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(完整word)肿瘤科护理常规
肿瘤科护理常规
化学治疗
（一） 概念
1. 基本概念
肿瘤的化学治疗亦称化疗，是用一种或多种化学合成药物预防和治疗肿瘤的方法，是肿瘤内科治疗中的主要方法，与外科治疗、放疗构成癌症的三大主要治疗方法。
2. 化疗药物的分类
按照化疗药物的来源和药理学机制可将其分为烷化剂、抗代谢类药、植物药、抗肿瘤抗生素类、激素和其它（铂类、门冬氨酸酶、靶向治疗等）六类
（1） 烷化剂；能像其他化学分子引进烷基的化合物称为烷化剂，是第一个用于治疗肿瘤的化疗药物。烷化剂为细胞周期非特异性药物，对G1晚期和M期的细胞最有效、增大计量时可杀伤各期的增值细胞和非增值细胞，具有广谱抗癌作用，此类常用药为：氨介类（环磷酰胺、异环磷酰胺）乙烯亚胺类（如噻替哌）甲烷磺酸脂类(如马利兰)环氧化物（如二溴甘露醇）非典型烷化剂（如氨烯咪胺）主要毒副作用是骨髓抑制、迟发性毒性反应。
（2） 抗代谢类药：抗代谢类药物为细胞周期特异性药物，主要抑制细胞DN A合成，其对S期细胞最敏感，对G1、Ｇ２期细胞也有一定作用，化疗中常用的四类抗代谢药，包括：叶酸类抗代谢药物如甲氨碟呤(ＭＴＸ），胞苷类代谢药如阿糖胞苷（Ａra_C ）、嘧啶类抗代谢药如氟尿嘧啶(5_FU)，毒副作用是时间依赖性毒性,主要为黏膜类。
（3） 植物类：这类药物主要是从植物中提取的抗肿瘤有效成分，属于细胞周期性特异性药物，主要作用于细胞周期的M期，通过阻止细胞有丝分裂而杀灭癌细胞，主要药物有紫杉醇、依托泊苷（VP-16）、长春碱类如长春新碱(VCR),长春碱（VLP）、长春地幸(VDS）、长春碱类的限制毒性为周围神经毒性.
（4） 抗肿瘤抗生素:是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化合物，属于细胞周期非特异性药物，作用机理不尽相同，大部分是抑制DNA、RNA和蛋白质合成，此类药物有：蒽环类如多柔比星（ADM）、柔红霉素（DNR）、吡喃阿霉素等,糖肽类药物如泊来霉素（BLM）。
（5） 激素类：主要作用机制是通过改变体内内分泌环境导致某些肿瘤消退。
3. 化疗药物常见的不良反映 化疗作为全身性的治疗方法,在作用与于肿瘤细胞的同时对人体正常细胞亦产生一定的毒性反应，尤其对于增值迅速的骨髓，毛囊，上皮细胞等更为严重，根据WHO分级标准，抗肿瘤急性以及亚急性毒性反应分级参见下表。此外,化疗药物除了产生近期毒性外，还可引起一些远期毒性,如至癌作用以及通过影响升生殖细胞的生长和内分泌功能导致不育和畸形等。
化疗药物的毒副作用分级

0度
I度
II度
III度
IV度
血液学

血红蛋白
(g/L）
≥110
95~109
＜95（80~94)
（65～79）
＜65
白细胞
(×109/L）
≥4.0

3～3.9

2～2。9
1～1.9
＜1.0
粒细胞
（×109/L）
≥2.0

1.5~1.9
1.0～1。4
0.5～0.9
＜0。5
血小板
（×109/L）
≥100

75～99
50~74
25～49
＜25
出血
无
轻微
中度
重度
威胁生命
胃肠道

恶心、呕吐
无
恶心
呕吐可控制
呕吐需治疗
难以控制的呕吐
腹泻
无
短暂（2天)
能耐受（＞2天)
需治疗
血性腹泻
胆红素
≤1。25×N※
（1。26~2。5)×N※
（2。6~5）×N※
（5～10)×N※
＞10×N※
血清转氨酶
≤1.25×N※
（1.26~2。5）×N※
（2.6~5）×N※
(5~10）×N※
＞10×N※
口腔炎
无
疼痛红斑
溃疡、能进食
溃疡、只能进流食
溃疡、不能进食
泌尿系统

BUN
(mmol／L)
≤7.14
7.50～14.28
14.64~21。42
＞21.42
症状性尿毒症
肌酐
(umo／L）
≤106。1
114。9~176。8
185。6~353。6
＞353。6

症状性尿毒症
蛋白尿
无
﹢
﹢﹢
﹢﹢﹢
﹢﹢﹢﹢
血尿
无
镜下血尿
肉眼血尿
肉眼血尿有血块
并发泌尿道梗阻
肺毒性症状
（并登记胸片所见）
无
症状轻微
活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
需完全卧床
心脏

心率、心律
正常
度性心动过速，休息时＞100／分
单灶性期前收缩
多灶性期前收缩
更严重的心律不齐
功能
正常
无症状，有异常体征
短暂心功能不全，无需治疗
有症状的心功能不全,需治疗
充血性心力衰竭
皮肤
无异常
红斑、色素沉着
水泡、瘙痒、干性脱皮
湿性脱皮、溃疡
剥脱性皮炎、坏死
神经系统

神志
清醒
短暂性嗜睡
＜50％时间嗜睡
＞50%时间嗜睡
昏迷
周围神经
正常
感觉异常或键反射减退
严重感觉异常或轻度无力
不能耐受的感觉异常或显著运动障碍
瘫痪
便秘
无
轻度
中度
腹胀
肠麻痹

（二） 化疗的护理
1. 化疗前护理
（1）化疗前患者的准备：作为“以毒攻毒"的全身性治疗方法，化疗对于患者存在着各种显性和隐性的损害,而对身体影响的改变，即将出现的各种不良反应，经济负担的加重等,患者需要在治疗开始前做好充分准备工作，护士也要针对不同的个体特点，做好相应的评估,宣教和护理工作。
①身体准备：指导患者患者充分休息，合理饮食、适当运动、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物,多食水果、蔬菜、少吃刺激食物，注意饮食搭配，针对体质较弱的患者，可根据医嘱适当怡静脉途径补充一些氨基酸、脂肪乳剂等。从而改变其全是状况，以便接受治疗，治疗前还需要控制原有疾病,在化疗前做好检查以及治疗.
②心里准备：鼓励患者通过各种有效途径缓解由于疾病以及治疗而产生的焦虑、恐惧等不情绪,如提供疾病和治疗信息，帮助患者预防并积极应对不良反映的发生,鼓励患者参加病友组织的活动，帮助获得更有效的社会支持等，鼓励家属给予更多的心理支持。
③知识准备:护士需要结合患者需求以及疾病治疗等情况,给予针对性的健康宣教，如通过一对一的宣教、提供宣传资料，组织集体讲座等方式，让患者以及家属了解治疗的程序以及可能出现的不良反应，并指导其采取相应措施。
④治疗配合:遵医嘱完善相关检查,如血常规、肝功能、肾功能、心电图、B超、胸片等,必要时做CT或者CT或者磁共振等.根据患者的实际情况以及治疗方法，选择建立合理的静脉通路,如PPT置管，深静脉穿刺置管等，并做好相应导管的护理。
（2）化疗前护士准备
①建立良好的护患关系:通过恰当的工作方式取得患者以及家属的信任，随时了解患者的需求并予以解决，提供各种治疗相关信息以及知识。
②了解化疗方案:护理人员了解患者的病情及化疗方案,同时，熟悉化疗药物的剂量、溶解剂、稀释剂配置方法，治疗作用、并发症，药物间的关系,配伍禁忌、有效期、注意事项对治疗中可出现的情况要有预见性.
③掌握各种给药方式：根据所选的治疗方案，护士需要熟悉掌握各种给药方式，尤其是静脉给药及不良反应的处理,以及局部给药的配合等。
2.化疗实施中的护理
（1）给途途径的选择及化疗预防
①选择正确的给药途径：化疗治疗可经多种方法给药，需要根据药物的药代动力学、溶解后的稳定性、酸碱值：肿瘤的大小、部位、是否转移几患者的一般生理状况及血管情况等做好选择，大体而言,给药方式包括系统性全身给药和局部给药，全身给药方式包括口服给药、肌内注射和静脉注射，局部给药方式包括腔内给药、鞘内给药和动脉内给药,化疗的常用给药途径及护理要点见下表。
化疗常用给药方式及护理要点
给药方式
特点
护理要点
A.系统性给药

口服给药
适用于胃肠道吸收较完全的给药:药物毒性低、作用持久、平稳、用药便捷
让患者了解用药注意事项；了解患者的治疗依从性；观察药物不良反应
肌内注射
适用于对组织刺激性小的药物
注意患者出血凝血时间是否异常；注意药物对局部组织方的刺激或损害；长针头深部肌内注射并轮换注射部位
静脉注射
可经周围或中央静脉快速给药：便于给予准确剂量,且易于随时调整或撤出药物，但不良反应可能也较严重，且费用较高
需由训练有素的专业人员选择合适的静脉进行注射；联合化疗时需注意配伍禁忌；有效预防并能及时处理药物外渗
B。局部给药

腔内给药
胸腔内化疗
腹腔内化疗
心包内化疗
膀胱内灌注
药物可直接与局部肿瘤细胞接触,可减轻全身毒副反应；需经介入治疗置管或穿刺(膀胱内灌注可置导尿管）:每次注药前需抽尽积液
须严格无菌操作，相应导管的护理；预防感染；指导患者取合理体位，使药物与胸壁充分接触以便更好的发挥疗效
鞘内给药
可通过血脑屏障达到有效治疗浓度;但每次给药需进行腰椎穿刺,患者痛苦较大且增加了髓内感染机会
须严格执行无菌操作；观察患者有无头痛、颈项强直、发热或意识改变
动脉内给药
用于局部肿瘤或单一器官受侵犯;可使药物在靶器官或组织达到到最高浓度
导管护理；生命体征监测；观察有无腹痛、栓塞、感染及出血现象

②抗肿瘤药物防护；
(a) 配置抗肿瘤药物的区域应为相应独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配置。
(b) 使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包（内含防水隔离衣，一次性口罩，手套、面罩,护目镜、鞋套、吸水袋、垃圾袋）
(c) 配药护士应戴双层手套，一次性口罩，穿隔离衣，戴护目镜，台面铺吸水垫，污染时及时更换。
(d) 给药时，操作着宜戴双层手套和一次性口罩，静脉给药应该采用全密闭式输注系统。
(e) 所有抗肿瘤药物污染物品应该丢弃在有毒性标志的容器中。
(f) 抗肿瘤药物外溢时：操作者应戴个人防护用品、应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭、水剂药物外溢应使用吸水纱布垫吸附,污染表面应使用清水清洗，如药物不慎溅在皮肤或者眼睛内，应立即用清水反复冲洗，记录外溢的药物名称,范围，时间，溢出量，处理过程及污染人员.
(2）化疗不良反应的护理
①局部不良反应:多种抗肿瘤药物对血管刺激性较大,静脉注射时容易造成静脉炎，表现为注射部位沿着静脉走向的皮肤血管发红，疼痛、色素陈着及血管变硬等，如药物不慎外伸至皮下组织，则可引起疼痛，肿胀、甚至组织溃疡，坏死，具体护理措施包括：
(a) 根据患者情况选择合适的注射部位，避开关节，瘢痕及手术患侧肢体，避免同一侧肢体多次注射,输注化疗药物,不宜使用一次性静脉钢针，宜选择中心静脉,如PICC、CVC等,若使用静脉留置针，不宜保留，以免发生静脉炎。
(b) 输注药物时严格按照浓度、药物剂量，时间要求给药，禁忌过快、过浓给药。
(c) 做好患者宣教工作，活动中防止针头及管道滑出，用药过程中如有不是即使告知护理人员。
(d) 化疗药物使用后应用0。9%氯化钠冲洗管道，化疗前确认针在血管内，化疗后确认药物输注在血管进入体内，以减少损害。
(e) 化疗药物外渗时：应立即停止输注,保留针头，接10ML注射器进行多方向强力抽吸，以减少药物存留，局部使用解毒药,若有可用的解毒剂立即从原静脉通路注入，并用解毒剂加利多卡因进行局部皮下注射达到封闭作用，抬高患者并进行冷敷（特殊药物除外，例如暗沙利伯，禁忌冷敷）时间为24小时左右，之后可用50％硫酸镁溶液湿敷或者遵医嘱外用药膏，严重组织损坏可能在数天或者属周出现,必要时需要进行外科治疗及植皮手术。
②急性变态反应:在常用的化学药物中，门冬酰胺酶、博来霉素及紫杉醇可引起速发型变态反应，患者出现皮疹瘙痒、支气管哮喘，直至过敏性休克.防治及护理错失包括;使用前了解患者的药物过敏史,并做好急救准备，化疗开始静脉滴注10分钟内速度应缓慢（10滴/分）遵医嘱预防性给药,用药过程中密切观察患者的反应，如有过敏，立即停止用药给予急救药物，并同时告知医生。
胃肠道反应：大多数化疗药物都会出现胃肠道毒副反应，出现恶心、呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻、便秘等一系列的反应,具体措施如下;
a) 做好宣教工作，化疗时给予良好的环境,减少不良刺激，指导患者通过听音乐等分散注意力。
b) 化疗期间告诉患者少食多餐,多食水果蔬菜，多饮水，以便加快药物的代谢。
c) 对有患者患有黏膜炎的患者,指导戒烟，戒酒，保持口腔清洁,不进食过烫刺激性强的饭菜。
d) 对恶心、呕吐的患者,化疗前遵医嘱给予止吐药物。
e) 对腹泻的患者。指导多饮水，注意大便次数及颜色，必要时留取粪便本。
f) 对便秘患者,指导多饮食，多吃水果蔬菜，适当运动，养成定时排便的习惯。必要时遵医嘱用药。
④骨髓抑制：化疗药物对骨髓的毒性作用，使造血细胞，特别是白细胞和血小板容易减少，化疗药物对骨髓细胞产生影响多为暂时性的，一般在治疗后数天可出现骨髓抑制反应，10~14天反应达到高峰，大约隔周可恢复，多数化疗药物常会引起不同程度的骨髓抑制。具体护理措施包括：
a 化疗前后应监测血象及肝、肾功能。若有明显贫血、或白细胞、血小板减少者慎用化疗药。必要时遵医嘱应用升白细胞药物。
b 指导患者进食高蛋白、高热量食物,多食新鲜水果蔬菜，补充维生素C以增加抵抗力.
C 避免到人多的公共场所，保持手和口腔卫生，注意保暖，避免劳累或受寒。
⑤心脏毒性:紫杉醇、氟尿嘧啶等均对心肌有一定的毒性，轻者可无症状，仅表现为心电图异常；严重则表现为各种心律失常甚至心力衰竭，具体护理措施包括：
a 治疗前评估患者有无心脏病史。
b 指导患者戒除可能导致心脏疾病的生活习惯，如吸烟、饮酒、高胆固醇饮食等.
c 指导患者注意休息，少食多餐，以减少心肌耗氧量及心脏负担，避免引起反射性心律失常。
d 严格遵医嘱执行给药剂量，避免药物累计剂量超过危险剂量。
e 给药初期密切观察患者是否有任何与心脏功能异常的症状，必要时心电监护,检测生化相关指标，防止电解质混乱。
f 适当延长静脉给药时间减少心脏毒性。
g 一旦出现心功能损害，遵医嘱给予相应强心、利尿、扩血管等治疗.
⑥肺毒性：因化学药物造成的肺功能异常可分为肺纤维化，过敏性肺炎和心源性肺水肿，其中以肺纤维化最常见,抗肿瘤药物中博来霉素、白消安、甲氨蝶呤等均可致肺毒性。主要表现为疲劳、干咳、呼吸困难等,可伴有发热、胸痛等,胸片及肺功能检查异常。具体护理措施包括：
a 评估患者是否具有相关危险因素，有无胸部放射治疗使、肺部疾患或其他器官功能异常等.
b 指导患者进行呼吸运动，调整生活习惯以适应肺功能变化。
c 注意观察病情，必要时吸氧,一旦出现肺毒性，可遵医嘱给予激素，抗生素等治疗。
⑦肝毒性：抗癌药物及其代谢产物可引起肝细胞变性，甚至坏死及胆汁淤积，导致急性或者慢性肝损害。表现为乏力、食欲不振，肝区疼痛、黄疸、严重者意识不清。常见易引起肝损害的药物有大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、阿霉素、环磷酰胺等。具体护理措施包括:
a 治疗前评估患者肝功能，必要时进行保肝治疗。
b 指导患者养成良好的生活习惯，戒烟、清淡饮食、适当增加蛋白质与维生素摄入，若因合并症,化疗期间同时进行其他药物治疗，需告知医护人员。
c 用药过程中加强病情观察，定期监测肝功能，如有异常遵医嘱调整剂量或停药，并给与保肝治疗和对症处理。
⑧肾及膀胱毒性:因化疗药物及其代谢产物需经泌尿系统排泄，故许多药物均会产生泌尿系统毒性.如顺铂、甲氨蝶呤等可造成肾脏损伤和电解质异常,环磷酰胺可导致出血性膀胱炎。具体护理措施包括:
a 告知患者可能出现的不良反应，如接受蒽环类化疗药物时，可致24小时内尿色红染，并带有药物的味道。
b 嘱患者在化疗前或化疗过程中多饮水，使尿量维持在2000到3000ml以上。
c 使用顺铂前需输注生理盐水充分水化，并合理补充电解质。
d 定期监测肾功能,必要时遵医嘱简化尿液。
e 防止尿酸性肾病，指导患者低嘌啉饮食，多使用新鲜水果蔬菜。
⑨神经毒性:长春新碱、秋水仙碱、铂类等一些化疗药物可通过破坏神经的再生能力及神经脊髓桥，而造成周围神经功能损害。具体护理措施包括；
a 评估患者有无相关危险因素。
b 用药过程中注意观察病情，定期监测神经功能，如有异常，遵医嘱给予营养神经的药物。
⑩脱发和皮肤反应:脱发是由于化疗药物损伤毛囊的结果，其程度常与药物选择、剂量及个体因素有关。具体护理措施包括：
a 随时评估患者脱发情况及皮肤完整性。
b 指导患者在化疗前先剪短头，以免引起太多的心理不适。
c 指导患者选择柔软的梳子及性质温和的洗漱用品，注意皮肤清洁避免挠抓。
d 指导患者根据自己的喜好,选择合适的假发,头巾等饰品。
e 严重的皮肤反应可请皮肤科会诊。
⑾远期毒性：主要表现为生殖系统的毒性，致畸作用及第二恶性肿瘤的发生。以烷化剂、亚硝脲类较为常见.其中生殖系统毒性表现为不孕不育和妇女闭经，化疗引起的第二肿瘤以急性非淋巴细胞白血病最为常见。具体措施包括:
①治疗前及早与患者及其配偶讨论可能出现的远期毒性及处理方式。
②指导患者化疗期间做好避孕。
③正确掌握化疗的适应症，严格按照规定剂量及疗效给药。
⑶常用化疗方案及用药顺序
①FOLFOX方案：先用奥沙利铂，再用氟尿嘧啶。可以最大限度的杀死肿瘤细胞，而顺序相反则肿瘤细胞死亡率大大降低。
②RORFLRI方案：先伊立替康静脉滴注，滴注完毕后给予亚叶酸钙（CF)和氟尿嘧啶（先用伊立替康，4~6小时后再给氟尿嘧啶）
③XELＯＸ方案：先用ＣＦ，２小时后再用氟尿嘧啶，外源给予足量ＣＦ,经体内转变为甲基四氢叶酸，可进一步增减氟尿嘧啶脱氧核苷三联复合物的形成,增强氟尿嘧啶作用。
④ＴＰ方案:先用紫杉醇，再用顺铂.先用顺铂会增加紫杉醇的主要毒性反应，可能是由于顺铂对细胞色素Ｐ４５０的调节作用,导致紫杉醇的血浆清除率下降，体外实验证实，紫杉醇后用顺铂,毒性作用小,对肿瘤的杀伤作用大.
⑤ＣＨＯＰ方案：先用ＶＣR，6~24小时后再用CTX.间隔12小时最佳，VCR使细胞停滞在M期，6～8小时后同步进入G1期,CTX对G1期细胞杀伤作用强.
⑥CMF方案:先用MTX1～6小时后再用氟尿嘧啶.先用MTX1~6小时再用氟尿嘧啶可产生协同作用。与氟尿嘧啶同时使用，或先用氟尿嘧啶后再用本药，均可产生拮抗作用。
⑦DCF方案：先用紫杉醇，再用氟尿嘧啶。再用氟尿嘧啶之后应用紫杉醇可以增加细胞毒效应，而先用紫杉醇再给氟尿嘧啶则毒性反应较弱。
⑧ACT方案:先用ADM ，再用紫杉醇。紫杉醇与ADM通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径。紫杉醇之后用ADM会增加其心脏毒性。
⑷常用化疗药物的使用注意事项
①紫杉醇类：用药前应给予预防处理，预防过敏反应。用紫杉醇前应用以下药物：糖皮质激素：地塞米松20mg，在应用紫杉醇前12小时及6小时口服：苯海拉明10mg，与用紫杉醇前半小时肌内注射，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg与用紫杉醇前半小时静脉注射，应用有过滤的输液器，因为紫杉醇附加剂聚氧乙烯蓖麻油可引起毒性反应。初次使用紫杉醇，配药时第一支加入100ml溶液中,缓慢静脉滴注,尤其在最初的10分钟内,严密观察病情变化,有无闷闷、呼吸困难等。如有过敏反应，立即停药，给予抗过敏处理甚至抢救，若不严重,遵医嘱给予处理,严重者禁用。
②长春碱类：只能静脉给药,尽量选择中心静脉给药,给药时避免阳光直射，严防外渗，外渗时给予相应处理，药液不慎入眼,立即给予用生理盐水冲洗。
③蒽环类化疗：化疗前先了解患者有无心脏病史，对有心脏病史的患者慎用,应调整方案。
④顺铂：化疗前评估患者肾功能，水化减少肾毒性,用顺铂前12小时开始用生理盐水进行水化（200Ml每小时)致顺铂结束后24小时，至少水化1000Ml后方可给药，保持尿量在2500Ml以上，每小时尿量在100ml以上，注意水和电解质平衡，根据肾功能调整顺铂剂量。
3.化疗后的护理
⑴化疗间歇期需指导患者调整身心，以应对下一次化疗。
⑵指导患者少食多餐，清淡饮食，加强营养,定期复查血常规，肝肾功能。
⑶注意安全防护,防止跌倒，坠床，预防感冒防止交叉感染。
⑷鼓励患者进行力所能及的日常生活及工作，促进身心健康.
㈢常见护理诊断及问题
⒈焦虑与恐惧 与担心疾病预后及经济负担有关
⒉排便异常 与化疗药引起腹泻及便秘有关
⒊粘膜完整性受损 与化疗药引起口腔溃疡有关
⒋营养失调 与化疗药物引起的恶心、呕吐有关
⒌自我形象紊乱 与化疗药物引起的脱发，色素沉着有关
⒍潜在并发症 感染、出血、静脉炎及脏器功能障碍
㈣健康指导
⒈加强营养，饮食宜清淡少油腻.化疗期间多饮水，多食新鲜水果蔬菜，促进毒素排泄，预防便秘。
⒉进行安全指导,防坠床,跌倒.
⒊指导正确保护血管的方法，嘱患者注意输液肢体的制动,不能自行调节输液速度，防止进餐或者如厕时导致液体外渗。
⒋定期复查血常规,根据结果做出相应处理。包细胞低于正常时，嘱患者尽量不要去人员比较密集的公共场所，外出戴口罩,防止感冒及交叉感染。