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肝内外胆管结石护理查房-PPT.ppt
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1、成员:邵瑜伽胡珊朱云云杨央伟基本资料n姓名:陈彩琴性别:女n年龄:53岁地址:玉环n职业:农民n初步诊断:肝胆管内结石?肝脓肿?n住院日期:3月24-至今 患者,陈彩琴,女,53岁。因上腹部疼痛1年,再发10余天于2015-03-24 10:45入院。患者约1年前无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛,不剧,尚能忍受,向腰背部放射,无明显加重、缓解因素,伴有恶心呕吐,体温39,就诊于当地医院,诊断为肝内胆管结石,予治疗(具体不详)后,腹痛好转。十余天前上腹痛,再发,性质、程度同前,余症状同前,查CT:胆总管上端结石,左侧肝内胆管多发结石,肝内外胆管扩张。肝左叶低密度团片影,肝脓肿?胆囊显示不清。今为
2、求进一步诊治来我院就诊。门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。入院病史入院查体 入院后查体:入院后查体:T36.9,P72次分,R17次分,Bp12484mmHg,神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音4次/分,Murphys征阴性,双下肢无水肿。辅助检查:辅助检查:上腹部CT:胆总管上段结石,左侧肝内胆管多发结石,肝内外胆管扩张。肝左叶低密度团片影,肝脓肿?胆囊显示不清。既往史:既往史:既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾病史。否认“高血压”、“糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认食
3、物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史:个人史:出生生长于玉环,文盲,农民,性格开朗。否认疫源、疫水接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟、饮酒史。否认冶游史。月经史:月经史:14岁3天/28天42岁绝经后无异常流血流液。婚育史:25岁结婚,配偶体健,育有1子1女,体健,家庭关系和睦。家族史:家族史:母亲因“宫颈癌”去世,父亲健在。2兄弟2姐妹,均体健。否认两系三代遗传病及类似疾病史。详细病史病情的演变过程n 患者由胆道感染、胆汁淤积、胆道解剖变患者由胆道感染、胆汁淤积、胆道解剖变异、营养不良等原因导致肝内胆管结石,
4、引异、营养不良等原因导致肝内胆管结石,引起胆道梗阻,阻塞近段的肝内外胆管扩张;起胆道梗阻,阻塞近段的肝内外胆管扩张;并发导致胆汁引流不畅,引起胆管内感染,并发导致胆汁引流不畅,引起胆管内感染,反复感染加重胆管的炎性狭窄,急性感染引反复感染加重胆管的炎性狭窄,急性感染引起化脓性左肝脓肿起化脓性左肝脓肿。疾病相关知识n肝内胆管结石:胆管结石发生在肝内的结石n病因:肝内胆管结石病因复杂,主要与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支睾吸虫)、胆汁淤积、胆道解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布,由于胆管解剖位置的原因,左侧结石比右侧多见,左侧最常见的部位为左外叶、右侧为右后叶,可双侧存在,
5、也可多肝段、肝叶分布。n病理生理:胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。结石主要导致:肝胆管梗阻胆管炎,急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。胆源性胰腺炎肝胆管癌:肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。疾病相关知识n临床表现:可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。梗阻和感染仅发生在某肝叶、肝段胆管时,病人可无黄疸;结石位于肝管汇合处时可出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时则出现相应的症状和体征。n处理原则:反复发作胆管的肝内胆管结石主要采用手术治疗
6、。无症状、无局限性胆管扩张的3级胆管以上的结石,一般可不做治疗。n肝切除术n胆管切开取石术n胆肠吻合术n肝移植术疾病相关知识n细菌性肝脓肿:化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。以男性多见,中年病人占70%。n病因:肝有肝动脉和门静脉双重血液供应,又通过胆道与肠道想通,因为易受细菌感染。最常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌,其次为链球菌、类杆菌属等。近年来出现混合感染的病例较多。当全身细菌性感染,特别是腹腔内感染时,细菌侵入肝脏时,如病人抵抗力弱,即可发生肝脓肿。细菌入侵肝的常见途径如下。疾病相关知识n胆道系统最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆道蛔虫症等并发急性化脓性胆管炎累及胆总管
7、时,细菌沿胆管上行,感染肝而形成肝脓肿。近年来,胆道结石和癌性胆道梗阻成为细菌性肝脓肿最主要的致病原因,发病率已超过半数。胆道疾病所致肝脓肿常为多发性,以左外叶最多见。n肝动脉n门静脉系n淋巴系统n直接入侵n隐匿性感染疾病相关知识n病理生理化脓性细菌侵入肝后,引起肝的反应,有的自愈,有的形成许多小脓肿。在合理治疗下小脓肿多能吸收机化;但当机体抵抗力低下或治疗不及时,炎症加重,随着肝组织的感染和破坏可形成单发或多发脓肿;多发小脓肿也可逐渐扩大并相互融合成为较大脓肿。因此,细菌性肝脓肿可以是单发性,也可以是多发性,但以后者多见。由于肝血供丰富,一旦脓肿形成,大量毒素被吸收入血,临床出现严重的毒血症
8、出现。当脓肿进入慢性期,脓肿壁肉芽组织生长及纤维化形成,临床症状便逐渐减轻或消失。肝脓肿如未能得到适当控制,感染可向周围扩散引起严重并发症。疾病相关知识n临床表现:n症状 寒战和高热肝区疼痛消化道及全身症状n体征 病人呈急性面容。最常见体征为肝区压痛、肝大伴触痛、右下胸部和肝区叩击痛。若脓肿位于右肝前缘比较表浅部位,可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大肝脓肿,可使右季肋呈饱满状态,出现压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿。严重者并发胆道梗阻可出现黄疸。病程较长者,常有贫血、消瘦、恶病质等表现。n并发症 细菌性肝脓肿可向周围脏器穿透引起严重并发症:脓肿自发性穿破入游离腹腔引起急性化脓性腹膜炎;右肝脓
9、肿向上穿破可形成膈下脓肿,向右胸内破溃时形成脓胸;左肝脓肿偶尔可穿破心包,发生化脓性心包炎,严重者致心包填塞;少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血。疾病相关知识n处理原则:n非手术治疗 全身支持治疗:肠内、外营养支持,积极补液,纠正水电解质酸碱失调;补充维生素B、C、K;必要时反复多次输清蛋白或血浆,纠正低蛋白血症;护肝治疗。应用抗生素:大剂量、联合应用抗生素。积极处理原发病灶:尽早处理胆道结石与感染、阑尾炎等腹腔感染。经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术n手术治疗 脓肿切开引流术;肝叶切除术:适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈,或肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿致肝叶严重破坏者。护理及治
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