血液病病人的麻醉.ppt
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1、血液病病人的麻醉(Anesthesia for hemotopathy patient)第三十章第三十章目的与要求目的与要求n熟悉贫血、凝血异常的评估与术前准备熟悉贫血、凝血异常的评估与术前准备n熟悉血液病人手术麻醉特点和围术期处理熟悉血液病人手术麻醉特点和围术期处理n熟悉围术期常用血制品与药物熟悉围术期常用血制品与药物n了解围术期出凝血功能监测了解围术期出凝血功能监测n血液病病人手术种类:血液病病人手术种类:诊断血液病的手术:活检,淋巴瘤诊断血液病的手术:活检,淋巴瘤 治疗血液病的手术:脾功能亢进治疗血液病的手术:脾功能亢进 并发外科疾病的手术并发外科疾病的手术 可引起出凝血异常的手术:肝脏
2、手术,可引起出凝血异常的手术:肝脏手术,体外循环手术、大手术、大出血等体外循环手术、大手术、大出血等脾功能亢进脾功能亢进 脾切除脾切除第一节第一节 麻醉前评估和术前准备麻醉前评估和术前准备Assessment and treatment before anesthesian常见血液病的病因常见血液病的病因:红细胞疾病:贫血、红细胞增多症等红细胞疾病:贫血、红细胞增多症等白细胞疾病:白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤白细胞疾病:白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤出血性疾病:先天性凝血因子缺乏、后天获得性出血性疾病:先天性凝血因子缺乏、后天获得性凝血功能异常等凝血功能异常等一、贫血一、贫血n循环血液中血红
3、蛋白量、红细胞数和血细胞比容循环血液中血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的状态低于正常的状态缺铁性贫血;缺铁性贫血;巨幼细胞性贫血;巨幼细胞性贫血;再生障碍性贫血再生障碍性贫血二、凝血异常二、凝血异常n遗传性凝血异常:遗传性凝血异常:血友病甲(血友病甲(因子缺乏因子缺乏)和乙()和乙(因子缺乏因子缺乏)血管性血友病(血管性血友病(vWvW因子基因缺陷)因子基因缺陷)n获得性凝血异常:获得性凝血异常:维生素维生素K K依赖性凝血因子缺乏依赖性凝血因子缺乏 肝脏疾病的凝血异常肝脏疾病的凝血异常 病理性凝血抑制物的产生;如病理性凝血抑制物的产生;如因子抗体等因子抗体等n血小板异常:血小板异常:
4、数量减少、功能异常数量减少、功能异常n抗凝血酶缺陷或降低:抗凝血酶缺陷或降低:肝素抵抗肝素抵抗三、恶性血液病三、恶性血液病n包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性组织细胞病和恶性组织细胞病 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤第二节第二节 术前准备及麻醉前用药术前准备及麻醉前用药Preparation and premedication一、术前准备一、术前准备1.贫血贫血:针对病因针对病因,给予积极纠正给予积极纠正2.凝血异常凝血异常
5、 血友病:术前充分补充凝血因子血友病:术前充分补充凝血因子,轻、中,轻、中度可用度可用DDAVP治疗治疗,替代疗法增加血浆替代疗法增加血浆、因子,包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高纯因子,包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高纯度浓缩和重组基因凝血因子度浓缩和重组基因凝血因子 血管性血友病:术前禁用阿司匹林、潘生丁、血管性血友病:术前禁用阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素消炎痛、保太松、前列腺素E1,型对型对DDAVP有效,有效,型无效型无效,替代治疗可选择替代治疗可选择新新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩F F因子因子 获得性凝血异常:积极治疗原发病,补充维获得性凝血
6、异常:积极治疗原发病,补充维生素生素K,改善肝功能,明显出血者可输注改善肝功能,明显出血者可输注新鲜新鲜血浆、血小板或凝血酶原复合物等;肝病并发血浆、血小板或凝血酶原复合物等;肝病并发DIC禁用肝素;继发纤溶时可用抗纤溶制剂;禁用肝素;继发纤溶时可用抗纤溶制剂;获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血小板小板 血小板异常所致止血异常血小板异常所致止血异常n原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗,激素原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗,激素无效可使用免疫抑制剂无效可使用免疫抑制剂n继发性血小板减少主要为治疗原发病继发性血小板减少主要为治疗原发病n血栓性血小
7、板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板血栓性血小板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板聚集药聚集药n血小板功能缺陷输注血小板血小板功能缺陷输注血小板3.3.恶性血液病恶性血液病 除非急诊必须手术治疗的疾病,一般不宜进行手除非急诊必须手术治疗的疾病,一般不宜进行手术,曾用皮质激素治疗者,术前继续使用,针对出术,曾用皮质激素治疗者,术前继续使用,针对出血、贫血、感染进行相应处理,输注红细胞、血小血、贫血、感染进行相应处理,输注红细胞、血小板使板使HB 90g/L,血小板血小板 50109/L,凝血障碍者可凝血障碍者可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等二、麻醉前用药二、麻醉前用药 常规使用麻醉
8、前用药,但避免皮下或肌内注射,常规使用麻醉前用药,但避免皮下或肌内注射,可采用口服或静脉注射,伴脑出血、全身情况差可采用口服或静脉注射,伴脑出血、全身情况差或严重出血者,避免使用吗啡或严重出血者,避免使用吗啡第三节第三节 血液病人的麻醉及围术期处理血液病人的麻醉及围术期处理Anesthesia and perioperatively management for hemotopathy patient 一、麻醉选择一、麻醉选择 1.麻醉方法的选择麻醉方法的选择 原则:凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法,原则:凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法,而应选择全麻而应选择全麻 血液病人行神经阻
9、滞操作时宜轻柔,避免反复穿刺;血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔,避免反复穿刺;全麻避免经鼻插管和暴力,困难时经纤支镜插管;全麻避免经鼻插管和暴力,困难时经纤支镜插管;维生素维生素B12缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉2.麻醉药物的选择麻醉药物的选择 麻醉药物对凝血功能无明显影响麻醉药物对凝血功能无明显影响 维生素维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮 严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药二、麻醉特点及处理原则二、麻醉特点及处理原则1.1.纠正贫血纠正贫血,慢性贫血不能耐受快速
10、或大量输血输液慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液2.2.麻醉耐受性降低麻醉耐受性降低,故应减少麻醉药用量故应减少麻醉药用量3.3.长期使用皮质激素等长期使用皮质激素等,免疫力低下免疫力低下4.4.全麻药无明显禁忌全麻药无明显禁忌,但使用时减少剂量但使用时减少剂量.椎管内麻椎管内麻醉避免阻滞平面过高醉避免阻滞平面过高5.5.加强出凝血功能监测加强出凝血功能监测,及时处理异常及时处理异常三、术中管理三、术中管理1.贫血病人贫血病人:麻醉药需要量减少,椎管内麻醉避免麻醉药需要量减少,椎管内麻醉避免平面过高,巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮平面过高,巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮 避免氧离曲线左移,避免过度通气
11、,体温降低避免氧离曲线左移,避免过度通气,体温降低 术中避免输液过快,避免晶体液过量加重水肿术中避免输液过快,避免晶体液过量加重水肿 巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量 再障者易并发感染,严格无菌操作,使用抗生素再障者易并发感染,严格无菌操作,使用抗生素 术中及时输入全血或红细胞,补充失血术中及时输入全血或红细胞,补充失血贫血患者术中输血贫血患者术中输血2.2.凝血异常疾病病人凝血异常疾病病人(1)(1)血友病血友病 操作避免损伤操作避免损伤,补充凝血因子补充凝血因子,调整凝血状态调整凝血状态 血友病甲术中血友病甲术中F F浓度浓度 60%,血友病乙血友病乙F F30
12、%轻型血友病甲或乙可使用新鲜血轻型血友病甲或乙可使用新鲜血/冰冻血浆、冷沉冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物,中重型或大手术,使用浓缩淀、凝血酶原复合物,中重型或大手术,使用浓缩或重组或重组F F和和F F 每每Kg体重输入体重输入1U F F,血浆,血浆F F凝血活性增加凝血活性增加2%,每,每Kg体重输入体重输入1U F F ,血浆,血浆F F凝血活性凝血活性增加增加1%术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物 血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径,血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径,APTT延长为敏感指标,术中可监测延长为敏感指标,术中可监测APT
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