轮椅的椅的转转移移n n计划n n肌力肌力训练训练（三角肌、肱二（三角肌、肱二头头肌）肌）n n进进食自助具的制作，食自助具的制作，训练训练用自助具用自助具进进食食n n长长坐位及平衡坐位及平衡训练训练n n关关节节活活动动度度维维持持2626-胸312损伤的康复训练目标与计划n n目标n n生活自理生活自理n n轮轮椅上独立椅上独立n n治治疗疗性步行性步行n n计划n n站立平衡站立平衡训练训练n n平行杠内平行杠内迈迈步步训练训练n n摆摆至步和至步和摆过摆过步步训练训练2727-腰1 2损伤的康复训练目标与计划n n目标n n能能进进行胸行胸312312损伤损伤的一切活的一切活动动n n利用膝、踝关利用膝、踝关节矫节矫形器和肘拐、手杖形器和肘拐、手杖进进行功能行功能性步行性步行n n计划n n步行步行训练训练n n上下楼梯上下楼梯训练训练n n上下坡上下坡训练训练n n跌倒爬起跌倒爬起训练训练2828-康复治疗n n早期康复处理n n恢复期的康复治疗n n后遗症康复2929-早期康复处理n n运动疗法：良肢位摆放n n呼吸功能训练：吸气，呼气，上肢上举n n排痰训练：叩击，振动，注意事项3030-早期康复处理n n关关节节被被动动活活动动：由近端向：由近端向远远端、肌肉端、肌肉牵牵拉、拉、髋髋关关节节及膝关及膝关节节n n预预防体位性低血防体位性低血压压的适的适应应性性训练训练n n30 60 90 30 60 90 坐位坐位 站立位站立位n n改善外周血液循改善外周血液循环环n n按摩：消按摩：消肿肿，感，感觉觉刺激刺激n n压压力力泵泵治治疗疗：替代肌肉收：替代肌肉收缩缩，促，促进进血循，防止血循，防止深静脉血栓深静脉血栓n n加加压绷带压绷带：消：消肿肿，促，促进进静脉回流静脉回流n n冷冷热疗热疗法：法：训练训练血管舒血管舒缩缩功能功能3131-3232-早期康复处理n n膀胱和排便训练n n留置留置导导尿：尿：导导尿管位置，定尿管位置，定时夹时夹放放导导尿管尿管（2424hrhr）：）：300400ml300400ml记录记录出入量，水：出入量，水：25003000ml25003000ml，不主，不主张张膀胱冲洗膀胱冲洗n n间间断断导导尿：清尿：清洁洁，4 4次次/天，天，300400ml/300400ml/次次n n肌肉训练n n神神经经肌肉促肌肉促进进技技术术（感（感觉觉，本体感，本体感觉觉刺激，刺激，牵牵拉肌腱）拉肌腱）n n肌肉肌肉电电刺激刺激3333-早期康复处理n n作业疗法n n物理因子治疗n n心理疗法3434-恢复期的康复治疗n n肌力肌力训练训练 关关节节活活动动范范围训练围训练n n坐位坐位训练训练 长长坐位平衡，坐位平衡，长长坐位支撑，坐位支撑，长长坐位移坐位移动动n n体位体位转换训练转换训练 床床-椅（帮助、独立椅（帮助、独立 滑板滑板 吊吊环环），），轮轮椅椅-座便座便n n站立和步行站立和步行训练训练n n作作业业治治疗疗 ADLADL训练训练n n理理疗疗（电电刺激等）刺激等）3535-3636-恢复期的康复治疗n n心理疗法n n康复工程n n中医疗法n n社区和家庭康复3737-脊髓损伤并发症n n种类n n深静脉血栓：n n异位骨化症n n肾结石与膀胱结石n n心血管功能障碍n n体温调节障碍3838-截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理）n n手手术术切断肌肉切断肌肉n n泵泵或椎管内用或椎管内用药药n n直直肠电肠电刺激刺激n n神神经经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸n n口服口服药药：肌松：肌松剂剂n n牵牵伸技伸技术术n n神神经经肌肉促肌肉促进进手法手法n n夹夹板支具板支具n n去除去除诱诱因因n n理理疗疗（电电刺激、微波）刺激、微波）3939-n n利多卡因运动点或神经干注射n n注射前后运动生物力学分析诊诊断性阻滞断性阻滞4040-神神经经阻滞技阻滞技术术n n类类型型n n化学神化学神经经阻断阻断术术(chemodenervation)(chemodenervation)n n神神经经溶解溶解术术（neurolysisneurolysis）n n适适应应症症n n区域或局灶性肌肉区域或局灶性肌肉痉挛痉挛n n因因动态动态畸形干畸形干扰扰功能性运功能性运动动或或护护理理n n痉挛较长痉挛较长期持期持续续4141-化学神化学神经经阻断阻断术术n n肉毒毒素（肉毒毒素（Botulinum Toxin）抑制神）抑制神经经肌肉肌肉终终板的乙板的乙酰酰胆碱胆碱释释放，从而使肌肉放，从而使肌肉麻痹。麻痹。n用于用于痉挛痉挛肌群可以肌群可以纠纠正由于正由于痉挛导痉挛导致的致的肢体运肢体运动动控制障碍，同控制障碍，同时还时还可以使由此可以使由此而而产产生的代生的代偿偿性功能异常得到性功能异常得到纠纠正。正。4242-4343-4444-牵伸髂腰肌4545-矫矫形器形器应应用用n n抗抗痉挛矫痉挛矫形器形器n n牵牵伸伸矫矫形器形器n n支持性支持性矫矫形器形器n n AFOAFOAFOAFOA)Neutral MAFO4646-截瘫后遗症康复n n轮轮椅椅训练训练n n类类型：手推，型：手推，电动电动，坐站，坐站转换转换n n上肢肌力上肢肌力训练训练n n轮轮椅椅转转移：床移：床 轮轮椅椅 地面地面n n耐力耐力训练训练n n作作业业治治疗疗：以手工：以手工为为主的技巧主的技巧训练训练和和ADLADL训练训练n n功能性替代（功能性替代（矫矫形器形器辅辅助行走，助行走，FESFES治治疗疗）n n其它其它4747-4848-4949-5050-