股骨粗隆间骨折-PPT.ppt
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1、股骨粗隆间骨折目录一、概述二、应用解剖三、损伤机制四、临床表现与诊断五、治疗方法六、并发症及其处理 解剖特点一、概述梨状肌梨状肌窝股骨股骨头大粗隆大粗隆粗隆粗隆间嵴股骨股骨颈小粗隆小粗隆顶点 解剖特点转子间处于股骨干与股骨颈的交界处,是承受剪式应力最大的部位。该部位是松质骨,易发生骨折。运动髋关节的肌群 解剖特点 正 常 骨质疏松 解剖特点庄河市中心医院Singh 指数Singh指数是X线平片判断股骨近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。股骨近端的机械强度分级股骨近端的机械强度分级(1)6级;(级;(2)5级;(级;(3)4级;(
2、级;(4)3级;(级;(5)2级(级(6)1级级股骨距:颈干连接的内后方,形成致密的纵行骨板,决定了转子间 骨折的稳定性。T1 WPD fat satWard三角三角:在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,老年人骨质疏松时,该处仅有脂肪填充。ward三角股骨距背景介绍定义股骨粗隆间骨折(转子间骨折)系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。流行病学多数与骨质疏松有关,最常见于老年人,女性多于男性。发病率与种族、性别、地区有关。老年人常见损伤,股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但容易发生髋内翻,高龄患者长期卧床
3、引起并发症较多,病死率为15-20,故被称为老年人最后一次骨折。损伤机制青壮年多为高能量损伤,应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。直接暴力:大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。间接暴力:跌倒时身体扭转,髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。病理性骨折,常见骨肿瘤之一。粗隆间骨折主要由间接暴力形成。临床表现基本表现同股骨颈骨折,局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。因为是关节囊外骨折,无关节囊限制,故下肢短缩外旋(90度)畸形更严重。轴向叩击痛。局部血肿相对严重,可有较广泛的皮下淤血。若为老年患者,往往较股骨颈患者年龄更高,相当一部分患者既往脑卒中
4、。诊断明显外伤史,患肢疼痛,活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显,可达90。往往需经X线检查后,才能确定诊断,并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似,但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻,患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形,一般在45-60之间。分型理念转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。主流观点认为,骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。小转子粉碎,累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。骨折分型Boyd and Griffins classification(1949)Evans classification(1949)Ramadiersclassi
5、fication(1956)Decoulx&Lavardesclassification(1969)Endersclassification(1970)Tronzosclassification(1973)Evans-Jensensclassification(1975)Deburgesclassification(1976)Briotsclassification(1980)AO classification(1981)解剖学描述:Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.提示预后:Tronzo;Ender;Evans-Jensensclassification.AO
6、Boyd and Griffins 分型分型型:由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折,稳定无移位,没有粉碎,复位简单且易维持,结果通常令人满意(占21)。型:为粉碎性骨折,主要骨折位于转子间线,伴有骨皮质的多处骨折,有移位,复位较困难,一旦复位可获得稳定。(占36)。型:基本属于转子下骨折,至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位,有大的后内侧粉碎区域,并且不稳定,复位比较困难,手术期、恢复期并发症较多(占28)。型:转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折,股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折,切开复位内固定时,应行两平面的固定。(占15)比较简单的分型,使用较少Evans 分型根据是
7、否顺转子间线分、型。定义了稳定骨折(a、b)与不稳定骨折(c、d、)。StaUnsta型骨折:反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉,股骨干向内侧移位,骨折不稳定Evans 分分型型Evans 分分型型不同类型的发生率Jensen对于于Evans分型分型进行了改行了改进,基于大小,基于大小转子是否受累子是否受累及复位后骨折是否及复位后骨折是否稳定而分定而分为五型。与五型。与Evans比去除了反比去除了反转子子间型,将失去后外型,将失去后外侧及内及内侧支持的骨折支持的骨折类型(大、小型(大、小转子和股骨距骨折)定子和股骨距骨折)定义为不不稳定骨折。定骨折。型:型:2骨折片段,骨折无移位。骨折片段,骨折无
8、移位。型:型:2骨折片段,骨折有移位。骨折片段,骨折有移位。型:型:3骨折片段,因骨折片段,因为移位的大移位的大转子片段而缺乏后外子片段而缺乏后外侧支持。支持。型:型:3骨折片段,由于小骨折片段,由于小转子或股骨矩骨折缺乏内子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。支持。型:型:3骨折片段,缺乏内骨折片段,缺乏内侧和外和外侧的支持,的支持,为型和型和型的型的结合。合。Evans-Jensen分型 AO classification 31-A1 骨折线单纯经过转子间31-A2 骨折线经过转子间,但为粉碎性31-A3 逆转子间线骨折A1.1 骨折线经过转子间线A1.2 骨折经过大转子 A1.3 骨折经过小转子下
9、方A2.1 骨折伴有1个粉碎性骨块A2.2 骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3 骨折波及小转子一下1cm以上A3.1 简单斜形A3.2 简单横形A3.3 粉碎性AO 稳定&不稳定通常A1.1-A2.1被认为是稳定,A2.2-A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述,又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。诊断手段治疗保守治疗适应症:1、患有其它严重疾病预估生命不超过六周者。2、患有其它内科疾病无法治愈影响手术者。3、有活动性感染,不能进行内置物手术者。治疗保守治疗方式1、精细护理,防治卧床并发症。2、保持足够的营养支持和补液,给予充分
10、的镇痛药物。3、骨牵引重量要足够达到体重的1/7,否则易出现髋内翻。髋内翻校 正后,仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10。4、牵引时间要充分一般在8-12周,12周后可逐渐负重。治疗手术治疗目的:获得坚强而稳定的内固定,恢复股骨距的连续性,矫正髋内翻畸形,允许患者在短时间内即可下床活动,至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。外固定支架优点创伤最小、失血量最少、最为安全。缺点固定强度有限,可用于稳定骨折。带架期间活动不方便,影响生活质量。需要针道护理,有一定的针道感染率。若固定范围较长,部分患者膝关节屈曲功能受影响。外固定支架使用外固定支
11、架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术,但是,外固定支架的针道感染率较高,且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合,尤其在髋部,对患者生活的影响是显而易见的。术前术后术前术后术前治疗 影响内固定系统强度的因素:1、Bonequality骨的质量2、Fragmentgeometry骨折块几何形状3、Thequalityofreduction复位情况4、Thechoiceofimplant内置物的选择5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置内固定物的设计更坚强稳定的固定,以利于早起负重功能锻炼。更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。更容易的
12、植入技术。加压技术,促进骨折更快愈合。可微创操作,以减少手术期间并发症。费用低廉。zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx:轴向力Fz:弯曲力 Fy x rHead:扭力内固定必须抵抗的力量内固定必须抵抗的力量:内置物的植入位置l股骨头颈中央 或稍偏下方l避免置于后上方内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点:1、更坚强稳定的固定,以利于早起负重功能锻炼;2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症;3、更容易的植入技术;4、加压技术,促进骨折更快愈合;5、可微创操作,以减少手术期间并发症;6、费用低廉。内固定物的选择简单固定类:多根空心螺钉等。髓外钉板系统:Jewe
13、tt钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统:Gamma钉、PFN、PFNA、Intertan等。人工关节置换。?多根空心螺钉侧钢板固定类:股骨近端解剖板动力加压螺钉动力加压螺钉(DHS)动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉,它是Pohl于1951年设计,由Schumpelik于1955年开始应用,1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能,允许近端粉碎骨折块压缩,使骨折端自动靠拢得到稳定,可早期活动和负重,后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使
14、两骨折端靠拢,产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用,有利于促进骨折愈合。DHSDHS优点螺钉在股骨头内固定作用强,即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼,负重的压力可直接传导至骨,而非内固定物。保持骨折端复位并嵌紧,减少 不愈合。DHS缺点存在相对不稳定,抗旋转能力弱。用于骨质疏松患者有一定螺钉切出率(cut out),尤其是当拉力螺钉位置偏上时。因钢板位于负重力线外侧,固定力臂较大,不适用于逆转子骨折。创伤大,出血多。DHS 适用于A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准。A2.1、A2.2型可选用DHS。不适于A2.3型粉碎性骨折,尤其
15、是合并大转子部冠状面骨折者,DHS进针处皮质不完整,无法达到坚强固定,宜选用髓内固定。DHS要点多数人认为应将拉力螺钉的位置正位片上处于股骨头中下1/3,侧位片的正中。全面和量化的指标:尖顶距(Tip-Apex Distance,TAD)螺钉切出(cut out)的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时,螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值,如果导针位置表明TAD值大于25mm,他们建议重新复位并重新植入导针。尖顶距(TAD)不对称放置的螺钉导致的扭力不对称放置的螺钉导致的扭力T Tx xTx Tx 瞬间扭力 Tx=F*x力臂 x股骨
16、头侧位观顶面观Hip force FHip force FCUT OUT失败病例3这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片,看这张片术者使用两根钢丝,骨折应该很碎,如果是这样,应该使用髓内钉中心位固定。失败病例4:本例病例没有术前的侧位,难以判断骨折具体情况,但骨折端粉碎,大粗隆部不完整,使用DCS内固定骨折端不稳定,且主钉太短,把持力太弱,内固定选择错误加操作失误,术后出现拔钉是合理的。DHS失败原因不适合的骨折类型,如不稳定骨折、反斜骨折。复位较差,操作失误。骨质疏松,负重过早。应对措施合理的病例选择。加强型的DHS设计,如DHS+TSP。使用骨水泥加强螺钉把持力。尽可能
17、小的TAD值。术后指导锻炼。DHS+TSPtrochanteric stabilization plate股骨转子稳定钢板DHS+TSPDHS+TSPDHS+TSPMSP 针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折,Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进:套筒内仍使用传统的近端螺钉,侧方钢板改由远、近两部分组成,套筒及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。DCS倒打l普及,效果确切,便宜。主钉位置上移,可视为重建了外侧壁,能达到坚强固定,适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点:1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角,符合髋部的生物力学要求。负重
18、时负重力首先加于钢板的短臂,然后在分散到各螺钉上,应力分散,固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多,增加了牢固性,骨折区可桥接固定,从而降低术后并发症发生率。l相比其他内固定物,优点不多,临床文献报道较少。DCSDynamic condylar screw动力髁螺钉DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折 解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。文献报道较少,效果不确切。相对于DHS及PCCP,LCP同属随外固定,但没有滑动加压作用,故不具优势。相对于倒打LISS,LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。作为一个牢固的内固定物,在巨大负荷下,可能会出现骨头松动或钢板松动断裂。解剖型解剖型锁定板定板解剖型
19、锁定板倒打LISS钢板less invasive stabilization system微创稳定系统髓外固定比髓内固定承受更大的力量zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx:轴向力Fz:弯曲力 Fy x rHead:扭力内固定必须抵抗的力量内固定必须抵抗的力量:髓内固定系统对于稳定骨折,髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折,髓内固定的力学性能更好,力臂更短,术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。股骨髓内固定系统Gamma钉TFNPFNPFNAIntertanGamma钉1990年Grosse等首先报道应用股骨转子周围部带锁髓内钉(即Gam
20、ma钉)治疗股骨转子间骨折。Gamma钉Gamma钉形如,由三部分组成,近端头颈加压螺钉,弯曲10短髓内钉及远端两枚锁定钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处,并带滑动槽,与形髓针成130角锁死在髓针近端孔,并可随意回缩加压。Gamma钉Gamma钉抗旋转能力差。钉尖部易于形成应力集中,有导致应力骨折之虞。股骨头坏死的发生及并发症率高。抗旋转差,容易切出。需要扩髓。PFNProximal Femoral Nail股骨近端髓内钉PFNProximal Femoral Nail 股骨近端髓内钉尾帽尾帽近端直径近端直径17mm6.5mm自攻型髋螺钉自攻型髋螺钉11mm自攻型股骨颈螺钉自攻型股骨颈螺钉颈干角颈干
21、角125/130/135解剖型外翻解剖型外翻6成角成角远端静态交锁孔远端静态交锁孔远端动态交锁孔远端动态交锁孔可屈性远端设计可屈性远端设计PFNSimmermache等介绍AO/ASIF系统对Gamma钉的改良,设计特点包括v减小直径,不必扩髓,维持有效固定,又减少局部血液循环破坏。v髓内钉外翻角6,利于髓内钉顺利插入股骨近端髓腔。v上端可置入2枚螺钉进入股骨头,钻孔时骨热坏死轻,且偏心性入针又显著减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转,相对于DHS,Gamma钉的粗大股骨颈螺钉,其影响股骨头坏死的手术因素降低。v髓钉槽式孔(椭圆形)设计,允许纵向滑动,对稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移
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