三级综合医院等级评审(介入).doc

(word完整版)三级综合医院等级评审(介入)
介入诊疗管理与持续改进
一、介入诊疗应急预案与工作流程(对应条款4.21 。1 .1)
4。21。1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求.【C】1。所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准人资格.2。介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3。有与介入诊疗项目相关临床科室,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4。有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施.【A】1。根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
（一)培训目的
提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行,确保患者安全,有效预防和避免不良意外事件，持续改进.
（二）培训对象
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
(三）培训内容
介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。
1.介入手术应急预案 介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊疗技术快速发展,介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。
（1）碘造影剂过敏
①重度反应:喉头和支气管痉牵,引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25—50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1％肾上腺素0. 5-1.0ml,或氨茶碱5—1.5g或喘定1—2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注;静脉滴注氢化可的松100—400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊.
（2）心脑血管意外
①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200—300J，360J）;持续心肺复苏,气管插管,建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用;除颤360J，30-60秒;药物治疗持续或复发性室颤/室速;每次用药30—60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊.
②心搏停顿或严重心动过缓的处理:持续心肺复苏,建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0。 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流;针对
病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3—5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3—5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位
溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA(组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用.
（4）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理,胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA(组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的处理:血肿一旦发生,必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。皮下淤血者在止血后要进行局部理疗,以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的处理：在透视监视下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或
在导管内插人较硬的导丝依靠导丝的口附近，在切开血管取出导管.
（8）导管或导丝折断的处理：立即停止介入手术操作，让患者采取适当的体位防止断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支.采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障的处理：血管造影机故障紧急联系厂商工程师,尽可能电话连线排除故障，终止介入手术，不能电话连线排除故障的联系厂商工程师现场维修.
（10）突发停电的处理：及时联系总务处了解停电原因，停电10分钟以上终止介入手术。
2.危重患者介入手术抢救流程图(图4-24）

图4—24危重患者介入手术抢救流程

图4-24 危重患者介入手术抢救流程
3。介入科与相关科室协作职能(表4—59）
表4-59介入科与相关科室协作关系表
序号
疾病分类
介入手术科室
协作科室
协作科室职责
急危重抢救协作科室
急危重抢救协作职能
1
头颈血管疾病
介入科
神经外科
神经内科
术前评估、术中观察
麻醉科
重症医学科
术中抢救、术后管理
2
颌面部血管疾病
五官科
麻醉科
重症医学科

3
肺胸廓血管与腔道血管疾病
胸外科
呼吸内科
麻醉科
重症医学科

4
消化系血管与腔道疾病
普外科
消化内科
麻醉科
重症医学科

5
泌尿系血管与腔道疾病
泌尿外科
肾病内科
麻醉科
重症医学科

6
生殖系血管与腔道疾病
妇产科
麻醉科
重症医学科

7
脊柱疾病
骨外科
康复科
麻醉科
重症医学科

8
大血管与外周血管疾病
心脏外科
血管外科
麻醉科
重症医学科

4。介入诊疗流程
（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊疗申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊疗时间.
（2）介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的患者由管床医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。
（3）门诊患者须行介入诊疗时，由介入科接诊医师评估是否介入诊疗的适应证,在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊疗时间。
（4)对确认可以接受介入诊疗的患者，由介入科高年资医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。肿瘤介入治疗的患者应提前确定化疗方案;其他介入治疗的患者提前确定术中用药方案,并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上,再由病房医师开具医嘱取药；对各种需放置支架的患者，由介入科高年资医师根据精确测量情况提前预订合适的支架。
（5)住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排予以通报,并按照事先的安排顺序叫号,急症患者优先。
（6）患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息,并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床,接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防正差错事故的发生。
（ 7)手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
(8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。任何时候都不允许让患者自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者上检查床。
(9)对单纯接受介入造影检查的患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款4.21 。2.1）
4. 21。 2. 1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。【C】 1。根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行.2。有相关人员培训计划、培训方案并考核。【B】 1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范,考核合格率≥90％, 2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施.【A】与持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生.2. 相关人员技术操作规范考核合格率100％.
(一）培训目的
加强介入科技术人员对介入诊疗技术管理规范认识，规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全.
（二）培训对象。
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
(三）培训内容
国家相关介入诊疗技术管理规范;综合介入诊疗技术管理规范与管理流程.
1.国家相关介入诊疗技术管理规范
（1）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发［2012］87号）
（2）《外周血管介入诊疗技术管理规范》卫办医政发［2012］88号）
（3)《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012］89号)
（4)《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011)年版》（卫办医政发［2011]107号）
2。综合介入诊疗技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅关于印发介入诊疗技术管理规范的通知,结合医院实际情况，特制定本方案。
（1）介入诊疗医师应满足以下条件：
①取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：a。有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格.b.技师经综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。经过考试取得卫生部颁发的《DSA大型医用设备上岗证》.c。护士经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治,合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证.
（3）介入手术室（造影室）
①符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
③具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（4)有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（5)开展三级以上综合介入诊疗手术，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求:
①有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例,综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
②有至少2名经过正规培训、具备住级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师,其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格.
③具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。a。介入手术室（造影室).数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。b.重症监护室.设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张,每病床净使用面积不少于15m²;配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗;有院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士一，能够满足三级以上综合血管介入诊疗专业需要。C。医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查,具备计算机X线断层摄影（CT）或磁共振(MRI)，以及医学影像图像传输、存储与管理系统。
三、介入诊疗人员岗位职责（对应条款4。21 .2。2）
4。21.2.2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。【C】1。有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循.2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3.人员资质符合介入诊疗项目执业要求。4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。【B】1。主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。2。有对相关人员培训后上岗能力的评价,并有相关资料；【A】持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。
（一)培训目的
通过专业的准人资格与职责的培训，明确介入科各级医务人员应尽的权利与义务，促进介入科加强自我管理,规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全。
（二)培训对象
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
(三）培训内容
介入诊疗相关人员岗位职责（略，见表4—60）.

表4-60介入诊疗相关人员岗位职责培训计划表
培训时间
培训内容
主讲人
培训对象

主任岗位职责；副主任岗位职责；住院总医师岗位职责;技师组长岗位职责；护师组长岗位职责、主任医师岗位职责；副主任医师岗位职责;主治医师岗位职责；医师岗位职责;主任技师岗位职责；副主任技师岗位职责;主管技师岗位职责；技师岗位职责，副主任护师岗位职责；主管护师岗位职责；护师岗位职责

介入诊疗科相关人员
四、介入诊疗医师资质授权管理(对应条款4.21.3。1)
4。21.3. 1有介入诊疗医师资质的授权管理.【C】1。有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程,相关人员知晓，并执行。2.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。【B】1。授权管理落实到每一位医师,能力评价有记录。2。主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。【A】持续改进有成效,授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。
（一）培训目的
加强介入诊疗医师资质授权管理,规范技术操作权限,授权管理落实到位,保障介入诊疗质量与安全。
（二）培训对象
介入诊疗相关科室医师、医务处管理人员.
（三)培训内容
医疗机构手术分级管理办法（试行);介入诊疗医师资质授权制度。
1。《医疗机构手术分级管理办法（试行)》（卫办医政发〔2012〕94号）。
2。介入诊疗颤金质授权制度
（1）血管疾病介入诊疗医师
①资质要求：a。取得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业.b.有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。c.经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格.d.经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师.e。专业护士及其他技术人员经过心血管疾病介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
②培训：拟从事心血管疾病介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训。a。培训基地由卫生部认定，且具备相关条件。b。心血管疾病介入诊疗医师培训要求.在上级医师指导下，独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。拟从事冠心病介入治疗的医师,在上级医师指导下，独立完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格.拟从事导管消融治疗的医师,在上级医师指导下，独立完成不少于20例导管消融治疗病例，并经考核合格。拟从事起搏器治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于10例起搏器治疗病例,并经考核合格。拟从事先天性心脏病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。c.在上级医师指导下,参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围术期处理、重症监护治疗和手术后随访等.d.在境外接受心血管疾病介入诊疗系统培训1年以上、完成规定病例数的医师，有培训机构的培训证明，并经考试、考核合格的，可以认定为达到规定的培训要求。
（2）综合介入诊疗医师
①资质要求：a。取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。b。有3年以上综合介入临床诊疗工作经验.c.经过省级以上卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。d.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
②培训:a。经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。b二专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格.c.拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。拟从事三级以上综合介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。
（3）介入诊疗医师资质授权流程：申请者向所在科室提出书面申请,填写“介入诊疗资质授权申报表”，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务处审核，经医疗技术管理委员会评审，主管副院长审批。
（4）授权与再授权：医师经过培训并考核合格取得相应的资质证书，具有独立进行该介入手术能力时，可向科室和医院提出该介入手术权限的申请,科室和医院将根据实际情况做出能力评价和是否授权的决定，具体程序如下：①医师在卫生部认定的机构中培训后，且考核合格取得相应的资质证书，具有独立进行相关黛质介入手术能力后，个人提交申请，经科室医疗质量与安全管理小组讨论后讨论意见上报医务处；②医务处组织医院医疗质量与安全管理委员会进行讨论审核，给出技术能力评价，合格者给予相关级别介入手术的授权。③根据工作情况每年集中实施一次评价与再授权。
五、介入诊疗室消毒隔离（对应条款4。21。3。4）
4.21.3.4有消毒隔离制度.【C】 1。介入手术室(导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。2。按照相关规定，对介入手术室（导管室)实施定期监测并有记录。3。对相关人员有培训与教育.4.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。【B】院科按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题与缺陷有整改措施.【A】持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定.
（一)培训目的
通过培训使介入手术相关人员熟悉和遵循介入手术规章制度、法律法规，保障介入诊疗质量与安全.
（二)培训对象
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三}培训内容
介入科消毒隔离相关法规与规范；介入手术室消毒隔离制度。
1.介入科消毒隔离相关法规与规范
（1）《消毒管理办法）(卫生部令第27号;2001年12月29日部务会通过,2002年7月1日
起施行）
（2） GB/T27949—2011医疗器械消毒剂卫生要求
（3）GB15982—2012医院消毒卫生标准
（4）GB28235—2011紫外线空气消毒器安全与卫生标准
（5） WS/T368—2012医院空气净化管理规范
2.介入手术室浦毒隔离制度
（1）必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
（2)手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。
（3）对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
（4）介入手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求.
（5)护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品.应符合无菌操作要求。
（6）各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换,尽量减少用浸泡消毒的器械,剪刀等应高压蒸汽消毒。
（ 7）工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
(8）经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员做细菌培养，并做好记录.
（9）用紫外线杀菌灯消毒时,应有时数登记和紫外线强度监测并登记.
（10）手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养,手术室空气中细菌总数不得超过200个/m³.
六、放射防护管理制度及应急预案(对应条款4.21。5.1）
4.21.5.1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。【C】1。有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2。有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。4。患者的敏感器官和组织有防护。5.定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。6.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监侧和检查.7.定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。【B】主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。【A】持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。
(一）培训目的
规范放射人员对放射防护的处理措施，提高工作人员对突发事件的应对能力，加强个人与患者放射辐射防护，保证突发事件有序、有效地进行，保障诊疗安全。
(二)培训对象
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三)培训内容
放射辐射防护相关法律、法规，放射辐射防护安全管理制度；放射防护器材及个人防护用品使用。
1.放射辐射防护箱关法律、法规
(1）《放射性同位家与射线装置安全和防护条例》（中华人民共和国国务院令第449号,
20050914)
（2)《放射诊疗管理规定)（卫生部令第46号.自2006年3月1日起施行）
（3)《放射工作人员职业健康管理办法）（卫生部令第55号，自2007年11月1日起施行）
（4） GBZ98—2002放射工作人员的健康标准
（5）卫生部发布《放射工作人员职业健康监护技术规范》（卫通〔2011〕2号20110121）
（6）GBZ128-2002职业性外照射个人监侧规范
（7）GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准
（8）《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》(国家环境保护令第18号; 20110418）
2.放射辐射防护安全管理制度
（1)开展放射诊疗工作应具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所及配套设施，并定期进行放射场所、射线装置及影像的质最监督监测工作，若不达标则须治理后方可从业.
（2）介入手术室须具有质量控制与安全防护专(兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
(3）介入诊疗工作人员应经过相关培训取得《放射工作人员证》，要加强《职业病防治法》和国家放射卫生防护条令学习，要依法进行工作，遵守国家有关放射防护管理法律法规。
(4）介入技师应取得卫生部《大型医用设备上岗证》，并定期接受放射防护知识培训和健康体检，每两年到市职防院进行体枪,体检结果记人健康档案。
（5)从事介入诊疗工作必须依照标准和有关规定配备必要的个人放射防护装置,必须佩戴个人剂量计上岗，每季度更换测试一次，结果记人个人剂量计档案,不佩戴个人剂量计严禁上岗。
(6）放射装置场所必须设置放射性替示标志和必要的安全防护联锁装置、辐射报警装置和工作信号指示装置.
（7）建立放射安全防护管理组织,切实做好放射安全防护工作，严格执行操作规程，定期做好放射装置的维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立保养、监测的记录档案。发生放射安全事故立即启动应急预案,并报上级主管部门。
3.放射防护器材及个人防护用品使用
（1）介入手术中.尽可能避免直接用手在透视下操作。
（2）减影曝光时工作人员应在防护较好的控制室内.
(3)介入手术时要穿戴铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜、铅手套、铅面罩及性腺防护等，并利用距离防护原则，加强自我防护。
（4）在放射环境工作时，要佩戴医院统一发放的个人计量仪,每季度更换。
(5)患者在行放射检查时，医务人员应做好非照射敏感部位的防护.
七、介入诊疗质里与安全管理（对应条款4.21。6.2）
4。21.6.2有质量与安全指标，定期开展评价.【C】1。有质量与安全指标。2.科室定期开展评价活动，有记录。3。相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【B】1。本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录.2。院科两级对监督检查的结果有评价,有改进措施。【A】1.科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理,持续改进有成效。2.主要技术安全指标达到：（1)无手术事故，无导管相关性感染暴发（2）血管造影严重并发症≤0。5％。 （3）介入诊疗技术相关死亡率≤0。5％。
（一}培训目的
正确引导介入科的医疗服务行为，促进医疗质量管理，运用质量管理工具开展介入质量持续改进，全面提升介入诊疗服务水平。
（二)培训对象
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介入安全保阵与辐射安全管理指标;介入科医疗质份与安全指标；介入手术室消毒隔离规范指标。
1。介入安全保障与辐射安全管理指标
（1）安全管理制度健全，有落实，有质量反该，有持续改进。
（2）环境方面：导管室环境整沽，布局合理，手术流程符合规定。
（3）用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。
（4）设备安全:定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录.
(5）放射防护：符合国家防护要求,有检测记录,个人防护用品齐全。
(6)主动报告医疗安全（不良)事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%.
2.介入科医疗质全与安全相标
（1）严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范,考核合格率≥90％。
(2）有相关介入手术操作规范和旅程、相关人员知晓率100%。
（3）掌握介入手术的适应证及禁忌证，适应证符合率100%，履行知情同意。
（4)有介入诊疗工作制度并认真落实,能定期开展评价，相关人员知晓率100%.
(5）有介入诊疗相关的应急预案,相关人员知晓率100%.
（6）有介入手术安全核查侧度并执行，核查率100％.
(7）护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥90%。
（8)有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%.
（9）急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修".
（10)抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。
3。介入手术室消毒隔离规范指标
(1)有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。
(2）每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监侧，有记录.
（3)严格执行手卫生规范,洗手正确率≥95％,手卫生知识知晓率100％.
（4）严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。
(5）医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100％.
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