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开胸手术患者呼吸道管理新进展.doc
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1、(完整word)开胸手术患者呼吸道管理新进展开胸手术患者呼吸系统管理的探讨近年来,快速康复外科理念日益受到临床重视,其主旨是应用已被循证医学证实有效的措施,减少患者手术应激、减少并发症、减轻患者疼痛显著改善术后康复速度,缩短住院时间1。而开胸患者术后肺部并发症是胸外科手术风险重要组成部分之一 2,也是影响患者术后康复,延长住院时间,增加住院费的原因之一。积极有效预防或降低术后肺部并发症,促进开胸患者快速康复一直是胸外科比较关注的课题,因此,加强胸外科围手术期呼吸道管理是预防术后肺部并发症的主要措施,现将开胸手术患者围手术期呼吸道护理管理综述如下。1 开胸手术对呼吸功能的影响胸外科手术均采用静脉
2、复合麻醉,术后早期由于麻醉药物对呼吸中枢的抑制及肌松作用未完全消除,呼吸肌及膈肌无力,造成通气功能受限3,又因开胸手术病人由于气管插管吸入麻醉使气管纤毛运动减弱,气管分泌物增多、粘稠4。开胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡,并使术侧肺处于开放性气胸状态,手术期间一系列物理和/或化学刺激,可通过神经受体干扰呼吸与循环,另外,吸气时健侧肺内压力低于大气压将导致术侧肺萎陷,纵膈移向健侧,呼气时健侧肺压力高于大气压,纵膈被推向术侧,部分呼出气进入术侧肺内使之扩张,导致周期性纵膈摆动和反常呼吸,使肺泡通气量减少5。开胸后,该侧胸腔开放,胸内负压所致肺牵拉扩张作用消失,导致肺泡萎缩,肺泡通气面积锐减,同时,
3、肺循环阻力增加2。开胸术可因胸壁软化,肋间神经损伤、胸腔积气积液、疼痛、敷料包扎过紧等限制了呼吸幅度,影响患者的通气功能,诱发支气管痉挛2。术后疼痛是外科术后经常面临的一个问题6,特别是开胸手术,由于手术切口长、肋骨及胸骨损伤、术中撑开器的应用,胸膜反应、胸腔引流管的刺激等引起胸外科手术的疼痛,疼痛导致患者术后不敢用力呼吸、咳嗽等易造成痰液潴留,易阻塞小气道,引起肺不张,肺不张是开胸手术后常见一种并发症,约占18%30%7,肺不张将进一步降低术后有效肺通气和肺换气,是导致术后血氧饱和度下降,呼吸窘迫及术后肺部感染的重要原因8。马双慰等通过对35例食管癌患者术后呼吸功能不全的研究证明术后出现肺部
4、并发症如肺部感染、肺不张直接的后果就是导致呼吸功能不全9,呼吸功能不全是开胸手术患者死亡的主要原因之一。2 加强呼吸系统的管理:2.1加强呼吸肌功能锻炼:2.1。1目的:通过呼吸肌功能锻炼,增强呼吸肌的肌力和耐力,优化胸壁运动形式,减轻过度充气和提高气体交换能力10,通过呼吸肌锻炼,使胸壁进行最大程度地运动,促进肺扩张,提高肺和胸廓的顺应性,改善通气功能,提高肺活量,为手术后可能出现的呼吸功能减弱做好充分的代偿储备,预防和术后呼吸功能不全的发生11。术前呼吸功能训练能使患者自主支配不同部位的呼吸肌活动,术后训练能主动的配合管理,克服伤口疼痛,提高呼吸运动效率。呼吸功能训练能使患者改变和控制呼吸
5、的方式,开胸病人腹式呼吸可以矫正低效的胸式呼吸形态,有效补偿胸部病变时胸式呼吸的不足12.通过对开胸患者呼吸系统管理,要提高肺功能、提高手术耐受力、降低术后肺部并发症13、早日提高患者生活质量14。2。1。2原则:骨骼肌锻炼有3个基本原则:超负荷,指肌肉在大于通常所能承受的负荷下进行锻炼,以向其能力极限挑战而增加其功能;特异性,锻炼应根据肌肉的功能属性而进行特异性指导;可逆性,通过锻炼达到预期最佳功能状态,但锻炼的效果可以是暂时的和可逆的,提示呼吸肌功能锻炼应循序渐进、持之以恒。同时,进行训练时应选择与自己肌力和耐力相适应的低阻力、低负荷开始,循序渐进10。2.1。3方法:主要有腹式呼吸、缩唇
6、呼吸、膈肌起搏、吸气阻力器等呼吸训练,加强胸、腹呼吸肌肌力和耐力,改善呼吸功能15,临床护理过程中有时这些训练方法循环使用,或者两种或两种以上方法结合使用。2.1.3。1腹式呼吸:患者取卧位,两肩下垂,放松肩膀和颈部,两膝半屈,使腹肌放松,双手分别放前胸和上腹部.用鼻缓慢吸气,吸气时膈肌最大程度下降,腹肌松弛,腹部鼓起,放于腹部的手有向上抬起的感觉,吸气后停滞1-2秒,使肺泡最大限度充盈,达到肺扩张;呼气时要缓慢尽量将气呼出,此时腹部内陷,放于腹部的手有下降的感觉,每天锻炼24次,每次810次16,17.龚秀芬等18通过腹部放置沙袋负荷下进行肺功能呼吸训练增加了病人肺活量,改善了肺通气和肺换气
7、,从而改善了肺功能。2。1.3.2缩唇呼吸:是通过缩唇增加外口阻力,可提高气道内压,防止小气道过早陷闭,使肺内残气更易排出,减少功能残气量,同时增加肺泡通气量,提高动脉血氧饱和度。患者取半卧位或坐位,闭嘴用鼻子尽最大力吸气后憋气2-3秒,呼气时缩唇呈吹口哨状,让气体从口唇处缓慢呼出,呼吸比例为吸:呼=1:2或1:3,尽量做到深吸慢呼,每天锻炼24次,每次78分钟/次16.2.1.3.3吹气球:深吸气后尽量吹气球,使气球直径达5-30cm,如此反复,每次训练10-15分钟19。吹气球可使胸廓充分扩张,胸膜负压增大,有利肺膨胀,从而使不张或趋于不张的肺泡扩张,而通气量及潮气量增加,呼吸频率降低,可
8、改善血流比值,增加气体交换和弥漫,提高肺泡摄氧能力,减少低氧血症的发生率,改善全身氧供,加之气球取材简单,老年患者不用学即会,是一种简单、安全、有效的呼吸训练方法。2.1.3。4有效咳嗽排痰:病人取坐位或半卧位,医护人员用空心掌由下至上,由外向内轻叩击背部数次后,嘱病人深呼气后憋气1-3秒,然后张口声门打开的同时收缩腹部用力咳嗽,将痰排出。对于不能配合咳嗽排痰者,尹静等20研究医护人员嘱患者深吸气后,在吸气末用右手拇指指腹垂直按压患者胸骨上窝处,刺激气管诱导咳嗽排痰.2.1。3。5呼吸训练器:樊晓娥等21表明使用呼吸训练器后,观察组肺部并发症发生率显著低于对照组,其中以降低肺炎发生率最为显著。
9、陈国强等22研究也表明围手术期用呼吸器能有效改善肺功能,提高手术病人耐受性,降低术后并发症,并且训练器携带、操作方便,病人容易掌握自行训练的优点。2.1。3.6系统呼吸功能锻炼视听教材应用:黄惠桥等23通过制作VCD光盘对老年患者进行呼吸功能锻炼,比较患者使用前后PaO2,PaCO2,SpO2,MVV,FVC,FEV变化,使呼吸功能得到明显改善,术后均未发生呼吸系统并发症,且光盘集音、乐、形于一体,具有视听兼备、声情及图文并茂的特点,患者在观看过程中,根据光盘内容进行同步训练,增加了患者锻炼的主观能动性、趣味性,老年患者易于接受和掌握。姜家艳等24应用锻炼指导光盘能提高食管癌患者呼吸功能效果,
10、降低肺部并发症。2。2加强呼吸道管理:叶京英等25通过对老年开胸手术患者手术前后综合性呼吸道护理干预措施的实施,明显地降低了术后肺部并发症、缩短了住院天数、降低了医疗费用、提高了护理工作的满意度等。戴梅仙等26研究表明开胸患者术后72小时内强化呼吸道管理是减少肺炎、肺不张等并发症的关键措施,也是促进患者好转康复出院的根本保证。主要措施有保持呼吸道通畅,及时排出呼吸道内的分泌物,吸氧,低斜坡卧位,充分镇痛,增强患者呼吸功能锻炼的依从性。改善通气,平喘化痰,常规雾化吸入,根据医嘱给予化痰及平喘雾化药物应用,防小支气管痉挛,有利保持呼吸道通畅,促进残余萎缩的肺泡复张.翻身扣背,鼓励深呼吸后有效咳嗽,
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