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(完整word)是糖尿病最常见的慢性并发症之一
糖尿病周圍神經病變的中醫病因病機探討及思考
郭慧 馬民
（廣州暨南大學醫學院，廣東，廣州,510632）
【摘要】糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性併發症之一，現代醫學對於本病的臨床治療效果並不理想.現結合中醫絡病理論及相關資料，對DPN的病因病機進行探討，認為DPN符合了絡病「久、瘀、頑、雜」的病機特點,因而歸屬絡病範疇，以正氣虛弱、肝脾腎臟腑虧虛為本，痰濁阻滯、血瘀阻絡為標實。治療上應以疏通絡脈、祛邪為要點，以活血化瘀為大法，並注意補虛扶正貫穿始終。

【關鍵詞】糖尿病周圍神經病變 中醫病因病機 絡病
糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性併發症之一，約佔糖尿病神經病變的75％～95％，起病較隱匿，常不被患者及醫師重視，易被漏診。糖尿病周圍神經病變可累及感覺神經、運動神經和植物神經，產生運動及感覺障礙，臨床早期以下肢遠端感覺障礙為主，肢體部分麻木、疼痛、冰涼、異樣感，病情逐漸發展，遂出現深部的刀割樣痛或持續性劇痛，嚴重者夜不得眠,肌肉萎縮，肢體潰爛、壞疽，甚至發展成糖尿病足。
現代醫學認為糖尿病是一個複合病因的綜合病症，與飲食、遺傳、環境、營養、應激和化學毒物等因素有關。糖尿病患者由於葡萄糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，逐漸出現大血管、微血管損傷，從而導致神經發生病變，病變以周圍神經最為常見。其發病與高血糖、高血脂、高黏血症以及高凝狀態存在，導致代謝紊亂、微循環障礙和微小血管損傷，引起的神經缺血、缺氧有關。現代醫學對於本病多採用積極控制血糖、改善微循環、營養神經等治療，但臨床效果並不理想。現結合中醫絡病理論及相關資料，對DPN的中醫病因病機進行探討,以便更好地為本病的中醫藥臨床治療提供參考.

1 中醫對DPN的認識
糖尿病周圍神經病變在古醫籍中無確切病名，多數醫家認為應歸屬於中醫「消渴」、「痹病」、「痿証」範疇，歷代醫家早有對此病的相關記錄和論述。《丹溪心法》云：「消腎腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸疼。」《普濟方》中云：「腎消口乾，眼澀陰痿，手足煩疼。」《蘭室秘藏》（金‧李杲)描述消渴病人「上下齒皆麻，舌根強硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰.」《王旭高醫案》記載消渴病人「十餘年來，常服滋陰降火……近加手足麻木，血不能灌溉四末,暗藏類中之機。」
1.1 糖尿病周圍神經病變的病因病理及其機制的探討
從中醫來探討DPN的病因病機，就應首先探討消渴病的病因病機。中醫認為消渴病（糖尿病)的發病多因稟賦不足，或飲食不節，或情志失調，或勞累過度，導致陰津耗傷，燥熱偏勝，陰津大虧,虛火內灼，陰虛無以載氣，氣失依附而耗散，終致氣陰兩虛,甚或陰損及陽，於是出現一系列臨床症狀。大多醫家將消渴病分肺燥、胃熱、腎虛之上、中、下三消.消渴日久則脾失健運，氣陰兩傷，痰瘀阻滯脈絡,遂導致DPN的發生.消渴病的病因病機以氣陰虛損為根本，除了與肺、胃，腎關係密切，還與脾臟的功能失調緊密相關。
DPN與中醫的「痹証」有相似症狀，但本病又不同於由風寒濕邪所導致的「痹証」。痹証的主要病機一是脾虛生痰,痰阻脈絡，氣血運行不暢,導致四肢失於氣血濡養而麻木;二是氣血兩虛，氣虛則血行不暢,不通則痛，血虛無以濡養四肢故見麻木、蟻行；三是肝腎兩虛,消渴病久則耗傷肝腎之陰，精血不足,則血脈空虛，筋失所養則肢體麻木、疼痛,手足痙攣.
「痿証」的病機總括為病久肺腎陰虛，筋脈失去溫養，肢體痿蹙，肌肉萎縮；脾胃虧虛，運化輸佈失常,無以營養四肢肌肉宗筋,肢體痿軟，肌肉萎縮.
著名中醫學家林蘭教授［1］認為DPN的病因總由消渴起，氣血不足是主流,強調脾胃虛弱則水谷精微不能化生氣血，氣血不足則肢體失於濡養，氣虛則血行不暢，血脈瘀阻則肢體疼痛，脾虛則痰濁內生，痰瘀交結則肢體疼痛，麻木，重。周亞濱[2]教授則認為本病的主要病機核心是氣陰兩虛，瘀血阻絡;強調糖尿病病久氣陰兩虛，陰損及陽，陰虛、陽虛、氣虛加速了痰濁瘀血的產生，從而導致本病發生。
1。2 DPN的病位探討
脾為後天之本，位居中焦，中焦具有「受氣取汁」，「泌糟粕、蒸津液」的作用;脾主運化，飲食入胃，水谷精微物質的代謝與轉化有賴於脾,脾氣足則水谷精微輸化正常，佈散至五臟九竅，四肢百骸,則氣血得以充分利用和濡養.若脾氣不足，不能為胃行其津液，轉化輸注功能失常，則水津不佈，精化為濁，痰濕內生，痹阻脈絡，則筋骨肌肉無以充養，遂發為本病.
消渴病日久損及肝腎,肝腎陰虛則精血虧虛，血脈失充,難以滋養四肢筋骨，遂致肢體麻木、萎縮。部分消渴病人心理負擔重，情志抑郁，肝失疏泄，肝氣郁結，氣滯血瘀，脈絡不通,故四肢疼痛.消渴病人起病初期多為肺燥傷津，耗傷津液,日久腎陰虧耗,陰虛火旺，周圍血管神經得不到滋潤營養而見四肢麻木或灼痛刺痛，肌膚乾燥，下肢痿軟或感覺遲鈍。
DPN表現為肌肉、筋脈、精髓為病。「肝在體為筋」、「脾主肌肉」、「腎藏精生髓」，可見本病與腎、脾、肝關係密切。由上所述可見，DPN的病位在脾，胃，肝,腎,關鍵在脾腎.

2 從絡病理論探討糖尿病周圍神經病變的病因病機
2。1 中醫的絡病理論
近年來，越來越多醫家提出並致力於研究瘀血學說和絡病學說，特別是多種難治性疾病的診治，從絡病理論去探討，對提高臨床療效取得了一定的進展。
絡病學說的記載最早見於《黃帝內經》，臨床証治奠基於張仲景的《傷寒雜病論》。絡病學說是中醫學術體系的獨特組成部分，是研究絡病發病特點、病機、臨床表現、辨証論治、治療原則和方藥的應用理論［4].絡病就是指病邪入久,深入十五別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發生病變,以絡脈阻滯為特徵的一類疾病。這裏的「絡」是指「經絡」、「脈絡」之「絡」,絡是從經脈支橫別出、運行氣血的所有絡脈。《靈樞‧經脈》云「諸脈之浮而常見者，皆絡脈也」，詳細記載了十五別絡的循行和分佈，並提出「孫絡」、「浮絡」遍佈全身.
絡脈具有貫通營衛、環流經氣、滲透氣血、互化津血的生理功能，又可概括為:氣絡(經絡之絡）運行經氣；血絡(脈絡之絡）運行血液。絡脈的生理功能既涵蓋西醫學的神經內分泌免疫調節功能，又與西醫學的血液循環系統基本吻合［4].《素問‧調經論》提出「病在脈，調之血，病在血，調之絡.」葉天士更明確提出「久病入絡」、「久痛入絡」的說法.絡病具有病因多樣，病位多層次,病理上易於「瘀滯」的特點，故絡病的病機病理可以概括為「久、瘀、頑、雜」［3].
血瘀証和絡病既有密切聯繫又各自不同，其內涵和外延都有「久病血瘀」和「脈絡瘀阻」之意,但兩者更多的病機變化屬於各自獨立的病理範疇。治療方面，以血液瘀滯為主的病變可從瘀血論治，但血液瘀滯和絡脈病變同時存在的，則從絡病論治更能切中病機.雖然絡病治療包括化瘀通絡即通過改變血液的質來達到通暢脈絡的功效,但絡病的其他治法如辛香通絡、搜風通絡、祛痰通絡、榮養絡脈等都不是化瘀的治療範疇。可見從病機到治療，絡病比血瘀証具有更廣泛的科學內涵.絡病理論認為絡氣郁滯或虛滯導致脈絡失常與血管內皮功能障礙及神經內分泌免疫功能失調具有高度相關性。
2.2 從絡病理論探討DPN的發病機制
DPN的發生多見於糖尿病晚期,屬於慢性病範疇,病程久，符合「久病入絡」之說。正如葉天士所云：「病久氣血推行不利，血絡之中,必有瘀凝，故致病纏綿不去」,「經幾年宿病，病必在絡」;他又在《臨証指南醫案》中云:「百日久恙,血絡必傷」。消渴病人患病日久，氣虛運血無力，陰虛津虧則易生內熱擾血分,血熱瘀毒內積，久則入絡，變生本症。瘀不僅是糖尿病慢性併發症的主要病理基礎，而且貫穿糖尿病的始終。無論哪一証型的DPN都伴有「瘀」的存在，瘀阻脈絡是DPN的發病關鍵。這裏的「瘀」是指氣滯血瘀、痰阻、寒凝、熱毒等多種病理產物而言，不單指血瘀.DPN患者的四肢疼痛如針刺，入夜加重,發麻，舌質紫暗，有瘀點瘀斑等表現都是「瘀血」的特點。張林潮［5］通過臨床實驗比較，發現糖尿病患者的血小板活化,血液中與瘀血相關的因子含量和活性比正常人增高，併發血管病變（併發冠心病）組變化更顯著.提示糖尿病患者的血液處於高凝狀態，並隨血管病變的發生、發展改變更明顯。眾多學者從觀察外周微循環、血液流變學和血液凝固流變學檢測，都證明DPN患者存在微循環障礙和血液流變學異常［6］,血液呈高凝狀態、血流淤慢、瘀血阻絡等病理改變正是形成血管、神經病變的重要原因，這都證明了DPN患者存在「於血阻絡」的病機。
DPN發病緩慢，病程長，纏綿難癒，屬於「頑症」.患者先是下肢出現麻木、異樣感,繼則出現肢體針刺樣、燒灼樣或鑽鑿樣疼痛，甚至疼痛劇烈，難以忍受,並逐漸出現肢體肌肉消瘦萎縮,下肢步履困難。DPN屬於中醫的「雜」症,可見，DPN的症狀和臨床符合了絡病的「久、瘀、頑、雜」四大特點，因此，DPN應歸屬於「絡病。」
中醫絡病學說認為絡脈是從經脈支橫別出，逐層細分，廣泛分佈於臟腑組織間的網絡系統,按一定時速和常度，把經脈運行的氣血津液輸佈、彌散、滲灌到臟腑周身，發揮「行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節」的生理功能。DPN是典型的由脈絡病變引起氣絡病變的病理過程。DPN的發病可以概括為「絡虛不榮」和「絡脈阻滯」。糖尿病初期脾弱氣虛，脾虛無力將水谷精微轉化為營養物質，氣血虧虛，不榮則痛.氣虛無力推行血液則致血瘀；陰虛燥熱,津虧液少,不能載血運行，導致瘀血內停;脾虛生痰,痰瘀互結，痰瘀阻絡。最終出現肢體疼痛麻木,肌膚失養，肌肉萎縮.瘀血，痰濁等病理產物阻滯甚則閉塞脈絡,脈絡功能失調，血液不能滲灌濡養氣絡，氣絡失養，故發為DPN。
現代醫學認為，糖尿病導致的神經病變,一是營養神經的微血管的病變，二是神經纖維本身的病變。表現為血管狹窄，血管基底膜增厚,內皮細胞腫脹增生,毛細血管閉塞，並出現血液流變學的異常。神經生長因子(NGF)是神經營養因子之一,有研究表明［7］，糖尿病大鼠坐骨神經中的NGF表達減少。王海燕[8]等研究也發現實驗性糖尿病大鼠的神經內膜毛細血管管腔變形，狹窄，血管內皮細胞腫脹，基膜增厚，提示糖尿病的微血管病變及微循環障礙引起神經細胞缺血缺氧，從而導致DPN的發生。張蘭[9］教授認為，DPN的發病機理既存在微血管病變，微循環障礙及NGF的減少，也存在Na+-K+—ATP活性下降，說明DPN的發病既存在瘀血,也存在絡損。這些研究都為DPN的發病機制提供了證據。
總的來說，DPN的病因病機屬於本虛標實，正氣虛弱（氣虛、陰虛、陽虛），肝脾腎虛為本，痰濁阻滯、血瘀阻絡為標實.氣陰兩虛是主要的病理基礎[4]，脾腎功能的失調是本病發病的關鍵［10］。因此在治療上,切不可忽略補益正氣應貫穿治療始終。筆者認為，DPN的發病就是從「虛」而來,因虛生熱，因虛致「痰」致「瘀」,痰瘀阻絡，發生絡病,即繼發血管神經等併發症，無論哪一証型、哪一階段的DPN患者，在治療的時候，都應該適當加予補益的藥物,固護正氣。

3 糖尿病周圍神經病變的中醫辨証論治
從DPN的病機病理探討得出，本病屬於絡病範疇，由於久病入絡，久病必虛,多痰，多瘀，痰瘀交結，凝聚於絡脈，乃至全身各處，所以治療上應該以疏通絡脈、祛邪為要點，以活血化瘀為大法，並注意補虛扶正應貫穿始終。
本病的中醫証型可以分為（1）氣陰兩虛，瘀血阻絡型,臨床見肢體麻木疼痛，倦怠乏力，口渴多飲,手足心熱為特點，多見於疾病早期，治療以益氣養陰，化瘀通絡為主，可用適當加入水蛭,雞血藤等通絡藥物。（2） 肝腎陰虛,瘀血阻絡型，多見於疾病中期，臨床見肢體拘攣，疼痛麻木,痛如針刺，腰膝酸軟，五心煩熱等，治療應滋補肝腎,通絡止痛，可予知柏地黃湯加水蛭，雞血藤等。（3）脾腎陽虛，寒凝血瘀型，病人肢體麻木疼痛,發涼怕冷,遇寒加重,神疲乏力，多見於疾病後期，治療以溫補脾腎,化瘀通絡，藥用金匱腎氣丸,加水蛭、地龍等。（4）痰瘀痹阻，脈絡瘀塞型,肢體麻木沉重，酸痛無力，甚則肌肉萎縮,舌質紫黯，治療以化痰祛濕,化瘀通絡為主，方用雙和湯［4］，可加用水蛭、地龍、虻蟲、土鱉蟲等蟲類通絡藥物.
研究顯示：地榆、肉蓯蓉、甘草、紫草、仙鶴草具有醛糖還原抑制活性；佩蘭、黃、丹參有抑制血小板聚集作用.國內研究報道：甘草、黃、龍草、黃芩,有抑制醛糖還原的作用；臨床治療在辨証的基礎上，合理配伍上述藥物可提高療效.DPN的病程較長，提議將藥物製成丸劑、散劑、膠囊等劑型，結合現代科技手段,方便患者堅持、長期服藥，更利於疾病的治療，還可結合針灸、足浴等多種方法綜合治療。本病的治療，要注意辨病和辨証相結合，驅邪和補虛結合但不要本末倒置，提早預防本病發生對消渴病人十分重要。從絡病理論深入探討DPN的病因病機，為我們今後治療和預防DPN提供了更廣闊的思路和方法。

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(編委:張群湘審校2009。9。28)