事故调查报告 .doc

事故调查报告

一、事故基本情况：
事故名称：二硫化碳地槽着火事故 
事故单位：农药车间                                    
事故时间：2008年9月9日0时 
事故等级：一般事故            
事故类别：管理事故     
二、事故发生经过和处理情况： 
9月9日0-8班次，**车间*化岗位接班后LR03*化釜合格，当班操作工朱某待*化釜降温静止分层时间里备料，在0：00点左右从二硫化碳储罐往地槽放二硫化碳，当操作工看到地槽液位到了指定高度时，就关闭储罐通往地槽的阀门，这时回头看地槽检查孔（Dn125）已经冒出蓝色的火焰，同一时间当班班长吴某也发现了火苗，遂即大声喊当班管理员苏某，管理员与操作工都提着干粉灭火器到地槽处扑火。苏某到着火点后首先关闭与地槽相连的所有阀门，并发现灭火器灭火效果不好（因为是在容器中往外冒火，口径太小Dn125），随即找来水管往地槽快速加水，水快加满时地槽检查口火焰熄灭，经过详细检查后清理现场。
三、事故调查经过： 
农药车间在事故发生8小时后，口头告知安全监督部发生了本次事故。生产部经理王某对此事故也非常重视，并做了了解和调查，督促管理员写了事故经过和对事故的分析总结，并确定为静电引起着火（附后）。安全监督部在经过了解后感觉事件重大，根据现有材料分析（有关人员已经下班），又到现场进行检查，认为事故原因不清，理由不充分，所以在9月10日早上再次把当班管理员苏某和有关人员留下进行事故分析调查。
四、事故原因 ：
安全监督部认为这是非常大的安全隐患，涉及两个使用二硫化碳的车间，本着实事求是的原则，经过仔细的询问和对现场的分析，确认了事故原因：
1、经过询问了解到，由于地槽液位在夜间看不到，必须用手电筒照明，操作工在备料结束时用手持充电手电筒（第二代强光数码探照灯，SY-9800型，3.7V,8W）从检查孔往地槽中照，看到液位后就去关闭阀门，再回头时，地槽检查孔冒火。从这个操作过程和时间顺序看，手电筒是这次着火事故的最主要原因。
有两个理由证明：在调查过程中了解到，此型号的手电筒在打开一段时间后，手电筒玻璃面罩会烫手；另外这只手电筒的防护玻璃面罩已经坏，有2cm×2cm面积的破损，玻璃已掉，二硫化碳挥发的蒸汽可以直接接触到高温灯泡，点燃二硫化碳蒸汽。
2、在9月3日新到原料二硫化碳，在往储罐中打料时，把部分地槽内的水封水打入储罐，造成地槽水封用水量减少，会造成部分二硫化碳挥发，地槽内二硫化碳蒸汽从检查孔排出，被手电筒点燃，是这次事故的一个辅助原因。
3、由于储罐到地槽的放料管没有插入液下（检查不到，但从放料时观察，不是液下管），造成放料过程中大量二硫化碳蒸汽挥发到地槽空间，地槽内二硫化碳蒸汽从检查孔排出，被手电筒点燃，是这次事故的另一个原因。
4、车间分析原因中讲到放料管进入地槽不是液下管，在放料过程中产生静电，最终引发着火事故的原因存在着疑点如下：
⑴现场管路铜皮跨接都完好无损，部分阀门都是近期更换的，各部位接触都良好，达不到电子聚集放电的条件；
⑵地槽在混凝土浇筑的地下槽，内部存有半槽水，如果有静电产生，也会导入水中或地下；
⑶角钢接地粧就在地槽边上，距离较近，历次静电接地和避雷检测都能达标，不可能有电子聚集，达不到放电条件。
五、事故损失情况：
本次事故未造成人员伤亡，未造成原辅材料的损失，只是在灭火过程中使用了两只8Kg干粉灭火器。
庆幸的是地槽中充满二硫化碳蒸汽，内部没有氧气，燃烧只在检查孔接近空气的地方，不然后果不可想象。
六、事故暴露出的问题： 
⑴在事故发生后，操作工不能很好的及时处理事故，处理时间较长，说明车间对操作工的应急培训还不到位；
⑵农药车间事故应急预案需完善，应急预案中二硫化碳不同条件下的预防和扑救没有针对性；
⑶由于从生产以来就始终使用手电筒看液位，从管理到操作都存在麻痹大意思想，对相关原料性质了解不深，使用工具不妥；
⑷车间对事故调查不认真，不能如实反映问题；
⑸地槽设计存在问题，应制作成液下放料管。
七、预防事故重复发生的措施： 
（1）车间要有针对性的详细规范有关突发事件应急预案内容，并加以强化培训，做到紧急情况下的及时处理。
（2）二硫化碳系统绝对不允许使用手电筒作为现场操作工具。
（3）白天看得见的条件下往地槽放二硫化碳原料，夜间使用时送往计量槽，不允许夜间放料。
（4）大修时改造地槽，加设液下放料管，排空管道上面增加控制阀门，增加液位显示装置。 
（5）二硫化碳系统操作人员，加强责任心，每次操作完毕后都要仔细检查，特别是白天，用手摸，感知温度变化情况，完善操作程序。
（6）二硫化碳原料入库后，详细检查，及时补充水封水。
八、措施落实：
执行措施的负责人：王某
执行情况的检查人：赵某
九、对事故责任分析和对责任者的处理意见： 
事故责任分析： 
（1）属于遗留管理问题，从开车一来一直沿用手电筒检查液位这个方法，属管理上长期存在的漏洞；
（2）操作人员存在麻痹思想，水封水位减少没有及时补充。
处理情况：
鉴于本次事故没有造成损失，并且在着火时管理员苏国华组织处理的方法比较正确，未造成更大的连锁事故，所以对相关责任人都免于处罚；
农药车间要认真总结经验，及时召开班前班后会，对操作人员进行相关的应急预案培训，详细解释本次事故的缘由，稳定军心，以利正常生产操作；
生产部要及时安排做好精细车间二硫化碳操作的相应工作和措施，学习应急处理办法，详细检查二硫化碳系统存在的安全隐患，及时整改。
十、参加调查和事故分析的人员： 
安全监督部：赵某

********有限公司
安全监督部
2008.9.11