药历模板.doc
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1、辽宁省大连机车医院住院药历药历首页建立日期: 年 月 日 档案号: 建立人: 姓名性别出生日期年龄住院号入院日期出院日期民族籍贯工作单位婚姻状况居住地址联系电话身高(cm)体重(kg)体重指数(kg/m2)血压(mmHg)血型体表面积不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟史60年,每日20支,戒烟半年,偶有饮酒。主诉和现病史:主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。例:主诉:反复发热、咳嗽、胸闷1月余。 现病史:患者自诉1月前“新马泰”旅游回归后无明显诱因出现发热,最高体温达40.2,发热前有畏寒寒战,无咽痛,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻等不适,至我
2、院门诊就诊后予喜炎平、来立信抗感染后无明显好转,体温无明显下降,而入我院血液科入院后相关检查:血常规;白细胞2.3010*9/l、红细胞4.5010*12/l、血小板4910*9/l;肝功能:白蛋白33.02g/l、球蛋白31.82g/L;C反应蛋白18.40mg/l;痰涂片找到真菌孢子;痰培养为白色念珠菌;B超:肝实质较致密、欠均匀;心电图:窦性心动过速,频发房性早搏,逆钟向转位;T波改变;心脏彩超示左房稍大;胸部示左肺斜裂增厚,肝内囊肿;肺功能呈阻塞性通气障碍;脑CT示脑退变;骨髓检查无明显异常,遂转入我呼吸科,抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸),升白细胞、解痉平喘化痰等对
3、症支持治疗后,患者症状明显好转,复查血常规白细胞 2.3910*9/l,病情好转出院。17天前患者再次出现发热,最高体温达38.9,无畏寒,少许咳嗽,咳白粘痰,曾在我院门诊查白细胞、血小板减少,胸片:两肺间质性改变,行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗效不佳,遂至我院血液科诊治,给予头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常,并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常,胸闷气促好转出院,出院后1天患者再次出现畏寒、高热、胸闷,体温达39,于今日来我科再次要求住院治疗,患者自起病以来,睡眠、食欲差,小便基本正常,大便有便秘,体重无明显变化。T:37.2 P:130次/分 R:2
4、0次/分 BP:145/80mmHg 发育正常,自动体位,急性发热面容,表情淡漠,神志清楚,呼吸稍急促,应答切题,步入病房,查体合作。全身皮肤未见黄染,未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形;眼睑未见浮肿,眼结膜未见充血,巩膜未见黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反应灵敏;鼻中隔未见偏曲,双侧鼻旁窦未及压痛;听力正常,外耳道未见溢液,乳突未及压痛;口唇发绀,口腔粘膜未见溃疡,牙龈未见出血和溢脓,咽部未见充血,扁桃体未见肿大。颈软,未及压痛;颈静脉未见怒张,颈动脉未见异常搏动;气管居中,甲状腺不大。桶状胸,胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称,语颤未及增强或减弱,两肺叩诊呈
5、清音,双肺呼吸音减弱,双肺底可闻及少许湿啰音,未闻及哮鸣音;心前区未见隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米,无抬举感及震颤,心浊音界不扩大,心率130次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形,未及压痛,各关节未见红肿,活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。2010-10-19 我院门诊血常规:WBC1.8109/L NEU1.2109/L HB101g/l PLT47109/L。2010-10-23 BNP:
6、113.68ESR:7 肿瘤四项:铁蛋白1650CRP 46.2抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子(-)肥达氏(-)WBC1.4 PLT 32淋巴细胞绝对值0.3 肾功能、电解质:钠135.5肌酸激酶25.0肌酸激酶同工酶1.5粪常规、尿常规(-)疟原虫(-)伤寒O、H凝聚价(-)D-D:0.6血气分析:PH 7.46 PCO2 33 PO2 95。既往病史:填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往有高血压病史30年,目前自服倍他乐克,血压控制良好。有慢性支气管炎房性早搏,室上性心动过速前列腺肥大腰椎骨裂等病史。预防接种史不详;否认肝
7、炎、结核等传染病史;否认糖尿病病史;否认手术史;否认输血史。既往用药史:填写本次入院以前患者所有药物使用的情况,包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 1月前抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸),升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗,17天前患者再次出现发热,行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗,遂至我院血液科诊治,给予头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常,并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常。伴发疾病与用药情况:系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程,以及用药情况,各伴随症状之间尤其是与主要症状之间
8、关系。高血压病史30年,目前自服酒石酸美托洛尔片 。家族史:记录与疾病及药物治疗相关的内容,包括:明确家庭性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好:(烟、酒、麻醉毒品),使用量及年限;婚史、配偶健康状况、性生活状况;月经史、生育史。 无家族遗传病史。 已婚,育有1女,爱人及子女均体健。 生于原籍,否认长期异地居住史,否认疫水接触史,有吸烟史30余年,40支/天,目前已戒烟32年,否认化学毒物接触史,否认长期放射线接触史。过敏史:含药物、食物及其它物品过敏史。有青霉素过敏史,否认食物过敏史。药物不良反应及处置史:(系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处
9、置手段、结果。)入院诊断:1.白细胞减少症; 2.慢性阻塞性肺疾病(COPD) 3.发热待查:感染性发热? .出院诊断:1.白细胞减少症; 2.慢性阻塞性肺疾病(COPD) 3.发热待查:感染性发热? .临床诊断要点:系指本次入院诊断要点,应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析,在“药物治疗日志”中记录。1. 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功级:患者发现血压升高8年,最高达到3级标准,既往有脑出血病史,出现心累、气紧,查体心脏临界,心房纤颤,既往我院住院诊断。2. 慢性肾功不全:既往院外诊断明确。治疗原则: 系
10、指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析,在“药物治疗日志”中记录。1. 老年性高血压:(1)非药物降压:控制体重、合理膳食、增加体力活动。(2)药物降压:老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则,但应逐步降压,尤其在体质较弱的病人,许多老年病人需要两种或更多药物控制血压,由于老年人血压降低难度大,故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下,如能耐受,还可进一步降低。2. 房颤心律 心功级:(1)控制房颤心律(2)改善心功能初始药物治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析,在“药物治疗日志
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