糖尿病自主神经病变的中西医治疗ppt.ppt
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1、 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变 的中西医治疗的中西医治疗4交感神经和副交感神经交感神经和副交感神经自主神经系统实际上就自主神经系统实际上就是内脏运动神经系统是内脏运动神经系统4调节内脏、心血管的运动和腺体调节内脏、心血管的运动和腺体的分泌的分泌通常不受人的意志控制,是不随意的通常不受人的意志控制,是不随意的4症状千奇百怪!症状千奇百怪!它的它的“足迹足迹”遍布从五脏六腑到各大遍布从五脏六腑到各大腺体。因为它所涉及的范围广泛,故如果自主神经受到损害腺体。因为它所涉及的范围广泛,故如果自主神经受到损害 什么是自主神经什么是自主神经?患病率及临床特征患病率及临床特征4曾有研究对曾有研究对11
2、71 1171 名糖尿病患者进行的自名糖尿病患者进行的自主神经病变诊断,发现在主神经病变诊断,发现在647647名名1 1型糖尿型糖尿病人中病人中25.3%25.3%;有自主神经病变,而在有自主神经病变,而在2 2型糖尿病人中则达型糖尿病人中则达34.3%34.3%。4起病隐袭起病隐袭,逐渐进展逐渐进展4甚少自行缓解甚少自行缓解4可先于糖尿病症状发生可先于糖尿病症状发生4常与远端对称性多发性神经病变伴发常与远端对称性多发性神经病变伴发4可广泛累及全身各系统可广泛累及全身各系统,使患者病使患者病 死率增加。死率增加。发病机制发病机制4自主神经缺血、缺氧学说自主神经缺血、缺氧学说4代谢学说代谢学说
3、多元醇旁路活化;多元醇旁路活化;肌醇耗竭;肌醇耗竭;非酶蛋白糖基化异常非酶蛋白糖基化异常4自主神经营养障碍自主神经营养障碍4脂肪代谢异常脂肪代谢异常4遗传因素遗传因素4自身免疫异常自身免疫异常 概概括括说说来来,神神经经病病变变是是由由轴轴突突和和施施旺旺细细胞胞内内部部代代谢谢异异常常及及血血管管病病变变致致供供氧氧不不足造成的。足造成的。心血管系统心血管系统4心率异常心率异常 特点:早期迷走神经受损特点:早期迷走神经受损,安静时心率达安静时心率达9090100100次次/min,/min,最快可达最快可达130130次次/min,/min,正常的夜间心率减慢消失正常的夜间心率减慢消失,后期
4、迷走神经和交感神经均后期迷走神经和交感神经均受累,心脏处于完全去神经状态,则心率增快不明显,心率趋于固受累,心脏处于完全去神经状态,则心率增快不明显,心率趋于固定,定,80809595次次/min/min。4体位性低血压体位性低血压 特点:患者从卧位起立时特点:患者从卧位起立时,收缩压下降收缩压下降30mmHg30mmHg或舒张压下降或舒张压下降20mmHg,20mmHg,有时收缩压和舒张压均下降有时收缩压和舒张压均下降,尤其舒张压下降明显尤其舒张压下降明显,甚至无甚至无法测到。常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休法测到。常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休克。主要
5、是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损克。主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损,导致反射性导致反射性的血管收缩功能丧失。的血管收缩功能丧失。4注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。心血管系统心血管系统 无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死特点:糖尿病患者发生的心肌梗死特点:糖尿病患者发生的心肌梗死,常不伴常不伴疼痛或仅伴轻微心前区疼痛疼痛或仅伴轻微心前区疼痛,以及无心以及无心绞痛表现的绞痛表现的STST段压低的心肌缺血。这可段压低的心肌缺血。这可能是心脏病变使传入神经受损所致。能是心脏病变使传入神经受损所致。心脏猝死心脏猝死特点:糖尿病患者偶因各种应激如感染、特点:
6、糖尿病患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死,临临床上表现为严重的心律紊乱床上表现为严重的心律紊乱(如心室颤如心室颤动、扑动动、扑动)或心源性休克或心源性休克,发病突然发病突然,常常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害神经非均质性损害,心脏交感神经支配心脏交感神经支配失衡失衡,导致导致Q-TQ-T延长延长,易损期延长易损期延长,还可使还可使心室颤动阈值降低心室颤动阈值降低,容易发生严重心律容易发生严重心律失常及猝死失常及猝死。消化系统消化系统 糖糖尿尿病病自自主主神神经经病病变变影影响响全全消消化化道
7、道,主主要要表表现现为为传传出出自自主主神神经经受受损损引引起起平平滑滑肌肌收收缩缩减弱或低肌张力减弱或低肌张力。食管和胃食管和胃特特点点:食食管管动动力力异异常常引引起起烧烧灼灼感感、胸胸骨骨后后不不适适、吞吞咽咽困困难难,胃胃排排空空延延迟迟,称称为为“糖尿病性胃轻瘫糖尿病性胃轻瘫”,引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长,引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。胆囊收缩功能异常胆囊收缩功能异常特特点点:患患者者胆胆囊囊增增大大且且收收缩缩功功能能不不良良,一一般般无无症症状状,但但收收缩缩功功能能差差是是胆胆石石形形成成及胆道感染的原因。及胆道感染的原因。排便异常排便异常特特点点:小小肠肠的的神神经经病
8、病变变表表现现为为发发作作性性夜夜间间腹腹泻泻,量量多多呈呈水水样样,无无腹腹痛痛,无无便便血血;症状间歇症状间歇,持续数小时至数周持续数小时至数周,一般不伴有体重减轻或吸收不良。一般不伴有体重减轻或吸收不良。大大肠肠的的神神经经病病变变以以便便秘秘为为常常见见症症状状,结结肠肠张张力力降降低低可可导导致致巨巨结结肠肠。由由于于肛门括约肌失控肛门括约肌失控,常出现夜间腹泻伴大便失禁。常出现夜间腹泻伴大便失禁。神经性膀胱神经性膀胱 神经性膀胱约占糖尿病患者的神经性膀胱约占糖尿病患者的40%40%80%80%,早期多无症状,检查可有残余尿,早期多无症状,检查可有残余尿增加,后期尿潴留,有时出现充盈
9、性尿失禁。增加,后期尿潴留,有时出现充盈性尿失禁。阳痿与不育阳痿与不育 交感神经张力减弱时,膀胱颈内括约肌功能不全,可引起逆向射精、早泄。交感神经张力减弱时,膀胱颈内括约肌功能不全,可引起逆向射精、早泄。副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起,病情呈渐进性,副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起,病情呈渐进性,1520年糖尿病年糖尿病病程勃起病程勃起功能障碍发病率高达功能障碍发病率高达7575。女性表现月经不调,性冷淡等。女性表现月经不调,性冷淡等。夜尿增多夜尿增多 糖尿病自主神经病变患者其夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常;糖尿病自主神经病变患者其夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常;24小时动态
10、血压监测发现,糖尿病伴自主神经病变患者夜间血压下降幅度小时动态血压监测发现,糖尿病伴自主神经病变患者夜间血压下降幅度减少,这些患者夜间就会有较高的肾小球减少,这些患者夜间就会有较高的肾小球 滤过率。滤过率。泌尿生殖系统泌尿生殖系统呼吸系统呼吸系统4低氧血症低氧血症由于与由于与 呼吸有关的化学、压力感受呼吸有关的化学、压力感受 器及肺内感受器病变和传入器及肺内感受器病变和传入 纤维的去神经作用,使传入冲纤维的去神经作用,使传入冲 动减少,呼吸中枢活动降低,动减少,呼吸中枢活动降低,引起低氧血症,有时伴杵状指。引起低氧血症,有时伴杵状指。4呼呼吸吸、心心跳跳骤骤停停可可能能与与呼呼吸吸道道自自主主
11、神神经经病病变变,导致对缺氧的正常换气反应消失有关。导致对缺氧的正常换气反应消失有关。其其 他他出汗及皮肤温度异常出汗及皮肤温度异常 有有60%60%的糖尿病患者最终将出现排汗障碍的糖尿病患者最终将出现排汗障碍温温度度梯梯度度:正正常常人人皮皮肤肤温温度度从从头头到到足足渐渐降降,而而糖糖尿病患者的此种温度梯度不明显,甚至相反。尿病患者的此种温度梯度不明显,甚至相反。也也可可表表现现为为上上半半身身出出汗汗多多,下下半半身身出出汗汗少少或或无无汗汗(糖糖尿尿病病性性泌泌汗汗异异常常);进进食食时时头头、颈颈部部大大汗汗(味味觉觉性性出出汗汗);糖糖尿尿病病性性多多汗汗症症、糖糖尿尿病病性性少少
12、汗汗症症、限限局局性性多多汗汗症症等等。由由于于交交感感神神经经催催汗汗纤维受损所致。纤维受损所致。其其 他他无症状性低血糖无症状性低血糖由于由于 交感神经病变,儿茶酚胺分泌交感神经病变,儿茶酚胺分泌 减少,对胰岛素引起的低血糖减少,对胰岛素引起的低血糖 反应低下,患者没有低血糖的反应低下,患者没有低血糖的 典型表现,同时因胰升血糖素典型表现,同时因胰升血糖素 较低,可引起血糖陡降,迅速较低,可引起血糖陡降,迅速 出现昏迷。出现昏迷。瞳孔改变瞳孔改变患者瞳孔缩小患者瞳孔缩小,对光反对光反 射及辐辏反射减弱或消失。射及辐辏反射减弱或消失。诊断方法诊断方法心血管系统:心血管系统:1.1.心脏交感神
13、经功能试验心脏交感神经功能试验4EwingEwing法;法;4间碘苯甲胍单光子发射计算间碘苯甲胍单光子发射计算机断层扫描法。机断层扫描法。2.2.心脏副交感神经功能试验心脏副交感神经功能试验4用用HolterHolter和动态血压检测;和动态血压检测;4心率频谱分析;心率频谱分析;4乏氏动作试验(乏氏动作试验(ValsavaValsava)消化系统:消化系统:4核素胃排空检查或胃核素胃排空检查或胃B B超;超;4胃电图;胃电图;4胃胃-十二指肠测压技术;十二指肠测压技术;4胃镜、胃肠钡餐造影;胃镜、胃肠钡餐造影;4便常规;便常规;4肠镜检查。肠镜检查。诊断方法诊断方法膀胱功能检查:膀胱功能检查
14、:4膀胱超声;膀胱超声;4排尿图;排尿图;4静脉肾盂造影。静脉肾盂造影。4肠镜检查。肠镜检查。瞳孔检查:瞳孔检查:4对光反射;对光反射;4电子闪光人造偏光板摄影方电子闪光人造偏光板摄影方法;法;4瞳孔周期时间。瞳孔周期时间。胆囊收缩功能测定胆囊收缩功能测定皮肤温度测定:皮肤温度测定:4对热反应;对热反应;4催汗轴反射定量试验;催汗轴反射定量试验;4交感神经皮肤反应;交感神经皮肤反应;4乙酰胆碱发汗试验;乙酰胆碱发汗试验;4末梢皮肤血管舒缩功能定末梢皮肤血管舒缩功能定量测定。量测定。诊断方法诊断方法血管病变的检查血管病变的检查 4超声多普勒超声多普勒4海绵体注射海绵体注射4静脉照影静脉照影心理因
15、素检查心理因素检查4MMPIMMPI4邮票法邮票法 神经病变的检查神经病变的检查4汗斑点实验汗斑点实验4肌电图检查肌电图检查4遥控心电图遥控心电图4球海绵体反射球海绵体反射内分泌激素检查内分泌激素检查 糖尿病阳痿的诊断方法糖尿病阳痿的诊断方法:自主神经病变的治疗自主神经病变的治疗 DANDAN目前尚无特效治疗,但积极预防、早期诊断和控制目前尚无特效治疗,但积极预防、早期诊断和控制DMDM是其防治的关键。治疗的目的在于减轻症状是其防治的关键。治疗的目的在于减轻症状,改善器改善器官功能及预后官功能及预后,提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。病因治疗病因治疗4生活方式的干预生活方式的干预4严格血
16、糖、血压和代谢的控制严格血糖、血压和代谢的控制针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗4血管扩张剂血管扩张剂4营养神经药物营养神经药物4免疫抑制剂免疫抑制剂自主神经病变的治疗自主神经病变的治疗对症治疗对症治疗4心血管系统心血管系统 对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酌情选用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、可酌情选用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参等药物。阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参等药物。4消化系统消化系统 抗腹泻药物;抗肠痉挛性药物;钙离子通道拮抗剂;抗腹泻药物;抗
17、肠痉挛性药物;钙离子通道拮抗剂;胃肠促动力剂;泻药;消胀剂;其他。胃肠促动力剂;泻药;消胀剂;其他。4泌尿生殖系统泌尿生殖系统 对阳痿和性功能减低可用性腺制剂睾丸酮或丙酸对阳痿和性功能减低可用性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。对膀胱功能障碍则采用定时排尿,并按摩压迫下腹局部睾丸酮等。对膀胱功能障碍则采用定时排尿,并按摩压迫下腹局部帮助排尿,必要给予防止泌尿系感染的药物如氟哌酸等;对严重排帮助排尿,必要给予防止泌尿系感染的药物如氟哌酸等;对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩或新斯的明注射,必要则需导尿,尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩或新斯的明注射,必要则需导尿,保留尿管或膀胱造保留尿管或膀胱造瘘,由泌
18、尿外科治疗。瘘,由泌尿外科治疗。中医对糖尿病自主神经病变的辨析中医对糖尿病自主神经病变的辨析 4证证名名以以上上所所举举各各系系统统病病变变参参照照祖祖国国医医学学辨辨证证可可分分别别归归属属于于“心心悸悸”、“眩眩晕晕”、“脘脘痞痞”、“癃癃闭闭”、“汗证汗证”等范畴。等范畴。4病病机机特特点点热热痰痰瘀瘀浊浊湿湿毒毒,毒毒损损络络脉脉,脏脏腑腑虚虚衰衰,气气虚虚气气陷陷;阴阴阳阳失失衡衡,阴阴阳阳之之气气不不相相顺顺接接,气气机机逆逆乱乱,脏器失控,不能自持,症状多样,多脏受累。脏器失控,不能自持,症状多样,多脏受累。证证 候候 类类 型型糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变4病位
19、在心,关乎脾肾病位在心,关乎脾肾4有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等病理现象。有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等病理现象。景岳全书景岳全书曰:曰:“怔忡之病怔忡之病此证惟阴虚劳损此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源。源。”说明患者素体不足,或心虚胆怯,或久病不说明患者素体不足,或心虚胆怯,或久病不愈等原因,而致机体气血阴阳亏虚,发为心悸。愈等原因,而致机体气血阴阳亏虚,发为心悸。心脾两虚证心脾两虚证4证候证候惊悸怔忡,心中空虚,惶惶不安,惊悸怔忡,心中空虚,惶惶不安,失眠多梦,面色晄白无华,头晕目眩,倦怠乏失眠多梦,面色晄白无
20、华,头晕目眩,倦怠乏力。舌淡红苔薄白,脉虚细或虚数。力。舌淡红苔薄白,脉虚细或虚数。4处方处方归脾汤加减。归脾汤加减。丹溪心法丹溪心法曰:曰:“惊悸者血惊悸者血虚,惊悸有时。怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多。虚,惊悸有时。怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多。4补气:黄芪、人参补气:黄芪、人参4敛气:山芋肉、五味子、二至丸敛气:山芋肉、五味子、二至丸4稳心:紫石英稳心:紫石英心阴血虚证心阴血虚证4证证候候心心悸悸心心慌慌、气气短短汗汗出出、心心烦烦失失眠眠、多多梦梦易易醒醒、神神疲疲乏乏力力,兴兴奋奋焦焦虑虑。舌舌红红少少苔苔,脉虚数或沉细弦数脉虚数或沉细弦数4处方处方天王补心丹加减天王补心丹加减4制
21、制火火:合合黄黄连连阿阿胶胶汤汤阴阴虚虚火火旺旺黄黄连连、莲莲子子芯芯心心火火;黄柏、苦丁茶肾火黄柏、苦丁茶肾火4合百合地黄汤合百合地黄汤4治水:治水:合增液汤、南沙参、天花粉合增液汤、南沙参、天花粉4敛阴:敛阴:加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮中气下陷证中气下陷证“是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之夫均是气也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大
22、气。夫大气者,内气也。纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气。夫大气者,内气也。呼吸之气,外气也。呼吸之气,外气也。”“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻。其兼气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或三五不调。难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或三五不调。”医学衷中参西录医学衷中参西录4证证候候心心中中空空虚虚,不不能能自自主主,气气不不接接
23、续续头头晕晕目目眩眩,倦倦怠怠懒懒言言,面面白白少少华华,小小腹腹下下坠坠。舌舌质质淡淡苔苔薄薄白白,脉脉细细弱弱无力。无力。4处方处方补中益气汤加减补中益气汤加减4重用黄芪重用黄芪303060g60g;枳实;枳实101030g30g(欲升先降)(欲升先降)4轻用升麻、柴胡轻用升麻、柴胡糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫4糖尿病胃轻瘫,属于糖尿病胃轻瘫,属于“消渴病消渴病”、“痞满痞满”,“痞者,痞塞不痞者,痞塞不通,上下不能交泰之谓通,上下不能交泰之谓”。4明明孙一奎孙一奎赤水玄珠赤水玄珠更记载消渴更记载消渴“一日夜小便二十馀度一日夜小便二十馀度味且甜味且甜饮食减半饮食减半,神色瘁。,神色瘁。不能食者
24、必传中满鼓不能食者必传中满鼓胀胀”。所论。所论“气满发逆气满发逆”、“中满中满”与糖尿病性胃轻瘫关系密与糖尿病性胃轻瘫关系密切切。4中焦气滞是其病机关键,而气滞的发生与一般中焦气滞是其病机关键,而气滞的发生与一般“痞满痞满”相比,相比,更有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。更有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。4总的说来是由于消渴病久病后致阴虚气耗,脾胃损伤,脾失健总的说来是由于消渴病久病后致阴虚气耗,脾胃损伤,脾失健运,或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀。运,或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀。4观察发现:某些西药降糖药物有胃肠道副作用,也可导致中焦观察发现:某些西药降糖药物有胃肠道副作用,也可导致中焦气机不利
25、、升降失常而发为气机不利、升降失常而发为“痞满痞满”。肝郁气滞肝郁气滞 肝胃不和证肝胃不和证4证候证候胸胁胀闷,胃脘胀满、痞闷、疼痛,善太息,胸胁胀闷,胃脘胀满、痞闷、疼痛,善太息,嗳气频繁,或有恶心呕吐,急躁易怒,舌苔白,脉弦。嗳气频繁,或有恶心呕吐,急躁易怒,舌苔白,脉弦。4处方处方四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方化裁化裁4痞满以胃为中心,用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、痞满以胃为中心,用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药消痞除满之药4胃热甚可重用黄连、黄芩;胃热甚可重用黄连、黄芩;胃阴胃阴亏虚可加用百合、乌药,育阴理
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