慢性心力衰竭患者SCD的预测-PPT.ppt

慢性心衰慢性心衰SCD的危险因素分层的危险因素分层慢性心衰慢性心衰SCD危险因素分层危险因素分层讨论提纲讨论提纲慢性心衰SCD的发病情况EF在慢性心衰SCD的危险因素分层的地位EF预测慢性心衰SCD的局限性慢性心衰SCD的危险因素分层现代现代SCD的定义的定义(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内或(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好 每年450,000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和慢性心衰心梗后和慢性心衰的患者美国美国SCD的发病情况的发病情况在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一SCD的的生存率生存率地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4中国每年SCD的发病人数超过100万SCD越来越成为临床实践中的一个“困扰”中国中国SCD的发病情况的发病情况SCD的病因的病因80%CAD15%15%心肌病心肌病5%5%其他其他CAD是西方国家人群发生是西方国家人群发生SCD的主要病因的主要病因其他：原发性电活动和遗传性离子通道异常瓣膜病或先天性心脏疾患等慢性心衰与慢性心衰与SCD Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.Framingham心脏研究中心的一项38年随访结显示：慢性慢性心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加Age-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality.LVEF%SCDVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与与SCD的相关性的相关性LVEF30%的患者发生的患者发生SCD的危险性极高的危险性极高不同不同LVEF患者的年死亡率患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac20%19323.1%9.4%10.6%21-30%88117.5%7.7%6.3%31-40%14326.8%3.2%2.2%Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.LVEF的死亡危险性的线性曲线的死亡危险性的线性曲线2008ACC/AHA/HRS心律失常ICD一级预防治疗指南心肌梗死后40天，HYHAII级或III级，LVEF小小于于35%。LVEF35%,HYHAII级或III级的非缺血性非缺血性心肌病心肌病患者。LVEF小于小于30%,HYHAI级，心肌梗死后40天，左室功能不良的患者。陈旧性心梗，LVEF小于小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.MUSTT研究研究MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial多中心非持续性室速试验1993-1999年85个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT入选标准入选标准冠心病EF3beats，100bpm)电生理检查诱发持续性VTMUSTT研究设计研究设计EPSN=2202评价和治疗缺血评价和治疗缺血未诱发出持续性未诱发出持续性VTN=1435(65%)诱发出持续性诱发出持续性VTN=767(35%)登记登记随机随机N=704(92%)拒绝随机拒绝随机N=63(8%)CAD,NSVT,EF0.40BuxtonAE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT5年随访结果年随访结果No EP-Guided AA RxEP-Guided RxTotalEP-Guided RxICDEP-Guided RxNo ICD%Patients48%42%24%55%32%25%9%37%BuxtonAE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT结论结论冠心病、无症状的NSVT、EF40%、EPS可诱发持续性VT的患者，ICD治疗可明显降低SCD(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)。EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率。BuxtonAE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT延续研究-EF的局限性的局限性BuxtonAE.JACC2007.MUSTT延续研究延续研究BuxtonAE.JACC2007.研究研究目的研究多种变量对冠心病，左室功能不全患者SCD的预测价值。25种变量674例MUSTT研究人群入选MUSTT延续研究延续研究EF的局限性的局限性主要变量主要变量EFNYHA心衰史心衰史非持续性室速非持续性室速年龄年龄左室传导障碍左室传导障碍AF研究结论研究结论仅有EF30%一个危险因素的患者，预测2年SCD风险5%；EF30%，伴有其他危险因素的患者，其SCD风险高于部分EF30%的患者。BuxtonAE.JACC2007.慢性心衰慢性心衰SCD的危险因素分层的危险因素分层p慢性心衰的病因LVEFNYHA分级晕厥史心衰史非持续性室速年龄左室传导障碍AFSCD的其他危险因素EPST波电交替心率变异VLPQT离散度心肌标志物BNP心肌疤痕评估1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation.1984;69:250-258冠心病冠心病,Post-MI与与SCDPost-MI占所有SCD病因的50-75%Post-MI患者的SCD发生率比正常人高4-6倍Post-MI死亡与时间的关系死亡与时间的关系Maastricht循环骤停登记注册：224位SCD患者中，仅4%发生在心梗急性期92位患者（占总人数的41%），从心梗到发从心梗到发生生SCD的时间平均为的时间平均为9年。年。Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Reistry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.MUSTT和MADIT-II试验非非ICD组心律失常的死亡率组心律失常的死亡率1 Moss AJ,Wojciech Z,Hall WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med.2002;346:877-883.2 Buxton,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%MI,LVEF40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF30%10%Post-MI死亡与时间的关系死亡与时间的关系700位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂心律失常事件并未集中在心梗早期，大部发生在心梗18个月以后 Huikuri HV.J Am Coll Cardiol.2003;42:652-658.TotalMortalityCardiacMortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)在在-受体阻滞剂时代，心梗后受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率的发生率 （早期保护现象早期保护现象）NYHA分级与分级与SCD MERIT-HFStudy Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III级的级的患者患者SCD的相对危的相对危险程度高于险程度高于NYHAIV级的患者级的患者晕厥患者的晕厥患者的SCD风险风险在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12%晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子晕厥是进展性心力衰竭发生SCD的一个重要危险信号。MiddlekauffHR,StevensonWG,StevensonLW,SaxonLA.Syncopeinadvancedheartfailure:highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110116.NSVT患者的患者的SCD风风险险1BuxtonAE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.2MossAJ.N Engl J Med.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF30%10%MUSTT1和MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率SCD的其他高危因素的其他高危因素曾经发生过曾经发生过SCD或或VT事件事件SCD家族史家族史lSCD患者的一代亲属发生SCD的危险程度比一般人群高出50%遗传异常遗传异常lLQTS39%的LQTS患者有家族史lHCMlBrugada综合征综合征50%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病进一步危险分层的进一步危险分层的更多方法在研究中更多方法在研究中.研究研究目的目的敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)局限性局限性超声超声ECT评估左心室射血分数评估左心室射血分数55657580心率变异评估低心率变异38627588方法较多，没有统一的方法。EPSInductionofVAs48736593有创，费用高信号平均心电图心室晚电位56-687481在非缺血性心肌病意义较低微伏微伏T波电波电交替交替(MTWA)鉴别复极异常77933783不能在房颤中应用SiddiquiA,KoweyPR.Curr Opin Cardiol.2006;21:517-25.PriorSG,etal.EurHeartJ,Vol22:16:August2001射血分数降低仍然是所有死亡率和心脏性猝死的最重要的独立危险因子。更多方法在研究中更多方法在研究中QRS波增宽波增宽室内传导延迟QT间期延长间期延长QT离散度动态心电图监测动态心电图监测频发复杂的室性心律失常J波综合征波综合征早复极综合征早复极综合征心率减速力心率减速力心肌标志物心肌标志物BNPMRI心肌疤痕p在2008年AHA/ACC/HRS在SCD无创技术危险分层共识中，分为4类12项技术。心肌标志物心肌标志物BNP一项对131例急性心肌梗塞患者研究BNP与LVEF相关性，发现BNP不受LVEF的影响，可作为独立的预后评价标准。另一项452例(LVEF35)的充血性心力衰竭患者的3年追踪研究发现，其中44例为SCD，通过对BNP、LVEF和NYHA分级等多个变量进行分析发现BNP水平是SCD的独立预测因子。新近报告新近报告BNP结合其他心肌标志物（心肌纤维化心肌纤维化）提高SCD的预测价值。慢性心衰慢性心衰SCD危险积分危险积分BuxtonAE.JACC2007.SCD有众多的危险因素LVEF低下冠心病心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常HCM、LQTS、Brugada综合征心力衰竭是最主要的危险因素，冠心病是SCD的主要病因上述因素的叠加将增加SCD的危险结结语语一一结结语语二二p慢性心衰慢性心衰SCD的危险因素分层的危险因素分层p慢性心衰的病因LVEFNYHA分级晕厥史心衰史非持续性室速年龄左室传导障碍AFSCD的其他危险因素EPST波电交替心率变异VLPQT离散度心肌标志物BNP心肌疤痕评估p射血分数仍然是一个关键的指标射血分数仍然是一个关键的指标p慢性心衰慢性心衰SCD危险积分方法是研究方向危险积分方法是研究方向谢谢！