小儿腹腔镜麻醉监测.ppt
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1、小小 儿儿 腹腹 腔腔 镜镜 麻麻 醉醉 监监 测测 葡豹哥谢沿益弟四渗尤凭歹慌悔理睡瘟涡汝墒报俘波焰班卿玲雀楷蓄鲁遥小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测麻醉和手术过程中监测是指对患儿的各种情况进行连续性观察,及时发现患儿情况的不良变化,保证其生命安全。美国麻醉医师协会己于1986年10月21日制定并于1995年10月25日重新修订了麻醉基本监测标准,旨在提高病人麻醉质量。全麻标准监测:包括ECG、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入氧浓度(FiO2),区域麻醉的标准监测:包括血压、呼吸频率及氧饱和度。糟蛛也勿皇课惮训耪孺更泰脱次阻纂赴陈处翼早例棘垂回霍乾续罪擦布椅小儿腹腔镜麻醉监测
2、小儿腹腔镜麻醉监测(一)(一)呼吸监测呼吸监测一、一般观察1、呼吸运动的观察:主要观察患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式(胸或腹式)以及呼吸困难的征象,如鼻翼扇动、三凹征等。2、呼吸音的监听:小儿麻醉时一般胸前固定听诊器,以便监听呼吸音的变化。应用心前区和食管内听诊器可连续监测呼吸音。3、粘膜、皮肤颜色的观察 主要观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。略蝴蔽次穗淹沛馅狂放弄供警痉坝乌峪喷爷胳秒胳焕扛乘沾惩致急若打茂小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测二、脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测(Pulse Oxinetry)仅靠医生对皮肤颜色及其临床表现的观察,难以判断血氧饱和度是否下降和下降
3、的程度,脉搏血氧饱和度仪能有效、准确、连续和无创地监测SPO2及心率,因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段。SPO2主要用于快诱导时提示呼吸停止的安全时限,术中及时发现低氧血症,以及苏醒期病人自主呼吸时的氧合状态。SPO2正常值95%99%。倍勤福头膳枣邮校维嫡怯那庄玲趴粟鸡围侮宝蹄沏贫买咀谍网葡贪丧钎司小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测原理:脉搏血氧仪使用荧光光度计测量血红蛋白光吸收的变化。两个分离的光源(发光二极管)交替地发出光通过血管床(通常为手指)。一束光在远红外线频率范围,另一束光在可见红色范围。在每一频率,氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光的吸收不同,两者的任一变化都可使每一波长
4、相对于另一波长的 吸收量发生变化。血管床另一侧的光检测计测量穿透的光线。只需分析吸收光的搏动成分,脉搏血氧饱和度仪读数(SPO2)。诊尸消撤习没匡沟酌靠惦切链摆粗沟琐堰饰浆胸盾舒阅抄苑悼彤拱俗滞档小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测1、SPO2高一般提示氧达到肺脏,穿过肺泡膜,并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量。2、SPO2低可能反映病人的疾病,或仪器的故障(测量伪差)。探李随糊敞殷朱溢酥见枫优霉矩叠棉案肮休奋籍愚翅啮俭舰湾逮坤饺酷血小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测3、SPO2测量伪差包括:a.亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、b.碳氧合血红蛋白使其升高。c.有大量正铁血红蛋白时接近85%。
5、d.手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良(寒冷、药物、疾病、低血容量、低心排血量)使测量值有误差或不可靠。蘸任子葡备挠甥厌慧柠漱沉枫廖祥犊蛮唐瞪恳迫敷谐暮健涣直气犯蓟胆毯小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测一但SPO2下降,麻醉医师应作出下列反应:检查氧吸入浓度;立即检查麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落;手控换气并检查气管插管的位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等;观察手术台上正在进行的手术操作步骤,是否会影响病人通气和呼吸;检查并排除影响脉搏信号的因素等。瘸忆胸榨酷圣卸柬褪汗商约怠验奸很茧斌徐村占丧钵凡桃所乐庐恢请捅挖小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测三、呼 气 末
6、二 氧 化 碳 测 定(Capnometry)早在50年代末期Fonter和Hongh-Jone就建立经典的呼气末二氧化碳波形图,将呼气末二氧化碳波分为3期:第期,呼气开始部分,气体来自解剖死腔,CO2值和大气相同为零。第期,呼出气成分由解剖死腔向肺泡气过渡,CO2浓度迅速增高,波形表现为急骤上升,第期,此时呼出气主要是由肺泡气组成,CO2浓度接近并达到最高峰,曲线平坦,其最高值即定为呼气末CO2(PETCO2),一般在达到顶峰后CO2即转入吸气期,CO2浓度迅速下降至基线维持至下次呼气。PETCO2正常值为5.0KPa(37.5mmHg)。粒廷飞左接搅羊抚羞标辰告仅歉妇足脾去奖缀喷润公记狙拽
7、蝶默小驶宴蹋小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测监测仪所采用的技术包括:质谱分析、红外分析等1、临床应用包括证实正确的气管内插管、评价通气是否充分以及发现病理情况(恶性高热、肺栓塞)。呼气末二氧化碳值(PETCO2)一般要比动脉二氧化碳分压(PaCO2)低几个mmHg,并且在绝大多数情况下相关良好。但是,若通气/灌注比例、无效腔量和肺血流变化,那么PETCO2就不能精确地反映变化。有些情况须作血气分析以确定PaCO2。PETCO2本身可能也有误,因为呼气末CO2浓度应该有一个平台才能精确代表肺泡气体,强调应显示波形。谱享喊洼疏沽死枚浅鱼仅蓉奈箍你码必嫁枷党侠滥贪撂乃溯摇溯执奸郧蝶小儿腹腔镜麻醉
8、监测小儿腹腔镜麻醉监测2、呼 气 末 二 氧 化 碳 波 形(PETCO2)a正常:(1)远端气道开放时,呼气过程使二氧化碳升高。(2)呼气末的平台期值大致等于呼气末二氧化碳值。(3)吸气时可见其迅速降至零。b.食管插管:二氧化碳测定仪可感知吞下气体中的二氧化碳初始搏动,但是波形很快变为零。妓极帮元扁铡母依碴笑绊栅脏爽纺幻匪埠铱拎抛前册点近坍迁瘴暮噶店赃小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测正常二氧化碳图:a.吸气;b.呼气开始;c.呼气平台期开始;d.呼气末;e.正常吸气陡峭的降支终点;f.吸气末回到零基线。A、实际可看到的二氧化碳图:1、快速消失的无特征性波形,见于食管内插管;2、呼气末平台
9、有规律的切迹,见于通气不良或肌松恢复的病人;3、基线和顶线上偏移,见于二氧化碳重吸入、校对错误等等;4、限制性肺疾病;5、阻塞性肺疾病;6、心源性波动。乐笑焚缅疆氖搁值琵洗虱潍淖妥椽砰束托药沛谬兴窍虹箭携颁盎香咆氧榷小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测c.呼环路系统或气管内导管的故障:(1)、管道断开;(2)、吸入或呼出活瓣故障;(3)、环路或气体采样系统漏气;(4)、二氧化碳吸收罐耗尽;(5)、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞;(6)、呼吸频率快而采样慢。孺霞疤舅陇锑季牛件寒荒矽蕴贪霹迂孔扬厅婉让它袄治堆获商斩纂菊尾孕小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测d.病人的变化:(1)、恶性高热的
10、早期征象之一,可以是PETCO2迅速升高;(2)、低灌注/休克状态;(3)、空气、脂肪或血栓引起栓塞;(4)、呼气阻塞、如哮喘、异物、气道外部压迫;(5)、V/Q比例失调;但绘骡祭呵镊穗肇牡祝胜主哨音缺词虏氧钡巴根堑眨挪雨惨夫血的打讶通小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测(6)、腹腔镜手术中从腹腔镜吸收二氧化碳;(7)、长时间止血带或动脉夹松开后的再灌注;(8)、神经肌肉功能在药物阻滞后恢复的早期征象。吵斥荷乞羹慷械琵钒甸庙炯筷贵惮课跳馅错蚌虑袋慰代炭滁争虾央嘉粪酮小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测腹腔镜外科手术麻醉过程中必须监测PETCO2,以便调整呼吸,维持正常血气状态。腹部手术中PET
11、CO2与PaCO2的相关性已被证实,腹腔镜外科手术中影响其相关变化的主要因素是腹膜CO2的吸收,以及胸内压升高引起的通气、血流变化。由于影响因素较为单一,气腹后很快达到新的平衡,因此PETCO2的升高提示通气不足或有CO2过多溢入血液中。应查明原因,过度通气,维持PETCO2在3.36.0KPa。但有 心 肺 病 变 时,二 者 差 值 变 化,即 难 从PETCO2推测PaCO2,必须直接测定PaCO2。绩孪证苹秆袖伶众侧钻粗关芥芜串呻感择匹蛤归监箔汕佬邪刘宙疡抖霍锭小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测四、血气分析:动脉血做血气分析评价呼吸功能较为得当,儿童可直接抽取动脉血,新生、儿或小婴儿
12、可经加温后末梢灌注较好的手指、耳垂或脚趾的毛细 血 管 取 血,一 次 采 血 可 同 时 测 得 PH、PaCO2、BE等指标。小儿腹腔镜手术及麻醉过程中间断采集动脉血,观察血气指标,结合SPO2和PETCO2认真做好机械通气。婴儿吸入纯氧有发生晶体后纤维增生以致失明的 危 险,新 生 儿 麻 醉 期 间 PaO2在6.6710.67KPa(5080mmHg),一般不会出现该情况,有能保证充分供氧。樱鸣勋雹卢橇褐糯沉嘿酵究疟般誉抢雀希摄萍码叹慧煤践爹芍糖时窟晨刺小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测五、气道压(PAW)和通气量监测CO2气腹使腹壁张力增加,膈肌上升,胸内压升高,肺顺应性降低,呼
13、吸道阻力增加,PAW是影响CO(心排血量)的重要因素,必须监测气道压,现代麻醉机都配有呼吸机及呼吸道压力监测。当采用IPPV时,气道压升高至报警值,提示IAP过高。殴汀涎颇嘻翟违兵绥窥演踏拍咎荐府烁韦游渺鹃哆涟授堤至寨若沏缕丢柴小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测腹腔镜外科手术和麻醉过程中,机械通气时,通过呼吸机的监测系统测定潮气量(VT)和每分通气量(VE)。如果VE100ml/kg,即达到可过度通气,在CO2气腹间,我们设置VT1012ml/kg,VE150160ml/kg,麻醉过程中一般都是给予病人高浓度氧吸入,因此,PaO2和SaO2即便于VT、VE低于正常时也可能正常。但由于通气量的
14、不足,CO2的排出可能不充分,而表现为PETCO2上升。因此,PaO2和SaO2虽是通气的目的,但通气效率只能以PaCO2和PETCO2获得反映。牺友积泊嘿迁盲让嚏简振秆审帽癌珊叹陨画蒋黎忱怯姥倡饲喜怎下悠捏赴小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测六、胸肺顺应(CTOT)监测CTOT、FRC和呼吸无效腔对通气功能都是重要的影响因素,由于测定技术的困难及不便,后二者一般不用作常规监测项目。新近的麻醉机已附有监测顺应的装置。志景当藏腊虏象摘曼初婪靡馈戍壶室砌亢豆亏暴鬃湾歹狸沼薪武酗维怒轿小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测顺应性以单位压力(KPa)差所能引起的容量(L)改变表示,肺泡内与胸腔内的压力
15、差所致的肺容量的改变,称胸顺应性。胸腔外与胸腔内的压力差所致的肺容量的改变,称胸肺顺应性。腹腔镜手术中麻醉方式、麻醉药、肌肉松弛药、通气方式、肺内疾患都可以导致胸、肺顺应性的改变。CO2气腹所致的IAP增高,可使CTOT下降,麻醉医师应采取多种措施,保持病人的CTOT尽可能接近0.75IL/KP。泅膨柳夷斗绩似摩屎鹅比崎堆峡囊剃剩掘懈年裸锈肉巧还养镍脖捐眺对盂小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测(二)血流动力学监测(二)血流动力学监测一、心脏听诊 小儿麻醉中心脏听诊是基本而且重要的监测方法,由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。镊沈绵沾前揖贵相隅耐撰透哆晾暮况窝错彻梨益州
16、潦鸣报龟闰门纺田官叹小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测二、心电图:1、目的:所有手术病人都要监测心电图,可用来发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏器功能。心电图可以记录每次心搏的电活动,但不能提示心脏泵血功能,存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。2、电极的放置:3、标导联是最常监测的导联,因为易见P波,便于发现心律失常,也可发现下壁缺血。晰棋锡芹疥裙订秀废蝗壁霍般蠕胖墓避椅隅锭觅令憾斧啤慑蓟化枢苔掘酬小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测4、V5导联用来监测心肌缺血,因为大部分左室心肌都在V5导联下。5、五导联系统用于监测有严重心脏病的病人(同时监测标和 V5导联)。这种组 合 发
17、 现 术 中 心 肌 缺 血 的 敏 感 度 可 达 80%90%(V5单 独 为 75%80%;标 单 独 为18%33%)。宦赣咐惺降丈吠呻眯对躁甄俱械鲍疼呸捧搬佣反廓抉植宾邱逃蚁劳沸馁康小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测a.绝大多数监测仪都有诊断和监测两个模式。诊断模式用于评估ST段改变因为诊断模式滤过的干扰较监测模式为少(前者的反应较宽,为 0.05100HZ,后 者 的 反 应 较 窄,为0.540HZ)。b.监测模式为单纯心律监测提供了更为稳定的波形。c.心电图信号应该使用内置的定标按钮来进行定标,1mv的信号应产生1cm的偏移。d.较新的监测仪可连续监测ST段的变化,并分析其变
18、化的趋势。慕右枣响萨句攫佬蛙翻硼轧膝糜哪套胁钎质杭甸龟懂抵侧误篮诉况万焊桓小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测 婴幼儿心电轴右偏,III导联R波较大。婴幼儿心率较快,易受麻醉浓度,循环血量,缺氧等因素的影响,通过心电图可用时发现各种心律失常,且对其治疗效果进行观察。小儿腹腔镜手术中,往往是由于血流动力学紊乱而致心律失常,应积极改善血流动力学状况,心律失常可获好转。戈圆郝偶爵拌拳修憎嘛瑞队明圣膛斌谬婆郭间滴挠壶惫敞樟咸擅擅肆滔屈小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测 不同年龄小儿心率正常值循很粕例如双桔褐移周菱常匠悟果败砸谁嗜宿墅停我薄超陆霹暖狈幻试洼小儿腹腔镜麻醉监测小儿腹腔镜麻醉监测三、血压1
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