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高危胸痛的鉴别与救治流程.ppt
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1、高危胸痛的鉴别 与救治流程渭南市中心医院急 诊 科 郭 亚 红1-胸痛病因o多多见 至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急急诊2020-30-30。o急急诊:50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF)o门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病5/22/20242-临床分析思路床分析思路心心脏疾病疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔胸腔脏器疾病器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系呼吸系统及其他及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他胸腔其他脏器疾
2、病器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神皮肤肌肉神经疾病疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关骨骼及关节疾病疾病非胸腔非胸腔脏器疾病器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病5/22/20243-确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间(发作和持续)o诱因、加重及缓解因素o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理5/22/20244-查体体o皮肤皮肤:皮肤苍白、发汗o心肺心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管:血管:颈静脉怒张、脉搏o神神经系系统:运动异常。确 定 与 排 除 5/22/202
3、45-重要的重要的辅助助检查o必必查:心:心电图、胸片、胸片o有目的:有目的:B超、超、CT(高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影)、MRI确 定 与 排 除 5/22/20246-重要的重要的辅助助检验o心肌心肌酶及及标记物(注意物(注意时间特征)特征)o心肌型脂肪酸心肌型脂肪酸结合蛋白(合蛋白(H-FABP):):3小小时内内肌肌红蛋白(蛋白(3-6hr除外心肌梗死)除外心肌梗死)肌肌钙蛋白及蛋白及CK-MB(7hr阴性阴性预测性高,性高,TnT与与TnI对诊断断AMI的特异性与敏感性的特异性与敏感性较高)高)o血常血常规及血型及血型o凝血功能凝血功能D-dimer血气分析
4、血气分析确 定 与 排 除 5/22/20247-危及生命的胸痛 o急性冠脉急性冠脉综综合症合症(ACS)不不稳稳定心定心绞绞痛(痛(UA)急性急性ST段抬高的心梗(段抬高的心梗(STEMI)非非ST段抬高的心梗(段抬高的心梗(NSTEMI)o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主急性主动动脉脉夹层夹层o气胸o急性心包填塞5/22/20248-心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血多有高血压、心、心脏病史病史;o疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于于剑突下突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常常因因体体力力活活动而而诱发或或加加剧,休休息息后后可可好
5、好转或或终止止;o血血压常有改常有改变(降低或增高降低或增高);o心心脏听听诊可可发现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变,部分病人可部分病人可闻及心及心脏杂音。音。o心心电图多有异常。多有异常。5/22/20249-心心绞痛特点痛特点o胸痛部位:胸骨上、中段,心前区,范胸痛部位:胸骨上、中段,心前区,范围较大(手掌大小)而界限不清。大(手掌大小)而界限不清。o放射部位:左肩、左臂内放射部位:左肩、左臂内侧、颈、咽或下、咽或下颌部。部。o胸痛性胸痛性质:难描述,多描述,多为沉沉闷、压榨或榨或紧缩感,病人感,病人难受。受。o持持续时间:多:多为3-5分分钟,1-15分分钟(95%)。)。
6、o诱因:体力或情因:体力或情绪。o缓解因素:休息或含服硝酸甘油解因素:休息或含服硝酸甘油。5/22/202410-典型心典型心绞痛痛1.特征性胸骨下端疼痛,持特征性胸骨下端疼痛,持续时间1-15分分钟2.劳力或情力或情绪激激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后缓解解o具具备上述三条上述三条为典型心典型心绞痛痛o有二条有二条为不典型心不典型心绞痛痛o少于一条少于一条为非心原性胸痛非心原性胸痛5/22/202411-急性冠脉综合症(ACS)心肌梗死心肌梗死预测因素因素o年龄60岁、男性、有心梗病史。o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变,但伴有:年龄60岁,男,心梗/心绞痛病史,出汗,
7、压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。5/22/202412-急性心肌梗死o其疼痛性其疼痛性质与部位心与部位心绞痛相似,但常于安静痛相似,但常于安静或睡眠中或睡眠中发生生o疼痛程度重、范疼痛程度重、范围广广o持持续时间长,超,超过30分分钟o病人常伴病人常伴烦躁不安,出汗、躁不安,出汗、恶心、恐惧及心、恐惧及濒死感死感o少数病人疼痛部位及性少数病人疼痛部位及性质不典型,易与急腹不典型,易与急腹症混淆症混淆 5/22/202413-o临床上有下列情况床上有下列情况应高度高度怀疑有疑有急性心肌梗死可能:急性
8、心肌梗死可能:o1)原来)原来稳定型或初定型或初发型心型心绞痛患者其运痛患者其运动耐量突然下降;耐量突然下降;o2)心)心绞痛痛发作的作的频度、度、严重程度、持重程度、持续时间增加,无明增加,无明显的的诱因,以往有效的硝酸甘因,以往有效的硝酸甘油油剂量量变为无效无效o3)心)心绞痛痛发作作时出出现新的表新的表现如:如:恶心、心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心心功能不全或心律失常;功能不全或心律失常;o4)心)心电图出出现新的新的变化,如化,如T波高波高耸,ST段一段一过性明性明显抬高或抬高或压低,低,T波倒置加深等。波倒置加深等。5/22/202414
9、-急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断o典型的典型的临床表床表现。o心心电图异常。异常。o心肌心肌酶升高。升高。三三项中任何二中任何二项存在即可确存在即可确诊AMI5/22/202415-ACS的治的治疗对策策oST段抬高的急性冠状段抬高的急性冠状动脉脉综合征合征n开通已开通已经闭塞的冠状塞的冠状动脉脉n避免形成避免形成Q波波n溶栓或者直接溶栓或者直接PCIoST段不抬高的急性冠状段不抬高的急性冠状动脉脉综合征合征n避免冠状避免冠状动脉脉闭塞塞n避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n不能溶栓不能溶栓n抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI5/22/202416-ST段抬高型段抬高型ACS
10、治治疗策略策略oAMIAMI在在3 3小小时内溶栓与内溶栓与PCIPCI疗效相似效相似,可首可首选溶栓。溶栓。oAMIAMI在在3-63-6小小时,PCI,PCI优于溶栓于溶栓,但溶栓仍有但溶栓仍有效。效。oAMIAMI在在6-126-12小小时内溶栓内溶栓疗效不佳效不佳,应选择PCIPCI。oAMIAMI大于大于1212小小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患者者应进行行PCIPCI。5/22/202417-再灌注治再灌注治疗策略:直接策略:直接PCIo好好处o更有效,更高的再灌更有效,更高的再灌注率注率(80%以上达以上达TIMI3级)o颅内出血少内出血少o早期了解冠脉病理
11、解早期了解冠脉病理解剖和左室功能剖和左室功能o不足之不足之处o对设备和人和人员培培训要要求高求高o治治疗廷廷迟(平均医院平均医院-气囊气囊时间为120分分钟)o没有被广泛没有被广泛应用用5/22/202418-直接PCI病例选择标准或适应症1、持、持续胸痛胸痛2030分分钟以上、以上、12小小时2、二个相、二个相邻导联ST段抬高:段抬高:1.0mv3、新、新发生的左束支生的左束支传导阻滞阻滞5/22/202419-为什么什么AMI后需后需PCIo急性期直接血运重建,急性期直接血运重建,优于或替代溶栓治于或替代溶栓治疗o不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状o溶栓治
12、溶栓治疗后持后持续或或间断缺血症状断缺血症状5/22/202420-AMI后PCI的分类o直接直接PTCAPTCA:目前公:目前公认为最佳治最佳治疗方案,血运重建方案,血运重建成功率及成功率及TIMITIMI血流血流级率高。率高。o即刻即刻PTCAPTCA:溶栓成功后即刻:溶栓成功后即刻PCIPCI,目前已不提昌。,目前已不提昌。o延延迟PTCAPTCA:溶栓成功或自溶后:溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o挽救挽救PTCAPTCA:溶栓失:溶栓失败后立即行后立即行PCIPCI,其并,其并发症没症没有明有明显增加,成功率高。增加,成功率高。o易化易化PTCAPTCA
13、:溶栓成功后病人仍有胸痛可提早:溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。5/22/202421-AMI:转院进行直接PCI?o存在溶栓禁忌,梗塞面积较大 -YES!oo溶栓失溶栓失败败,1212小小时时内内 -YES-YES!o心源性休克,36小时内 -YES!o没有溶栓禁忌,时间窗以内:3小时内溶栓,3小时以上PCI。5/22/202422-再灌注策略危险和获益o静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间5/22/202423-肺 栓 塞(PE)o临临床表床表现现o症状:症状:最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危危险险因素:因素:老年、长期卧床或
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