食管恶性肿瘤的护理查房.ppt
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1、食管恶性肿瘤护理查房汇报人:边丽娜 时间:2017.9.151.个案护理基础知识病例介绍目录目录2.5/22/2024基础知识3.5/22/2024概述概述解剖知识回顾解剖知识回顾食管(食管(EsophagusEsophagus),亦称食道,),亦称食道,是是消化管道的一部分,消化管道的一部分,上面连接咽,下面连通胃,紧贴脊柱的腹侧,具有输送上面连接咽,下面连通胃,紧贴脊柱的腹侧,具有输送食物的功能。食道在平时是呈现扁平状,当有食物通过食物的功能。食道在平时是呈现扁平状,当有食物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动,时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动,强制将食物推入胃
2、中,此外食道还会分泌一种黏液,不强制将食物推入胃中,此外食道还会分泌一种黏液,不分泌消化酶,分泌消化酶,因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。化的功能。4.5/22/2024食管的解剖生理食管的解剖生理颈段胸上段胸中段胸下段5.5/22/2024食管的解剖结构特点食管的解剖结构特点食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。食管无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。6.5/22/2024食管的三个狭窄食管的三个狭窄第一处狭窄位于第一处狭窄位于食管的起始处,食管的起始处,距离中切牙约距离中切牙约15c
3、m15cm。(1.4cm)(1.4cm)第二处狭窄位于第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处,食管与左主支气管交点处,距离中切牙约距离中切牙约25cm25cm(1.5-1.7c(1.5-1.7cm)第三处狭窄位于第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处,食管穿过膈的食管裂孔处,距离中切牙约距离中切牙约40cm40cm。(1.6-(1.6-1.9cm)1.9cm)7.5/22/2024食管癌的定义食管癌的定义食管癌也称食道癌系指由食管癌也称食道癌系指由食管鳞状上皮异食管鳞状上皮异常增生常增生形成的恶性病变。形成的恶性病变。是一种常见的恶性消化道肿瘤是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有全世界每年有30
4、30万人死于食管癌万人死于食管癌中国每年死亡中国每年死亡1515人左右人左右中国是高发区中国是高发区男多于女男多于女发病大多发病大多4040岁以上岁以上8.5/22/2024食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆,其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。国内食管癌高发区9.5/22/2024食管癌的病因及诱因食管癌的病因及诱因1.1.化学因素化学因素 亚硝胺类化合物,在高发区的饮水,酸菜患者唾液亚硝胺类化合物,在高发区的饮水,酸菜患者唾液中测得亚硝酸盐含量远较低发区高。中测得亚硝酸盐含量远较低发区高。2.2.生物因素生物因素 真菌,在高发区粮食中食管癌患者的上
5、消化道中或真菌,在高发区粮食中食管癌患者的上消化道中或切除的食管癌标本上均能分离出多种真菌,其中以些真菌有致癌切除的食管癌标本上均能分离出多种真菌,其中以些真菌有致癌作用,有些能促使亚硝胺及前体形成促进癌变。作用,有些能促使亚硝胺及前体形成促进癌变。3.3.微量元素缺乏微量元素缺乏 高发区粮食,蔬菜,饮水中测得钼,锌,氟,高发区粮食,蔬菜,饮水中测得钼,锌,氟,硒等含量低。硒等含量低。4.4.维生素缺乏维生素缺乏 缺乏维生素缺乏维生素A A,B2B2,C C以及动物蛋白,水果新鲜蔬以及动物蛋白,水果新鲜蔬菜摄入不足。菜摄入不足。5.5.烟,酒,热食,热饮口腔不洁等因素烟,酒,热食,热饮口腔不洁
6、等因素6.6.遗传因素遗传因素10.5/22/2024LOREM IPSUM DOLOR95%95%以上为鳞状上皮癌。中胸段以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多,其次为下胸段及上食管癌最多,其次为下胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。及食管下段。病理类型病理类型11.5/22/2024LOREM IPSUM DOLOR 缩缩窄窄型型 癌癌肿肿沿沿管管壁壁环环形形生生长长,造造成成管管腔腔明明显显狭狭窄窄,梗梗阻阻症症状状出现早,程度重,预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。出现早,程度重,预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。蕈蕈伞伞型型 癌癌肿肿向向腔腔内内生生长长,突
7、突出出如如蘑蘑菇菇。食食管管钡钡餐餐:可可见见偏偏心心性性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃溃疡疡型型 癌癌肿肿向向管管壁壁外外生生长长形形成成溃溃疡疡,梗梗阻阻症症状状轻轻。X X线线钡钡餐餐:可见龛影。可见龛影。形态学分类形态学分类12.5/22/2024LOREM IPSUM DOLOR 髓髓质质型型 癌癌肿肿侵侵犯犯管管壁壁各各层层及及全全周周,呈呈管管状状肥肥厚厚,切切面面灰灰白白色色,食食管管钡钡餐餐:可可见见肿肿瘤瘤部部位位管管腔腔狭狭窄窄,粘粘膜膜破破坏坏,有有不不规规则则充充盈盈缺缺损,近段食管扩张。损,近段食管扩张。腔内型腔内型 癌肿
8、呈息肉样,向食管腔内突出。癌肿呈息肉样,向食管腔内突出。形态学分类形态学分类13.5/22/2024病理分型及分期病理分型及分期(1)(1)早期食管癌的病理形态分型:早期食管癌按其形态可分为隐伏型、早期食管癌的病理形态分型:早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。糜烂型、斑块型和乳头型。(2)(2)中、晚期食管癌的病理形态分型:可分为髓质型、蕈伞型、溃疡中、晚期食管癌的病理形态分型:可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型,其中髓质型开发程度最高。少数中、型、缩窄型、腔内型和未定型,其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者。称为未定型。晚期食管
9、癌不能为归入上述各型者。称为未定型。14.5/22/2024病理分型及分期病理分型及分期 T2 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 T3 肿瘤侵及纤维膜肿瘤侵及纤维膜 T4 T4 肿瘤侵及邻近结构肿瘤侵及邻近结构 T4a T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜邻近腹膜 T4b T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,如:肿瘤侵及其他邻近器官,如:主动脉、椎体、气管主动脉、椎体、气管 原发肿瘤(原发肿瘤(T T)分期)分期 Tx Tx 原发肿瘤不能确定原发肿瘤不能确定 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis Tis 原位癌或高度不典型增生原位癌或高度不典型
10、增生 T1 T1 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b T1b 肿瘤侵及粘膜下层肿瘤侵及粘膜下层 15.5/22/2024病理分型及分期病理分型及分期 淋巴结转移(淋巴结转移(N N)分期)分期 Nx Nx 区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 12 N1 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 36 N2 36个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N3 6 N3 6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 远处转移(远处转移(M M)分期)分期 M
11、x Mx 远处转移无法确定远处转移无法确定 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 有远处转移有远处转移16.5/22/2024食管癌的转移途径食管癌的转移途径转移转移途径途径血血行行转转移移局部浸局部浸润润淋巴转移淋巴转移(主要)(主要)局部浸润:局部浸润:癌肿在粘膜下向食管全周及癌肿在粘膜下向食管全周及上下扩散,同时也向肌层浸润并侵入邻上下扩散,同时也向肌层浸润并侵入邻近组织。近组织。淋巴转移:淋巴转移:为食管癌的主要转移途径,为食管癌的主要转移途径,上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结,上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结,中段及下段常转移至食管旁淋巴结,食中段及下段常转移至食管旁淋巴结,
12、食管分叉处及腹主动脉旁淋巴结,也可上管分叉处及腹主动脉旁淋巴结,也可上行至锁骨上淋巴结。行至锁骨上淋巴结。血型转移:血型转移:通过血液转移至其他器官,通过血液转移至其他器官,发生较晚。发生较晚。17.5/22/2024临床表现临床表现早期:早期:症状常不明显,但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的感觉,症状常不明显,但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的感觉,包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重,进展
13、缓慢。时轻时重,进展缓慢。18.5/22/2024临床表现临床表现中晚期:中晚期:食管癌典型的症状为食管癌典型的症状为进行性咽下困难进行性咽下困难,患者逐渐消瘦、脱,患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状晚期症状,19.5/22/2024临床表现临床表现癌肿侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑;癌肿侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑;压迫颈交感神经节,可产生压迫颈交感神经节,可产生HornerHorner综合征;综合征;侵入气管、支气管,可形成食管、气管或支气管瘘,出现吞咽水侵入气管、支气管,可形成食管、气管或支气管瘘,出现吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统
14、感染。或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。腔积液、昏迷等状态。20.5/22/2024HornerHorner综合征综合征颈交感神经麻痹综合征是由于颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏,引起同受到任何压迫和破坏,引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。下垂及面部无汗的综合征。21.5/22/2024早期早期晚期晚期进展进展期期三感:三感:1.1.咽下食物咽下食物
15、哽噎感哽噎感 2.2.食物通过食物通过停滞感停滞感 3.3.食管内食管内异物感异物感 痛:胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或痛:胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或擦样疼痛擦样疼痛营养不良、消瘦、恶病质营养不良、消瘦、恶病质并可出现癌转移、压迫等并发症。并可出现癌转移、压迫等并发症。常因常因咽下困难咽下困难就诊,吞咽困难呈就诊,吞咽困难呈进行性发展进行性发展常伴有常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻呕吐、上腹痛、体重减轻等症状等症状食管癌临床表现特点食管癌临床表现特点22.5/22/2024食管癌的诊断食管癌的诊断1.1.病史病史 2.X2.X线食管钡餐检查线食管钡餐检查 3.3.内窥镜检查:内窥镜检查:4.4.食
16、管拉网检查食管拉网检查 5.CT5.CT检查检查 6.6.超声内镜检查超声内镜检查23.5/22/2024食管癌的诊断食管癌的诊断内窥镜检查:内窥镜检查:目的:目的:了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点:特点:a.a.直观直观 b.b.可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%食管拉网食管拉网特点:特点:a.a.简便(可用于普查)简便(可用于普查)b.b.早期癌阳性率高早期癌阳性率高90%90%c.c.分段拉网分段拉网24.5/22/2024处理原则处理原则食管癌治疗放疗免疫治疗中医中药治疗内镜手术治疗化疗
17、放疗25.5/22/2024处理原则处理原则1.1.内内镜镜治治疗疗:食食管管原原位位癌癌可可在在内内镜镜下下行行黏黏膜膜切切除除,术术后后五五年年生生存存率率可达可达80%-100%80%-100%。2.2.手术治疗:手术治疗:首选方法。首选方法。食管癌根治术食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管胃、空肠、结肠代食管)姑息术姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率手术切除率808090%90%,手术死亡率,手术死亡率5%5%手术后五年生存率手术后五年生存率18.118.140.8%40.8%,早期可达,早期可达90%90%26.5/22/2024处理原则处理原
18、则3.3.放射治疗:放射治疗:与与与与手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗综综综综合合合合应应应应用用用用:术术术术前前前前放放放放疗疗疗疗后后后后,间间间间隔隔隔隔2-32-32-32-3周周周周再再再再做做做做手手手手术术术术较较较较为为为为合合合合适适适适。对对对对术术术术中中中中切切切切除除除除不不不不完完完完整整整整的的的的残残残残留留留留癌癌癌癌组组组组织织织织处处处处做做做做金金金金属属属属标标标标记记记记,一一一一般般般般在在在在术术术术后后后后3-63-63-63-6周周周周开开开开始放疗。始放疗。始放疗。始放疗。单单单单纯纯纯纯放放放放疗疗疗疗:多多多多用用用用于于于于颈颈颈颈
19、段段段段,胸胸胸胸上上上上段段段段食食食食管管管管癌癌癌癌,也也也也可可可可用用用用于于于于有有有有手手手手术术术术禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症而病变不长,尚可耐受放疗的病人。而病变不长,尚可耐受放疗的病人。而病变不长,尚可耐受放疗的病人。而病变不长,尚可耐受放疗的病人。27.5/22/2024处理原则处理原则4.4.化化学学治治疗疗:化化化化学学学学治治治治疗疗疗疗主主主主要要要要适适适适用用用用于于于于切切切切除除除除术术术术后后后后患患患患者者者者,单单单单独独独独采采采采用用用用化化化化疗疗疗疗则则则则效效效效果很差。果很差。果很差。果很差。5.5.其他:其他:免疫治疗和中药等也有一定疗效
20、。免疫治疗和中药等也有一定疗效。免疫治疗和中药等也有一定疗效。免疫治疗和中药等也有一定疗效。28.5/22/2024病例介绍29.5/22/2024一般状况一般状况患者王克俊,男,68岁,汉族,已婚。甘肃省人,退休职工,“因吞咽困难伴上腹痛2年,加重3月”于2017.8.21入科,拟行放疗,患者家庭和睦,家人对其关心有加,经济条件一般。30.5/22/2024病史记录病史记录现现病病史史:患者两年前无明显诱因出现吞咽困难,饮水时即可出现梗阻感,且伴上腹部持续性钝痛,当时患者未予以重视,未进行相关检查及服用相关药物治疗,于此次入院前3月余,患者自觉上述症状无明显诱因逐渐较前加重,且伴干咳,头晕,
21、气促不适。为进一步诊治,遂就诊于我院病理示形态学支持中分化鳞状细胞癌,门诊以“食管恶性肿瘤,未特指”收住,患者神志清,精神可,饮食及夜间睡眠可,常有便秘,小便正常,近两年体重减轻约5Kg.31.5/22/2024病史记录病史记录既既往往史史:40年前因阑尾炎行“阑尾切除术”无高血压,糖尿病等慢性病史,否认有传染病及传染病接触史,预防接种史不详,否认药物过敏史及输血史。阳性体征:阳性体征:辅辅助助检检查查:门诊查电子胃镜示食管癌(待活检),内镜组织活检与诊断(含2个蜡块)(食管):形态学支持中分化鳞状细胞癌。血常规,生化,尿,粪等各项指标都正常。32.5/22/2024治疗方案治疗方案2017.
22、8.21-242017.8.21-24日日 患者目前诊断“食管癌(中分化鳞状细胞癌)”遵医嘱给予患者抑酸,保护胃黏膜等对症治疗。密切观察患者病情变化,根据病情变化及检查结果回报调整治疗方案。2017.8.252017.8.25日日 患者系食管癌(下段 中分化鳞癌),胃镜提示:距门齿约25-32cm处食管黏膜隆起,致管腔狭窄。病理提示:(食管)形态学支持中分化鳞癌。拟行根治性放疗。具体方案如下:具体方案如下:33.5/22/2024治疗方案治疗方案放射源:放射源:直线加速器直线加速器6MV-X;6MV-X;放射治疗目的:放射治疗目的:根治性放疗根治性放疗;放射治疗方法放射治疗方法:三维适形放疗三
23、维适形放疗;放射治疗范围:放射治疗范围:定位定位CTCT勾画靶区,勾画靶区,CTVCTV包括食管病变包括食管病变25-32cm25-32cm上上下各扩下各扩2.5cm2.5cm,隆突下淋巴结及相应淋巴引流区。,隆突下淋巴结及相应淋巴引流区。PTVPTV为为CTVCTV外外放放0.5cm;0.5cm;放射治疗剂量:放射治疗剂量:95%95%的的PTVPTV给予给予DT5600cGy/28f;DT5600cGy/28f;剂量分隔方式:剂量分隔方式:外照射:外照射:200cGy/200cGy/次,次,5 5次次/周周;正常器官剂量:正常器官剂量:双肺双肺V27%,V27%,脊髓脊髓DT4300cGy
24、;DT4300cGy;34.5/22/2024入院评估入院评估T T:36.2,P36.2,P:7575次次/分,分,R R:1616次次/分,分,BPBP:105/65mmHg105/65mmHg,身高:,身高:160cm160cm,体重:,体重:50kg50kg,BMIBMI19.53。患者患者BradenBraden评分:评分:2222分,分,ADLADL评分:评分:9595分,跌倒评分:分,跌倒评分:0 0分。分。NRSNRS评分:评分:3 3分。遵医嘱给予三级护理,低盐分。遵医嘱给予三级护理,低盐低脂流质饮食。低脂流质饮食。35.5/22/2024个案护理个案护理36.5/22/20
25、24入院宣教入院宣教1.准备床单位,并向患者介绍放疗科病区及病室环境,规章制度,主管医生和护士。2.协助患者佩戴腕带标识并向其说明重要性,不可随意摘下。3.向患者讲解静脉采血的目的,时间及注意事项,以取得患者配合。4.告知患者正确留取大小便标本的时间,方法及标本的放置地点。37.5/22/2024入院宣教入院宣教5.饮食指导:因患者进食时感食管粘膜有刺痛,可给予清淡无刺激的食物并保持口腔卫生。6.心理疏导:加强与病人及家属的沟通,仔细来了解病人及家属对疾病和手术的认知程度,了解病人的心理状况。营造安静舒适的环境,以促进睡眠。争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合,解除病人的后顾之忧。38.5
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