心肺脑复苏及护理.ppt

黔东南州中医医院黔东南州中医医院 心肺脑复苏及护理心肺脑复苏及护理 吴胜璋吴胜璋 2017年年7月月5日日 5/21/20241 猝猝 死死猝死的定义：猝死是指平时身体健康或似乎健康的人，在出乎预料的短时间内，因病突然死亡。猝死是指未能预期的、非创伤的、非自杀（然）性的突然死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死，多数学者定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者归入猝死之列。猝死就是患者猝然而死，无论患者本人还是他（她）的家人都始料不及，这就是该病的可怕之处。如果猝死发生在院内，因为他是一非预期死亡，有可能会成为非常严重的医疗纠纷隐患。5/21/20242 心脏骤停心脏骤停心脏骤停（cardiac arrest，CA)是指各种原因引起的心脏突然停止搏动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及时处理，会导致死亡，是临床上最危急的情况。心脏骤停并不代表死亡，通过紧急的治疗干预有逆转的可能，甚至不遗留任何后遗症。心脏停搏：任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称为“心脏停搏”，而非“骤停”。如晚期肿瘤或各种慢性消耗性疾病致死的患者，心脏停搏是必然结果，这类病人不是心脏骤停急救的对象。5/21/20243四种心律类型四种心律类型1 1、心心室室颤颤动动：QRSQRS波波、STST段段与与T T波波完完全全消消失失，代代之之以以大大小小不不等等、极不匀齐颤动波。极不匀齐颤动波。2 2、无脉性室速：、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。脉搏消失的室性心动过速。注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！心脏骤停的心电图表现心脏骤停的心电图表现无脉性室速心室颤动5/21/20244 3 3、无脉性电活动：、无脉性电活动：过去称电过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振 幅较低的幅较低的QRSQRS波群，频率多在波群，频率多在3030次次/分以下（慢而无效的室性节律）。分以下（慢而无效的室性节律）。4 4、心室停搏：、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！心脏骤停的心电图表现心脏骤停的心电图表现5/21/20245 心脏骤停的常见原因心脏骤停的常见原因成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等5/21/20246心脏骤停时间与症状的关系心脏骤停时间与症状的关系“时间就是生命时间就是生命”在心肺脑复苏中得到最好的诠释。在心肺脑复苏中得到最好的诠释。心跳停止心跳停止10-2010-20秒钟秒钟-意识丧失、面色苍白或发绀意识丧失、面色苍白或发绀心跳停止心跳停止20-4020-40秒钟秒钟-四肢抽搐四肢抽搐心跳停止心跳停止1 1分钟分钟-瞳孔散大瞳孔散大心跳停止心跳停止4-64-6分钟分钟-大脑细胞不可逆损害大脑细胞不可逆损害心跳停止心跳停止8分钟-“脑死亡”“植物状态”5/21/20247 时间就是生命尽早时间就是生命尽早CPR心脏骤停1分钟内实施CPR-成功率90%心脏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60%心脏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40%心脏骤停8分钟实施CPR-成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0 时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！心肺脑复苏：是指对心脏骤停所采取的旨在 恢复生命活动和智能的一系列 及时、规范、有效的抢救措施。5/21/20248 心肺复苏历史心肺复苏历史 20世纪60年代以前:“压式”人工呼吸法1958年:Peter提出口对口人工呼吸里程碑 1960年:人工呼吸+胸外按压-现代心肺复苏的诞生 1966年:ZOLL提出电除颤现代复苏的三大要素 1985年:诞生了心肺脑复苏（CPCR）的新标准。2000年International Gaidelines 2000 for ECC and CPR2005年:修订了CPR及ECC的推荐方案2010年：重新修订了CPR及ECC的推荐方案2015年：心肺复苏及心血管急救指南5/21/20249心肺复苏的适应症心肺复苏的适应症适应症：各种原因引起的心脏呼吸骤停者。1、各种心脏疾病，最常见的是冠心病。2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤3、手术及麻醉意外。4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。5、各种原因引起的休克、中毒、药物过敏等。5/21/202410 心肺复苏禁忌症、并发症心肺复苏禁忌症、并发症禁忌症：1、胸壁开放性损伤。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症。并发症：1、人工呼吸并发症：过度通气，胃膨胀。2、胸外按压并发症：肋骨骨折，血、气胸，肺挫伤，肝脾裂伤等。5/21/202411 心肺复苏指南的年龄划分心肺复苏指南的年龄划分新生儿：出生后第一小时到一个月婴 儿：1月到1岁儿 童：18 岁成 人：8岁 5/21/2024125/21/202413 2015年心肺复苏有哪些新观点年心肺复苏有哪些新观点1、建议对生存链进行划分，把院内和院外出现的心脏骤停患者区分开来；5/21/202414 2010版生存链（版生存链（5早）早）5/21/202415 2015年把生存连分为年把生存连分为院内及院外院内及院外5/21/2024162、评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏；3、心肺复苏质量标准：胸部按压速率：由至少100次/分钟，更改为100120 次/分钟，并等待胸壁完全回弹；胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由至少 5cm，改为至少5厘米但不超过6厘米；尽量减少CPR的中断（每次更换按压者应在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时,中断时间应不超过10s），胸外按压分数(CCF)60%,指发现CA到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值。为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。5/21/202417 心肺复苏质量标准心肺复苏质量标准4、每2分钟交换1次按压职责。5、避免过度通气。6、在建立高级气道之前，应采用30:2的按压-通气比率。建立了高级气道后，通气速率的建议简化为每 6秒一次呼吸，即每分钟10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。7、二氧化碳波形图定量分析：若PETCO2 10mmHg，应提高CPR质量。若自主循环恢复可能导致 PETCO2突然持续增加（PETCO240mmHg）。8、SPO2波形反应容量状态：复苏过程中：按压质量越高波形越好。实现外周循环监测5/21/202418 （一）心脏骤停的识别（一）心脏骤停的识别三无三无 1 1、无意识、无意识,立即呼救立即呼救 判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊“喂，你喂，你怎么了？怎么了？”，如无反应，如无反应，说明意识丧失说明意识丧失。立即高立即高声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，把患者仰卧在硬板床上。把患者仰卧在硬板床上。2 2、无呼吸或仅是喘息、无脉搏：、无呼吸或仅是喘息、无脉搏：检查脉搏同时应快检查脉搏同时应快速检查是否没有呼吸或濒死喘息或癫痫样发速检查是否没有呼吸或濒死喘息或癫痫样发作。作。脉搏脉搏 判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧，在胸锁乳突肌内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动。中点处触摸颈动脉是否有搏动。一、早期识别与呼叫一、早期识别与呼叫5/21/202419一、早期识别与呼叫一、早期识别与呼叫注：非专业施救者无需检查脉搏应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力脉搏检查：对医务人员亦不强调一定要先检查清除脉搏（如10秒钟内没有明确触摸到脉搏，则应开始CPR）理由：紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时。5/21/202420二、早期心肺复苏二、早期心肺复苏 2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，2015年继续延用即：（一）C 胸外按压（compression）（二）A 开放气道（airway）（三）B 人工呼吸（breathing）注意：对于溺水或其他窒息者：医生应在启动EMS前，按A-B-C顺序实施5组（约2分钟)的CPR。新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致，故复苏应按A-B-C顺序，除非已知心脏病的病因 5/21/202421LOREM IPSUM DOLOR建议将成人、儿童及婴幼儿（不包括新生儿）的基础生命支持从“ABC”改为“CAB”理由：心肺复苏成功的关键是初始时即接受胸外按压 和早期除颤；在A-B-C程序中，胸外按压往往被延迟；在救助者不愿（嫌脏或恐怕有传染病）提供通气时，其至少可完成胸外按压；5/21/202422二、早期心肺复苏二、早期心肺复苏（一）胸外按压C（compression）只要判断心脏骤停，应立即进行胸外按应立即进行胸外按压，压，以维持重要脏器的功能。1、体位：患者仰卧位于地面或硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲2、按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头连线与前正中线交界处。3、按压方法：两手交叉并翘起，手指离开胸壁，双臂绷直，以髋关节为轴，借助上半身的重力垂直向下按压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应 随时注意有无肋骨或胸骨骨折。为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。4、按压频率：100120次/分。5、按压幅度：至少5厘米，但不超过6厘米，压下与松开的时间（0.6秒）基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。6、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。5/21/202423 手法：手法：一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。以掌跟向下按压。二、早期心肺复苏二、早期心肺复苏24（二）开放气道A（airway）去除气道内异物：开放气道前应先除气道内异物或分泌物，有义齿的取出。1、仰头举颏法：一只手按压患者的前额，使头部尽量后仰，同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。5/21/202425气道阻塞(舌下垂，紧贴咽后壁)5/21/202426气道通畅（头后仰，下颏抬高）5/21/202427 2、托下颌法（颈椎损伤时）：、托下颌法（颈椎损伤时）：将肘将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用拇指用力向上托起下颌。如果需要进行拇指用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常常不能有效的开放气道，因而不建议非常不能有效的开放气道，因而不建议非医务人员采用。医务人员采用。5/21/202428 （三）人工呼吸（三）人工呼吸B（breathing）1 1、口对口人工呼吸方法：、口对口人工呼吸方法：（1）用仰头举颏法开放气道）用仰头举颏法开放气道 （2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。（3）正常吸气正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。全包住。（4）缓慢向患者口内吹气（）缓慢向患者口内吹气（1秒以上）秒以上），足够的潮，足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。气量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。再进行第二次吹气。看患者胸部。再进行第二次吹气。（6）吹气时暂停按压，吹气频率吹气时暂停按压，吹气频率1012次次/分，分，按压按压-通气比率为通气比率为30：2。5/21/2024292、口对鼻人工呼吸、口对鼻人工呼吸 如患者口不能张开（牙关紧闭）如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。将患者的口部完全紧紧地包住。5/21/202430 3、球囊面罩呼吸 （1）体位：抢救者位于患者头顶端，使患者头尽量后仰。（2）手法：E-C手法固定面罩。E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏气。用右手挤压气囊底部。（3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。5/21/202431三、早期除颤 除颤必须及早进行的原因：除颤必须及早进行的原因：1、80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；2、除颤是终止室颤最有效的方法；、除颤是终止室颤最有效的方法；3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟1min约下降约下降7%-10%4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。停存活率的关键。（一）电除颤（一）电除颤 发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期分钟内完成，院前早期除颤在除颤在5分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。5/21/202432 除颤器的应用：除颤器的应用：1、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他 异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电电极极板板的的准准备备：电电极极板板上上均均匀匀涂涂上上导导电电糊糊，或或包包裹裹4-5层层纱纱布布后后用用盐盐水中浸湿。水中浸湿。3、电电极极板板的的位位置置：一一个个电电极极板板置置于于右右锁锁骨骨下下胸胸骨骨旁旁，另另一一电电极极板板放放在在左腋中线第5肋间，电极板的中线与腋中线重叠。电极板上缘距腋窝7cm。两个电极的距离至少在两个电极的距离至少在10cm以上。以上。5/21/202433 除颤能量的选择除颤能量的选择 1、成人（8岁）：单向波：一直使用360J 双向波：120200J2、儿童（18岁）：第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg5/21/202434 除颤具体步骤：除颤具体步骤：（1）打开除颤器并选择除颤能量。）打开除颤器并选择除颤能量。（2）开开始始充充电电，充充电电结结束束后后将将涂涂有有导导电电糊糊的的电电极极压压于于胸胸壁壁上上，尽尽量量使使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。（3）双手同时按压放电开关。）双手同时按压放电开关。注注：第第1次次除除颤颤后后立立即即做做2分分钟钟CPR，并并建建立立静静脉脉通通道道，如如仍仍为为室室颤颤，则则进进行行第第2次次除除颤颤，之之后后立立即即做做2分分钟钟CPR，每每3-5分分钟钟应应用用肾肾上上腺腺素素1mg并并考考虑虑气气管管插插管管，如如仍仍为为室室颤颤，进进行行第第3次次除除颤颤，之之后后立立即做即做2分钟分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。5/21/202435 除颤效果评价除颤效果评价 近来的研究表明，电击后 5秒心电显示心脏停搏或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测5/21/202436 除颤的要求除颤的要求 1、一次电击后立即行CPR，2分钟后即(5次30：2后)检查心律，如有必要可再次电击。2、尽可能缩短电击前后的胸外按压中断 3、每次电击后立即从按压开始行心肺复苏5/21/202437 先除颤？先先除颤？先CPR？1、成人（8岁）：小于5min的心脏骤停（有目击的）：只要除颤仪准备好，立即除颤 大于5min的心脏骤停：先做够5个周期CPR （2min/30：25），接好除颤器后再除颤 2、儿童（18岁）：先做5个周期CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤3、婴儿（1岁）：不适用AED。5/21/202438 通气的目的是为了维持充足的氧合和通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺复苏期间，充分排出二氧化碳。由于心肺复苏期间，肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。度通气，以免通气血流比例失调。（一）气管插管或呼吸机（一）气管插管或呼吸机 气管内插管可有效地保证呼吸道通气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通气频率气频率10次次/分钟，每次通气分钟，每次通气1秒以上，通气秒以上，通气时不需停止胸外按压。时不需停止胸外按压。四、早期有效的高级生命支持5/21/202439 （二）药物治疗（二）药物治疗 在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。和除颤后，可考虑应用药物治疗。1、给药途径、给药途径 （1）静脉内给药：包括外周大静脉和中心静脉。）静脉内给药：包括外周大静脉和中心静脉。（2）经气管给药：可将必要的药物适当稀释）经气管给药：可将必要的药物适当稀释10ml左左右，注入气管中。建议剂量为静脉剂量的右，注入气管中。建议剂量为静脉剂量的22.5倍倍 （3）骨髓腔内给药：最常用的穿刺部位为胫骨近端。）骨髓腔内给药：最常用的穿刺部位为胫骨近端。最适用于最适用于1岁以内的婴儿。岁以内的婴儿。四、早期有效的高级生命支持5/21/202440 2、常用药物、常用药物 （1）肾上腺素）肾上腺素 是是抢抢救救心心脏脏骤骤停停的的首首选选药药，能能提提高高冠冠状状动动脉脉和和脑脑灌灌注注压压，并并可可以以改改变变细细室室颤颤为为粗粗室室颤颤，增增加加复复苏苏成成功功率率。每每3-5分分钟钟快快速速静静推推1mg，不不推推荐荐递递增增剂剂量量和和大大剂量使用。总量不超过剂量使用。总量不超过15mg。在至少。在至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开始使用。次电除颤后开始使用。（2）胺碘酮）胺碘酮 对对于于序序贯贯应应用用CPR-电电除除颤颤-CPR-肾肾上上腺腺素素-电电除除颤颤，治治疗疗无无效效的的室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速患患者者应应首首选选胺胺碘碘酮酮，初初始始量量为为300mg用用5%葡葡萄萄糖糖注注射射液液稀稀释释到到20ml快快速速静静推推，随随后后电电除除颤颤1次次，如如仍仍未未恢恢复复，10-15min后后可可再再150mg稀稀释释到到10ml快快速速静静推推。在在首首个个24h内内使使用用维维持持剂剂量量，先先1mg/min持持续续6h，之之后后0.5mg/min持持续续18h。每日最大剂量不超过。每日最大剂量不超过2g。5/21/202441 （3）利多卡因）利多卡因 如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短 （一一次次静静脉脉给给药药保保持持15-20min），对对心心肌肌和和血血压压影影响响小小。初初始始剂剂量量为为1-1.5mg/kg静静推推，如如果果室室颤颤/无无脉脉性性室室速速持持续续，每每5-10分分钟钟可可再再给给0.5-0.75mg/kg静静推推，直直到到最最大大量量3mg/kg。也也可可静静脉脉滴滴注注1-4 mg/min。（4）阿阿托托品品：阻阻断断迷迷走走神神经经兴兴奋奋，增增加加窦窦房房结结的的自自律律性性和和加加快快房房室室传传导导。对对迷迷走走神神经经张张力力过过高高所所致致的的心心动动过过缓缓性性心心脏脏骤骤停停者者，可可改改善善其其预预后后。对对心心肌肌持持续续缺缺血血或或机机械械损损伤伤所所致致的的心心脏脏停停搏搏或或电机械分离，阿托品疗效不佳。最大不超过电机械分离，阿托品疗效不佳。最大不超过3mg 新新指指南南不不建建议议在在治治疗疗无无脉脉性性心心电电活活动动/心心搏搏停停止止时时常常规规性性使使用阿托品。用阿托品。5/21/202442 （5 5）碳酸氢钠的使用：）碳酸氢钠的使用：心跳呼吸骤停早期心跳呼吸骤停早期,二氧化碳呼出障二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。5/21/202443 实验证明碳酸氢钠并不提高除颤成功率和生存率。因而使用碳酸氢钠时应掌握以下原则：建立有效通气；血气监测，pH7.1；心跳骤停早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒，10分钟后才给予碱较妥；（4）心跳骤停之前存在代谢性酸中毒、高钾血症、CAS过量中毒或苯巴比妥类药物过量.（5）掌握宁酸勿碱的原则（6）根椐不同临床情况，碳酸氢钠用量不同。一般初始用量为mmol/kg，根据血气分析进行调节。临床经验用法如下：SB=Wmin/10 mmol（1mmolSB=1.7 ml 5%SB或100ml=60mmol）每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过5%碳酸氢钠300ml。5/21/202444（6）呼吸兴奋剂）呼吸兴奋剂 对呼吸心脏骤停者无益，只有在自主呼吸恢复后，为对呼吸心脏骤停者无益，只有在自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。（7）镁剂）镁剂 只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水水100ml+25%硫酸镁硫酸镁10ml静滴。静滴。（8）腺苷腺苷:不同于国内常用的ATP，05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速，2010年指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷，该药不但安全，而且对治疗和诊断都有帮助。禁用于不规则宽禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成波心动过速，可造成 室颤室颤 5/21/202445（9）增加心脏节律的药物：对于有症状及不稳定性的心动过缓患者，推荐输注心脏节律药物，以作为起搏的替代治疗。异丙肾上腺素：有药物起搏之称，多用于迷走反射、病窦、严重房室传导阻滞导致的阿斯综合征和心脏骤停。多巴胺和多巴酚丁胺5/21/2024465/21/202447 有效指标：有效指标：1、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。2、收缩压达、收缩压达60mmHg以上。以上。3、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。4、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。5、呼吸改善或出现自主呼吸。、呼吸改善或出现自主呼吸。6、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅，出现发射、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅，出现发射或挣扎。或挣扎。7、心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。、心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。终止指标：终止指标：1、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。2、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。心肺复苏的有效指标及终止指标5/21/202448五、心脏骤停后的综合管理五、心脏骤停后的综合管理 心脏骤停后的综合管理是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。1、初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；（2）转送患者至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；（3）确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防复发。2、后续目的（1）将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；（2）确定并治疗急性冠脉综合征；（3）妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；（4）降低多器官损伤的风险，支持器官功能；（5）客观地评估患者预后；（6）给予存活患者各种康复性服务。5/21/202449 （一）气体交换的最优化（一）气体交换的最优化 持持续续监监测测脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度，维维持持其其在在94%-99%之之间间，确确保保输输送送足足够够的的氧氧，也也应应避避免免氧氧中中毒毒。当当血血氧氧饱饱和和度度为为100%时时，对对应应的的氧氧分分压压可可在在80-500mmHg之之间间，因因此此当当血血氧氧饱饱和和度度达达到到100%时时，应应适当调低吸入氧浓度，以免氧中毒。适当调低吸入氧浓度，以免氧中毒。（二）心脏节律及血流动力学监测和管理（二）心脏节律及血流动力学监测和管理 在在自自主主循循环环恢恢复复后后，应应连连续续心心电电监监护护直直至至患患者者病病情情稳稳定定。如如需需要要可可以以静静点点肾肾上上腺腺素素、多多巴巴胺胺、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、去去甲甲肾肾上上腺腺素素等等血血管管活活性性药药，并并逐逐步步调调整整剂剂量量使使收收缩缩压压90mmHg，或或平平均均动动脉脉压压65mmHg。五、心脏骤停后的综合管理5/21/202450 （三）亚低温治疗（三）亚低温治疗 亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自主循环恢复后，对无反应的昏迷患者均可使用。推荐降温到自主循环恢复后，对无反应的昏迷患者均可使用。推荐降温到32-34并持续并持续12-24h。降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿轻或预防脑水肿降温宜尽早实施，并以头部降温为主。降温宜尽早实施，并以头部降温为主。可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。也可用冰毯可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。也可用冰毯并可加用冬眠药物，如用非那根并可加用冬眠药物，如用非那根50mg50mg，每，每4-64-6小时肌注小时肌注1/3-1/21/3-1/2量或量或静注静注1/41/4量。量。5/21/202451（四）脑复苏 脑复苏：防治心跳停止后缺氧性脑损伤称为脑复苏 脑缺氧体征-CPR成功后出现 体温升高,肌张力增加,痉挛,抽搐,惊厥,昏迷 脑复苏的措施提高脑灌注压降温：冰帽头部降温，32-34脱水治疗镇静、防止抽搐促进脑组织代谢的药物高压氧治疗5/21/202452（五）血糖控制 应将血糖控制在8-10mmol/L之间。（六）病因治疗 1、当心脏骤停的病因为急性心梗时应立即行PCI（介入）；2、当病因为酸中毒、高钾/低钾血症时应积极纠正电解质 及酸碱平衡紊乱；3、当病因为低血容量及低氧血症时应纠正血容量和缺氧 4、当病因为中毒或药物过敏时，应给予解毒药或抗过敏 治疗。5/21/202453心肺复苏后的护理心肺复苏后的护理（一）亚低温治疗的护理（二）神经系统观察护理（三）维持有效循环做好床旁监测（四）加强呼吸道管理，预防呼吸道感染（五）肾功能监测（六）营养支持（七）用药护理（八）预防并发症及医源性感染5/21/202454亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理亚低温治疗是指用药物与物理的方法使病人体温降低，以达到治疗的目的。机制：降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减少脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒物对脑细胞的损害；减少钙离子的内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复。5/21/202455亚低温治疗期间体温监测亚低温治疗期间体温监测体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，保持病人的肛温在32340C，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在32340C。若病人的体温超过360C，治疗效果较差，若低于320C，易出现呼吸、循环功能异常，低于280C易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取保温措施。5/21/202456物理降温的实施物理降温的实施在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。目前不主张用肌松剂。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。及早实施降温，优先和重点是降低脑温。心脏复律后能测到血压后应开始给患者头部戴冰帽 或冰枕降温，在6h内达到预期水平。低温在脑缺氧后3h内开始，其降低颅内压，减轻脑水肿以及降低脑代谢的作用最为明显。随着时间迁延，低温疗效逐渐降低，8h后效果明显减退。5/21/202457亚低温治疗期间体位护理亚低温治疗期间体位护理冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。5/21/202458复温护理复温护理亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切记突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复应采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。复温速度不可过快，应该用1012h以上时间逐渐完成（0.50C/2h）5/21/202459神经系统观察护理神经系统观察护理意识瞳孔的观察严密观察患者神志及瞳孔大小及对光反应的变化。观察患者是否抽搐，以便尽早发现及防止脑死亡。如患者由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动。说明患者处于恢复中。若突然出现两瞳孔不等大。可能有脑疝形成，应立即通知医生并立即抢救5/21/202460维持有效循环做好床旁监测维持有效循环做好床旁监测心电监测 连续监测心电图波形，注意心电图动态变化，注意心率快慢节奏是否规则，若出现心律失常立即通知医生并给予相应的处理，防止血压过高而加重脑水肿而血压过低会加重脑及其他组织缺血缺氧,一般维持在90100/6070mmhg左右。中心静脉压监测 它是临床上监测血容量及右心功能的基本项目之一，同时对于抢救输血输液也有重要辅助作用，监护仪上的数值单位为mmhg,转换为cmH2O需乘以1.36。末梢循环情况观测，四肢末梢温度，皮肤色泽毛细血管和静脉床充盈情况反映了循环状况血容量不足应适当补充血容量，纠正低血压5/21/202461加强呼吸道管理，预防呼吸道感染加强呼吸道管理，预防呼吸道感染保持呼吸道通畅，加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物气管插管或气管切开的护理，定时肺部听诊。做好人工呼吸道管理，注意无菌操作。充分湿化气道，如用生理盐水沿气道管壁滴入或加入沐舒坦等药物雾化吸入合理使用机械通气，根据病情调整机械通气模式和参数。初期无自主呼吸或自主呼吸微弱者，可选用辅助与控制通气模式。随着自主呼吸增强改用同步间歇指令加压力支持通气，使用呼吸机过程中应注意观察患者胸部起伏，双肺呼吸是否一致，呼吸机报警时应及时查明原因并处理5/21/202462做好基础护理，每天口护两到三次，气管切开者注意更换局部敷料，预防感染。遵医嘱合理使用抗炎药，增强抗感染能力。定期痰培养，以指导用药。病情稳定后，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰。5/21/202463肾功能监测肾功能监测在肾功能监测方面，主要是留置尿管，观察并记录每小时尿量。如每小时尿量少于30ml，可试用20%甘露醇125ml快速静脉滴注，若用药后1h尿量仍在30ml以下，可再用速尿40120mg静脉注射。若 注射后尿量仍未增加则提示肾衰竭。此时应严格限制入水量，防止高血钾，必要时行血液透析治疗。5/21/202464营养支持营养支持一般采用静脉营养支持及肠内营养支持。静脉高营养配制时严格无菌操作，输注时应用输液泵匀速泵入，不宜超过24小时。肠内营养一般为鼻饲，鼻饲时应注意患者体位、营养液的温度、量、输注速度等，不能过快过多，定时回抽有无胃潴留。此外，若导管感染、严重水电解质失衡，难以控制的高血糖及氮质血症等，都因考虑暂停营养支持治疗。5/21/202465用药护理用药护理CPR术后常用药物可升压、强心调整心率、利尿脱水等，如多巴胺、异丙肾、速尿、甘露醇等，20%甘露醇用法：125250ml,快速静脉滴注，滴速为510ml/min,2030min内滴完。甘油果糖：250500ml,静脉滴注，每日12次，13h滴完。速尿：肌肉或静注，2040mg,每日12次，视病人情况可增至120mg,静注需缓慢。血清白蛋白，20%白蛋白50ml,1530滴/min,静脉滴注。合理安排输液顺序，药物做到现配现用，严密监测水电解质肾功能及血压动态变化，以便及时为医生提供信息，作出相应调整。5/21/202466用药护理用药护理解痉镇痛药的应用复苏后抽搐，常是严重脑缺氧的表现，表现为间断抽搐或持续不断抽搐，抽搐可增加耗氧量而加重脑缺氧，必须给予控制。亚低温也需持续使用镇静药和肌松药，常用药物有地西泮，力月西、芬太尼。在使用过程中注意每天做唤醒实验，以判断意识状况。5/21/202467预防并发症及医源性感染预防并发症及医源性感染因ICU患者均是特级护理，采取无陪护制度，加强基础护理相当重要，口腔、眼部护理23次/天，会阴护理2次/天，温水搽浴12次/天，同时保持床上用物整齐干燥，翻身拍背23h/次，以防压疮及坠积性肺炎。由于CPR后患者通过插入性导管的侵袭，患者容易并发感染，护理应做好各项预防院内感染的措施，如严格无菌操作和消毒隔离制度。5/21/202468病例分享：病例分享：艾某某，男，29岁，酒精性肝病，肝昏迷前期（行为异常）。住院病人，外出检查胸腹部CT时，突然意识丧失，无呼吸，口唇颜面发绀，瞳孔散大。当即判断心跳骤停（未做看、听、感觉，未触颈动脉波动等）。由护士快速有CT室拉回ICU病房（应该就地抢救，途中用时2分钟左右）。返回后立即胸外按压，首先面罩球囊人工呼吸，肾上腺素1mg iV，心电监护室颤波，2min中后，取来除颤仪，调好电流200J立即胸外除颤一次，继续胸外按压，气管插管用物备齐，顺利行经口气管插管，接球囊人工呼吸10-12次/分，按压不中断，5分钟后再次肾上腺素1mgiV，共8分钟，首先发现口唇转红，出现微弱自主呼吸，继而暂停胸外按压，心电监护显示窦性心律，瞳孔回缩，触有颈动脉。继续后续治疗，呼吸循环支持，亚低温，脑保护等措施。（共7人参与抢救-团队）预后患者最后顺利出院，未留后遗症，1年以后开始上班。5/21/202469病例分享：病例分享：白某某，男，40岁。乙肝后肝硬化，慢性肝衰竭，凝血障碍，颈部短时间突然增粗（出血），呼吸困难加重来我院（患者独自一人），进急诊科后患者烦躁不安，在楼道来回奔跑，大夫束手无