杜小幸感染性心内膜炎.ppt

1浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科杜小幸GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVEGIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE2024/5/21 周二1一般情况患者，男性，31岁；因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院2024/5/21 周二2患者患者1 1月余前月余前受凉后出受凉后出现发热，伴畏寒、，伴畏寒、寒寒战、头痛，痛，后后测体温体温38摄氏度，社区医氏度，社区医院抗炎治院抗炎治疗4 4天后好天后好转1 1周前再次出周前再次出现发热，最高体温，最高体温4040度，度，查血白血白细胞胞18000/ul，5 5天前患者感天前患者感恶心、心、呕吐，呕吐物呕吐，呕吐物为胃内容物，伴胃内容物，伴头晕、心悸、心悸、视物物模糊模糊白白细胞胞6.7x109/L,6.7x109/L,血血红蛋白蛋白11.3g/dl,11.3g/dl,中性中性粒百分数粒百分数81.4%,81.4%,CRP:68mg/L68mg/L；PCT0.6ng/mlPCT0.6ng/ml；现病史现病史既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。心脏疾病、静脉药瘾史。2024/5/21 周二3入院查体入院查体体温体温(口口):36.9):36.9度度;脉搏脉搏:82:82次次/分分钟;呼吸呼吸:1919次次/分分钟;血血压:135/53mmHg;:135/53mmHg;疼痛疼痛评分分:0:0分分;左眼左眼结膜充血，全身未膜充血，全身未见皮疹、皮疹、结节，颈软，两，两肺听肺听诊呼吸音清，未呼吸音清，未闻及干湿性及干湿性啰音，心律音，心律齐，心心尖区可尖区可闻及及2-32-3级收收缩期期杂音。音。腹腹软，无，无压痛反跳痛，痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。区无叩痛。2024/5/21 周二4脑脊液常脊液常规“白白细胞胞8/l”；脑脊液生化脊液生化“潘氏潘氏试验阴性，葡萄糖、阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平平扫未未见明明显异常；异常；血培养血培养“草草绿色色链球菌属球菌属100%”；心心脏超声超声“轻度三尖瓣反流度三尖瓣反流”；辅助检查辅助检查2024/5/21 周二5初步初步诊断：断：发热待待查：感染性心内膜炎？感染性心内膜炎？诊断依据：断依据：发热；心心脏杂音；音；血培养血培养“草草绿色色链球菌球菌”；IE的常见病原体？的常见病原体？IE的临床表现？的临床表现？诊断标准？诊断标准？2024/5/21 周二6抗菌药物的选择青霉素头孢菌素喹诺酮类复合制剂如特治星、舒普深糖肽类氨基甙类2024/5/21 周二7感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为为微生微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎多见。多见。2024/5/21 周二82024/5/21 周二Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）概念：概念：微生物微生物微生物微生物 microbemicrobemicrobemicrobe心内膜心内膜心内膜心内膜endocardiumendocardiumendocardiumendocardium赘生物赘生物vegetationvegetation瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜间隔缺损间隔缺损间隔缺损间隔缺损 腱索腱索腱索腱索 心壁内膜心壁内膜心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜2024/5/21 周二92024/5/21 周二Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）分类分类：根据病程分为急性和亚急性根据病程分为急性和亚急性特 征急 性acuteacute亚 急 性subacutesubacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌2024/5/21 周二102024/5/21 周二Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）分类：分类：自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers endocarditis in intravenous drug abusers 2024/5/21 周二11感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原菌2024/5/21 周二12感染性心内膜炎病原学感染性心内膜炎病原学S.aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11%Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2%HACEK 2%;Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli:Haemophilus aphrophilus;Actinobacillus actinomycetemcomitans;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;and Kingella kingae.UPTODATE2024/5/21 周二132024/5/21 周二静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎年轻男性年轻男性皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%急性急性 迁移性感染灶迁移性感染灶脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞2024/5/21 周二14What about us?2024/5/21 周二15血培养结果血培养结果 病原体病原体 数目（数目（%）草绿色链球菌草绿色链球菌 4 4（36.436.4）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 3 3（27.327.3）血链球菌血链球菌1 1（9.19.1）粪肠球菌粪肠球菌1 1（9.19.1）路邓葡萄球菌路邓葡萄球菌1 1（9.19.1）大肠埃希菌大肠埃希菌1 1（9.19.1）2009.1-2011.62009.1-2011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎2024/5/21 周二162024/5/21 周二临床表现发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害2024/5/21 周二172024/5/21 周二临床表现临床表现2024/5/21 周二182024/5/21 周二瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinter hemorrhagesplinter hemorrhage2024/5/21 周二192024/5/21 周二Roth斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色2024/5/21 周二20动脉栓塞动脉栓塞脑脑 心脏心脏 脾脾 肾肾 肠系膜肠系膜 四肢四肢 肺栓塞肺栓塞非特异性症状非特异性症状1脾大脾大splenomegaly2贫血贫血anaemia3杵状指杵状指/趾趾临床表现临床表现2024/5/21 周二21并发症并发症（一）心脏（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症心力衰竭为最常见的并发症；心肌脓肿常见于急性者；心肌脓肿常见于急性者；急性心肌梗死；急性心肌梗死；化脓性心包炎；化脓性心包炎；心肌炎心肌炎（二）动脉栓塞（二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞肺栓塞常见。常见。（三）细菌性动脉瘤（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉包括主动脉窦窦)、脑脑、内脏、四肢。、内脏、四肢。2024/5/21 周二22（四）转移性脓肿（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统（五）神经系统 脑栓塞；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血；脑出血；中毒性脑病；中毒性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。膜炎。（六）肾脏（六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿肾脓肿 并发症并发症 2024/5/21 周二23症状与体征症状与体征 研究结果研究结果症状症状病例数（病例数（%）体征体征病例数（病例数（%）发热发热 23 23（82.182.1）发热发热 23(82.1)23(82.1)胸闷气急胸闷气急 10 10（35.635.6）心脏杂音心脏杂音 21(75.0)21(75.0)水肿水肿 7 7（25.025.0）水肿水肿 7(25.0)7(25.0)咳嗽咳嗽 4 4（14.314.3）杵状指杵状指 2(7.1)2(7.1)肌痛肌痛 4 4（14.314.3）神经系统异常神经系统异常 2(7.1)2(7.1)肢体活动障碍肢体活动障碍2 2（7.17.1）皮肤瘀斑皮肤瘀斑 2(7.1)2(7.1)腰痛腰痛2 2（7.17.1）皮肤瘀点皮肤瘀点 1(3.6)1(3.6)皮肤瘀点皮肤瘀点1 1（3.63.6）下肢皮温降低下肢皮温降低 1(3.6)1(3.6)腹痛腹痛1 1（3.63.6）脾大脾大 1(3.6)1(3.6)面部感觉减退面部感觉减退1 1（3.63.6）意识不清意识不清1 1（3.63.6）2009.1-2011.62009.1-2011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎2024/5/21 周二24研究结果研究结果l基础心脏疾病 基础心脏疾病基础心脏疾病病例数（病例数（%）瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病先天性心脏病5（17.9）主动脉瓣二瓣化主动脉瓣二瓣化3（10.7）房间隔缺损房间隔缺损1（3.6）法洛氏四联症法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂11（39.3）主动脉瓣退行性变主动脉瓣退行性变7（25.0）心脏内植入性装置心脏内植入性装置1（3.6）无基础心脏病变无基础心脏病变3（10.7）89.3%89.3%的患者至少伴有的患者至少伴有1 1种基础心脏疾病（种基础心脏疾病（n=25n=25）2009.1-2011.62009.1-2011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎2024/5/21 周二25心超表现心超表现 心超表现心超表现病例数（病例数（%）a.a.赘生物赘生物2727（96.496.4）1.1.位置位置 （i i）二尖瓣）二尖瓣1111（39.339.3）（iiii）主动脉瓣）主动脉瓣7 7（25.025.0）（iiiiii）主动脉瓣）主动脉瓣+二尖瓣二尖瓣3 3（10.710.7）（iviv）三尖瓣）三尖瓣 3 3（10.710.7）（v v）三尖瓣）三尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣2 2（7.17.1）（ViVi）二尖瓣）二尖瓣+室间隔室间隔1 1（3.63.6）2 2大小大小 （i i）10mm10mm10mm1212（42.842.8）3.3.数目数目 （i i）单个单个9 9（32.132.1）（iiii）多个）多个1818（64.364.3）b.b.中重度反流中重度反流2525（89.389.3）c.c.腱索断裂腱索断裂6 6（21.421.4）d.d.心脏脓肿心脏脓肿3 3（10.710.7）e.e.瓣叶穿孔瓣叶穿孔3 3（10.710.7）f.f.心包积液心包积液8 8（28.628.6）2024/5/21 周二262024/5/21 周二实验室和其他检查实验室和其他检查心脏彩超心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：赘生物：经胸壁经胸壁50%75%经食道经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液肿、心包积液2024/5/21 周二27超声心动图超声心动图 u 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。u最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似15。图图1 心超检查流程图心超检查流程图2024/5/21 周二28血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。实验室和其他检查2024/5/21 周二292024/5/21 周二302024/5/21 周二31感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项）血培养阳性A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶B持续血培养阳性(1)间隔12小时，2次血培养阳性(2)连续3次，或4次血培养中大多数为阳性，每次间隔1小时）2024/5/21 周二32主要标准累及心内膜的证据A超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)2024/5/21 周二33次要标准（次要标准（6项）项）心脏易患因素，IVDA发热：T38.0血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准2024/5/21 周二34感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准2024/5/21 周二352024/5/21 周二系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断鉴别诊断2024/5/21 周二362024/5/21 周二治 疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入2024/5/21 周二37感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉氟康唑2024/5/21 周二38感染性心内膜炎病原治疗2024/5/21 周二39感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆为何需要联合庆大霉素？大霉素？2024/5/21 周二40感染性心内膜炎病原治疗2024/5/21 周二41感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？血培养阴性如何治疗？2024/5/21 周二42其他病原菌感染（其他病原菌感染（1O1O3030）巴尔通体巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌性杆菌 占占IE 1IE 11717 猫抓病猫抓病立克次体立克次体 O O热性热性IEIE厌氧菌厌氧菌HACEKHACEK族族 嗜血菌属、放线杆菌属、人嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌其它少见布氏杆菌 军团菌军团菌 衣原体衣原体2024/5/21 周二43-42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）-抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）治疗治疗u抗感染药物治疗抗感染药物治疗 研究结果研究结果2024/5/21 周二44（二）外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；心肌或瓣环脓肿；有需要纠正的先天性心脏病。2024/5/21 周二45治疗u手术治疗-64.3%（n=18）的患者有手术指征-46.4%（n=13）接受了手术治疗-无手术死亡病例 研究结果2024/5/21 周二46CASE2患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余既往史：10余年前曾患急性黄疸型肝炎，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。2024/5/21 周二47现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治疗9天，体温恢复正常。2024/5/21 周二48现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染约2周，症状基本缓解。停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。2024/5/21 周二49体格检查p体温(口):37.8度；脉搏:89次/分钟；呼吸:20次/分钟；血压:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。2024/5/21 周二50初步诊断v发热待查：结核？感染性心内膜炎？肿瘤？自身免疫性？2024/5/21 周二512024/5/21 周二522024/5/21 周二53肺部CT2024/5/21 周二54心超2024/5/21 周二55接下来我们需要做什么？血培养2024/5/21 周二562024/5/21 周二57如何选择抗菌药物A 青霉素类青霉素类B 头孢菌素头孢菌素C 糖肽类糖肽类D 喹诺酮类喹诺酮类E 联合治疗联合治疗F 其他其他2024/5/21 周二58小 结1、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。2、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。3、需准确评估病原菌及耐药性。2024/5/21 周二59Thanks!2024/5/21 周二60