医院麻醉药品、一类精神药品管理制度.doc

XX医院麻醉药品、一类精神药品管理制度

第一章 总 则

第一条 为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《处方管理办法》、《广州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理标准操作规程》制定本制度，本制度为涉及的内容及与法规有矛盾的地方，以法规为准。

第二条 本制度适用于医院麻醉、精神药品采购、储存、使用管理全过程。

第三条 医务科、药学部、护理部、总务科负责本实施制度相关条款的监督、检查工作。

第二章 麻醉、精神药品管理机构和处方权

第四条　设立麻醉、精神药品管理小组（人员及职责见附件1）,负责院内麻醉、精神药品的管理；建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，每季度由麻、精一药品管理小组对麻、精一药品各存放点进行检查、指导，并在《专项检查记录表》中做好记录，及时纠正存在的问题和隐患。并将检查结果列入年度责任目标考核。

第五条　各部门建立并严格执行麻醉、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。

第六条　定期对我院执业医师、药师、护理人员及涉及麻醉、精神药品管理工作的人员进行有关麻醉药品和精神药品使用知识、有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。

第七条 具备麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师名单将以文件形式公布，药剂科在具体工作中应严格查对，不具备麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具的麻醉药品和第一类精神药品处方一律不得调配。

第三章 毒药、麻醉药品和精神药品的储存与基数设置
第八条 药库设有麻醉药品、一类精神药品专库（专柜）。专库（专柜）设有监控设施和报警装置。安装专用防盗门；具有相应的防火设施；实行专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）管理。
第九条 根据临床需要在门诊、住院药房、手术室设置麻醉、精一药品周转柜和值班柜，在病区设置值班柜；周转柜和值班柜均实行专人负责，专柜加锁管理；周转柜双人双锁管理，值班柜单人单锁管理；放置专柜的房间须有防盗措施。
第十条 麻醉药品、一类精神药品专库（专柜）平时须加强防盗门、窗的管理，定期检查门锁的情况，严格管理门锁及专柜的钥匙。
第十一条 各麻、精一药品存放点管理员应每天检查专柜是否完好，晚上和节假日，值班人员应巡视专柜的安全情况。
第十二条 医务科与药学部门须根据各科麻醉药品、第一类精神药品的使用情况结合科室的用药需求对各麻醉药品、第一类精神药品存放点设定存放基数。
第十三条 一般基数量：药库贮存专库（专柜）：以15—30天全院常用量为宜（非出库量）；药房、手术室周转柜：以3—7天常用量为宜；药房值班柜：以一天最大用量以内为宜，因用量少而没设周转柜的以一周用量内为宜；病房值班柜：以3—7天常用量为宜。麻醉医生药箱以不超当天手术用量为宜。
第十四条 基数的调整：基数一般每年调整一次，由使用部门申请，药房、药库提供数据证实后，提交药学部门主任、医务科长审批。遇长假期，药房可根据情况临时增加基数，但节后撤销。临床科室可根据收治病人的情况临时调整基数。
第四章 药库毒药、麻醉药品和精神药品的采购与出库
第十五条 药学部应当凭取得的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》向定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。
第十六条 麻、精一药品管理员每月末根据本月麻、精一药品消耗及当时库存情况制定下月麻、精一药品采购计划。每次采购量不能超过药库基数与药库库存的数量差。采购计划必须报科主任审核、主管院长批准后，由采购员实施。
第十七条 药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。
第十八条 已验收的麻、精一药品应立即存放于专库（专柜）中，同时在专用帐本、实物卡（如有）上登记和签收发票，并由管帐人员在电脑系统入库。
第十九条 药品入库在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，并立即向供货单位查询、处理。
第二十条 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）储存、双人双锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。
第二十一条 对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，药库定期将本部门及各药房交回的已报损、过期及患者剩余的麻、精一药品列出清单，提出销毁申请，经药剂科科主任、院领导审核同意后，向本地区区级卫生局提出报废申请。获批准后，在区卫生局的监督下，将麻、精一药品就地销毁。销毁方法：损毁内、外包装，片剂及其他剂型应该将内容物溶于水中并倒入下水道，对有害药品，毁形后按有害物质作医疗垃圾处理。销毁完毕，应对销毁情况进行登记并凭销毁清单（有区卫生局盖章或签字）出帐。
第二十二条 销毁：注射剂空安瓿由各药房领药时集中交回药库，药库定期在医院保卫科的监督下将空安瓿打烂。记录销毁情况。
第二十三条 建账登记：对进、出药库专库（专柜）的麻、精一药品须建立专帐（纸质专账，设一般专帐、回收专帐）及实物卡（如有），逐笔记录进出情况。做到帐、物、卡的数量及批号相符。
第二十四条 日清点、月结账：药库麻、精一药品管理员每天清点麻、精一药品并记录，每月月底作月结帐，月结内容包括上月结存、本月购入、本月发出及本月结存。检查进、出、存数量是否平衡，在月结项内容下划一条红线表示完成月结。
第五章 麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用
第二十五条  已有普通药品调剂资格的药师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训、并考核合格后，才能取得麻醉药品、第一类精神药品调剂资格。药师不得为本人调剂该类药品。
第二十六条 已有处方权的执业医师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训、并考核合格后，才能取得麻醉药品、第一类精神药品处方权。医师不得为本人开具该类药品处方。
第二十七条 门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调剂。
第二十八条 根据临床需要在门诊、住院药房、手术室设置麻醉、精一药品周转柜和值班柜，在病区设置麻醉、精一药品值班柜，周转柜和值班柜均设立一般专账和回收专账。一般专账记录进、处存情况，回收专账记录病人退药时的药品回收情况。
第二十九条 值班柜实行班清点、日结帐，每班检查、清点药品数量，使用HIS系统的还应与HIS系统统计的日消耗量一致，每日结帐，做到帐、物数量及批号相符。日结内容包括上日结存、本日领入、本日发出及本日结存。检查进、出数量是否平衡，如平衡则划红色在日结内容下划一条红线表示完成日结。处方单独存放，按月汇总。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。
第三十条 开具麻醉药品应遵循卫生部2005年11月颁布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师应按照《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》使用药品。
第三十一条 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。
为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。对癌痛患者确需超常用剂量使用吗啡制剂，医师应在患者病历中记录超剂量使用理由，并在处方超常用剂量处再次签名。同时更要加强监管，防止麻醉药品流失。
对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于院内使用。

第三十二条 麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；

第三十三条 药师调配麻醉、精神药品时，应按照有关规定进行审方，由具有麻、精一药品调剂资格的药师（一般为当天的值班柜管理员）核实处方与电脑医嘱的药品名称、规格、数量是否一致，审核医师是否具备处方资格，麻、精一药品使用是否正确、合理等，按规定给予调配。调配完毕交另一位具有麻、精一药品调剂资格的药师复核，双方均签名。值班柜管理员在专帐作记录。要求科室及时交回空安瓿，并做好接收空安瓿记录。对不符合规定的处方应拒绝调配。发放麻醉、精神药品应双人复核、正楷签署全名。

第三十四条 换、发基数药：设有基数药的科室使用麻、精一药品后，凭请领单、处方、空安瓿（注射剂）到住院药房向值班柜换取基数药。值班柜当班管理员凭请领单、处方、空安瓿为其换发，并在请领单做好收、发记录，最后在专帐作记录；值班柜当班管理员每天检查使用情况，并凭请领单、处方、空安瓿向周转柜当班管理员换取基数要；周转柜管理员凭请领单、处方、空安瓿每周一次向西药库换取基数药。临床使用基数药应遵循先批次先使用的原则，防止药品过期。

第三十五条 麻醉药品专用处方应当专册登记。专册登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
第三十六条 住院患者需要使用麻醉药品、第一类精神药品时，应在普通病历中有使用记录。医师开具处方，录入HIS系统后，由本科工作人员到药剂科领取。特殊情况需要一次性领用多次量时，应分次发给患者，不得将麻醉和第一类精神药品一次性发给患者。
第三十七条 因病情需要必须使用麻醉药品短期镇痛、或作检查的门诊患者，由具有麻醉和第一类精神药品处方权的门诊、急诊医师开具处方，患者凭处方到急诊注射室或检查室注射，严禁将注射剂交与此类患者。
第三十八条 严重慢性非癌痛治疗若需使用麻醉药品应遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定开具药品。
第三十九条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》（见附件2）。
病历中应当留存下列材料复印件：
（一）二级以上医院开具的诊断证明；
（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；
（三）为患者代办人员身份证明文件。
第四十条 患者每次开药或复诊时，医师必须在病历上作详细记录；
第四十一条 为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。麻醉、第一类精神药品不受理借药。

第四十二条 麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明，并在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。

第四十三条 对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。
第四十四条 急诊、各临床科室、手术室使用麻醉、第一类精神药品注射剂后需将空安瓿收集后交回原领药药房，药房应核对批号和数量，并作记录。
第四十五条 药房收回的麻醉、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。
第四十六条 回收病人退药：收回病人未用药品，并记录在回收专帐中（记录回收的进、出、存明细），并按规定进行销毁。
第四十七条 值班柜班班交接：每班检查、清点药品数量、批号后进行交接，交接内容：药品、处方、空安瓿、废贴、锁匙、专帐等。

第六章 麻醉药品、第一类精神药品的安全管理

第四十八条 麻醉、精神药品库存必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，安装报警装置。 门急诊药房、住院药房设麻醉、精神药品周转柜，均应配备保险柜。病区、手术室存放麻醉、精神药品均应配备必要的防盗设施。 　　
第四十九条 发现如下情况之一，应当立即报告院保卫科，由保卫科报告所在地公安部门、药品监督管理部门和卫生主管部门。
　　（一）麻醉、精神药品在运输、储存、保管过程中发生丢失或被盗、被抢；
（二）发现骗取或冒领麻醉、精神药品。

第七章 附 则

第五十条 麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品，麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫生部指定的其它易成瘾的药品、药用原植物及其制剂。
第五十一条 精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
依据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类。
第五十二条 我院麻醉药品和精神药品目录依据国务院药品监督管理部门公布的目录制定。（见附件3）
第五十三条 相关账本登记格式及操作规范参照《《广州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理标准操作规程》
第五十四条 对违反本规定的行为，医院有义务通报药品监督管理部门和卫生主管部门，按照有关法律、法规依法查处，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
第五十五条 本细则的实施情况将纳入院对科责任目标考核。
第五十六条 本细则由医务科、药学部负责解释，从发布之日起执行。

附件1：
新塘医院麻醉、精神药品管理小组人员组成及职责

为加强我院麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉、第一类精神药品管理规定》和《处方管理办法》成立我院麻醉、精神药品管理小组，管理小组办公室设在药学部 。
人员组成：
组 长：
副组长：
成 员：
职责：
医务处：负责对使用麻醉药品的医务人员。进行相关法规、条例及使用知识的培训及执行情况的检查。
药剂科：负责麻醉、精神药品在药剂科的采购、储存、调配管理及监督、检查工作。并协助医务处，对使用麻醉药品的医务人员。进行相关法规、条例及使用知识的培训。
护理部：负责麻醉、精神药品在临床科室的领用、储存、使用管理及监督、检查
保卫科：负责监督、检查麻醉、精神药品安全管理工作。

附件2：
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
   《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
    一、患者所拥有的权利：
　　（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
　　（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
　　（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
　　（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：            电话：
　　二、患者及其亲属或者监护人的义务：
　　（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
　　（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
　　（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
　　（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
　　三、重要提示：
　　（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
　　（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
　　以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

　　　　医疗机构（章）：                     患者（家属）签名：
　　　　经办人签名：
　　　　年   月   日                            年   月   日

附件3：
新塘医院麻醉药品、一类精神药品目录
药品名称
规格
分类
杜冷丁
0.1g*2ml
麻醉药品
吗啡针
10mg*1ml
麻醉药品
芬太尼针
0.1mg*2ml
麻醉药品
舒芬太尼针
50ug*1ml
麻醉药品
瑞芬太尼针
1mg
麻醉药品
吗啡缓释片
30mg*10片
麻醉药品
氯胺酮针
0.1g*2ml
麻醉药品
麻黄碱针
30mg*1ml
麻醉药品
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落