维生素D缺乏性佝偻病.doc
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1、(完整word)维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病(概述)维生素D缺乏性佝偻病是因体内维生素D不足而引起全身钙、磷代谢失常的慢性营养不良性疾病。以骨骼的改变为主要临床特征。由于钙盐不能沉着于骨骼的生长部位而使骨骼发育发生障碍。虽很少直接危及生命,但因发病缓慢,易被忽视,一旦骨骼发生明显病变,同时已影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能,机体的抵抗力已下降,容易并发支气管炎、肺炎、腹泻等疾病。因此,约有三分之一的佝偻病患儿伴发反复呼吸道感染及胃肠疾病,对小儿健康危害较大。本病好发于北方严寒地区,由于日照时间短和户外活动少之故。据不完全统计,我国北方地区的发病率约为
2、50,上海地区的发病率约为15%,北京市1977年秋季对4401名婴幼儿普查,结果发病率为26.63,早期占64。1。从发病年龄看,以9个月一2周岁的婴儿最多。人工喂养的婴幼儿发病率高于母乳喂养儿。佝偻,原作“痀偻”。有关佝偻病在我国古代文献中的记述已有2000多年的历史。早在战国时代的著作庄子中就有类似佝偻病的记载,隋代巢元方lt;lt;诸病源候论.小儿杂病诸候中已明确提出日照对扒儿生长发育的重要性,其后历代医籍中的夜惊、汗证、疳病、肾疳、五迟、五软、鸡胸、龟背等病证中,均有相似于佝偻病的论述。概属于小儿弱证的范畴。1986年5月卫生部颁发了佝偻病的防治方案,将本病列为儿科重点防治的四大常见
3、病之一。运用中医辨证论治原则或用专方专药治疗本病,较单纯补充维生素D配合钙剂治疗,具有疗效相当且症状改善快,无副作用等优点。显示中药整体调整的优势与辨证论治的特色,为本病发病机理的深入研究以及防治工作开辟了新的途径。(病因病理)一、病因本病的发生多与季节、气候、孕期情况、喂养方式、生活习惯、环境状况有关。中医学中强调先天禀赋不足与后天护养不当。1先天禀赋不足 有因父母精血不足,体质虚弱而孕;有因其母血海虚冷,用药强补而孕者;有受胎而母多病,恶阻日久,饮食不思者;有服坠胎之剂不去而竟成胎者;有年高得子。或早产、双胎者,以致胎元失养,使胎儿禀赋不足,出生后肝肾内亏、气血虚衰而成。2.后天调护失宜
4、多与日照不足和喂养不当有关。(1)少见阳光 居处阴暗,户外活动少,日照不足,犹如温室花朵,娇嫩柔弱。诸病源候论小儿杂病诸候养小儿候指出:“天和暖无风之时,令母将抱日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病.若常藏苎帏帐之内,重衣温暖,譬如阴地之草木不见风日,软脆不任风寒”.(2)喂养不当 乏乳早断,人工喂养,不及时增加副食品,或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要,气血虚弱,营养不足,脏腑失其所禀,全身失于滋养。二、病理多系脾肾虚弱不能正常吸收转运食物中的某些营养物质而成。1。肾虚骨骼不充 肾藏精、生髓、主骨。肾虚则髓海不足,精气不充,骨化不全,骨骼软弱,以致坐立行走无力,
5、头颅软化,囟门迟闭,牙齿晚出,甚至鸡胸龟背等.2。脾虚肌肉失养 脾主四肢肌肉。脾虚则气血营卫亏损,不能化精微以充养肌肉四肢,致手足肢体失去濡养滋润而软弱无力.3。脾肾不足,肝阳内扰 脾虚则肝旺肾虚则肝失涵养条达,肝阳内亢,阳失潜藏,以致烦躁不安、情态乖张、夜啼、冒汗、寐而不宁。现代研究表明,维生素D缺乏是本病的主要病因,常与下列因素有关:日照不足 使人体内源性维生素D,形成减少。日光中紫外线照射可使皮肤中的7一脱氢胆骨化醇转化为维生素D转化的量则与到达皮肤的紫外线的强度、照射的时间以及皮肤暴露的面积相关。喂养不当 不及时补充维生素D制品(如人乳、牛乳、蛋黄、动物肝脏等),使维生素D摄入不足,食
6、物中钙、磷含量过少或比例不当,如淀粉类食物含钙量甚少,牛奶中含钙量虽高,但比例不当,吸收率较人乳为低,也会影响骨骼的正常生长.因此,膳食结构不合理而致钙摄取不足及吸收障碍需要量增加 婴幼儿生长发育快,代谢旺盛,所需维生素D和钙相对较多,尤其是早产儿体内钙磷储量较少,易患佝偻病。其它疾病的影响 由于疾病消耗(如麻疹、结核病后),食物补充不及时也易引起佝偻病最近10余年的研究发现,维生素D必须经过肝和肾的两次羟化,转化成为25一(OH)2D3,才能发挥它的生理效应,代谢过程中任何一个环节发生障碍或缺陷,都可以发生佝偻病.(诊断与鉴别诊断)一、诊断要点可从症状、体征、生化、X线骨赂改变征象作出诊断。
7、1临床分期 依据年龄、病史、症状、体征、X线及血生化检查等综合资料,可分为活动期(初期、激期)、恢复期和后遗症。(1)初期 多自3个月左右开始发病.早期常有非特异性的神经精神症状,如夜惊、多汗、烦躁不安等,枕秃也较常见。同时可有轻度的骨骼改变。X线摄片可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽.血生化改变轻微,血钙、血磷正常或稍低,碱性磷酸酶正常或稍高。(2)激期 常见于3个月至2岁的小儿,有明显的夜惊、多汗、烦躁不安等症状.同时可有中度的骨赂改变体征。X线摄片可见临时钙化带模糊消失,干骺端增宽,边缘不整呈云絮状、毛刷状或杯口状,骨骺软骨加宽。血钙血磷均降低,碱性磷酸酶增高。(3)恢复期 活
8、动期经晒太阳或维生素D治疗后,症状逐渐好转而至消失,体征逐渐减轻、恢复。X线摄片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚,血钙、血磷、碱性磷酸酶恢复正常。(4)后遗症 多见于3岁以后的小儿,经治疗或自然恢复,症状消失,骨赂改变不再进展,X线及血生化检查正常,仅留有不同程度的骨胳畸形。2临床分度 依据骨骼改变体征的程度可分为以下3度。(1)轻度 可见颅骨软化、囟门增大、轻度方颅、肋串珠、肋膈沟(郝氏沟)等改变(2)中度 可见典型的肋串珠、手镯、肋膈沟,轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、“O”或“X”型腿,也可有囟门晚闭,出牙迟缓等明显的改变。 (3)重度 可见明显的肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、“O”或“X
9、”型腿,病理性骨折等严重改变。二、鉴别诊断 1维生素D依赖性佝偻病 系隐性遗传性疾病,可在1岁内发病,有严重佝偻病症状,生长发育迟滞,齿釉质发育差,血钙磷均低,碱性磷酸酶增高,并伴有氨基酸尿症。病儿需终身服用大剂量维生素D。,尤以补充1,25一(OH)2D3为最佳. 2。低血磷性抗维生素D佝偻病 为遗传性疾病,尚可见散发病例。因肾脏重吸收磷及肠道吸收磷发生障碍,致使血磷下降,尿磷高而血钙正常。多有家族史而无维生素D缺乏病史,大多在l岁以后发病,2-3岁后仍有活动性佝偻病表现。骨骼改变较重.服一般剂量的维生素D无效. 3肾性佝偻病 因肾脏疾患引起慢性肾功能障碍,而致钙磷代谢失常,从而发生佝偻病。
10、除有佝偻病血生化改变及X线特征外,常伴有慢性酸中毒及肾功能异常。 (辨证论治) 一、证候辨别 1辨脾虚肾虚 本病早期表现为脾运失健、气血不足之状,常见纳少、乏力、面色少华、肌肉松滞、动则易汗、容易感冒,或兼便溏腹泻等症日久脾虚及肾,肾不能藏精主骨生髓,出现骨骼改变,如乒乓头、囟门迟闭、方颅、牙齿晚出、肋角外翻、佝偻沟、脊柱侧弯、手镯、“。”型或“X型腿等。 2辨病涉它脏 脾肾不足易致肝旺.若见烦躁不安,夜间啼哭吵闹,惊惕不安,多汗等症,即系病涉心肝. 二、治疗原则 1重在调补脾肾 本病因先天不足,后天失调,气血耗损,积弱而成,故多用补益之法。先天不足者以补肾为主.后天失调者以补脾为先;脾肾俱虚
11、病情迁延者,脾肾兼顾,须在脾健胃和的情况下,使用补肾之品。调其乳食,健其脾胃,资其化源,滋后天补先天,使精微得充,五脏得养,诸虚可复.此外,由于骨骼的生长强壮与肾主骨密切相关,骨赖肾阴以生,依肾阳而长,所以治当注意益肾填精,温阳壮骨. 2重视全身症状的改善 从整体机能方面着眼,重视整个方剂的综合作用,而不局限于药物中是否含有丰富的维生素D及钙等。在辨证论治的前提下注意维生素D及磷、钙的补充,在调补脾肾之外,辨证配伍宁心、乎肝、调和营卫等治法,改善症状同时做到加强护理、改善体质,才是标本并治之策. 三、分证论治 1气血不足,脾虚肝旺(初期) 证候表现 多自3个月左右开始发病,常见烦躁夜啼、表情淡
12、漠、纳呆、多汗、枕秃、囟门迟闭、牙迟出或少出、肌肉松软,或有贫血、肝脾肿大等。舌淡红、苔薄白,指纹淡青,脉细无力。 辨证要点 本证的特点是骨骼的变化不著而精神症状突出,属于脾虚肝旺之证。脾虚则纳呆,肌肉松软,多汗;肝旺则烦躁夜啼,囟门迟闭,齿迟等。此时X线摄片可无异常或者临时钙化带模糊变薄,干骺端稍增宽,血生化改变轻微,血钙、血磷正常或稍低,碱性磷酸酶正常或稍高。 治法主方 健脾柔肝,培土抑木。柴芍六君子汤加减。 方药运用 常用药:柴胡、炒白芍、钩藤(后下)、党参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、炙甘草、生姜、红枣等。可酌加生牡蛎、苍术、龟版、鸡内金等。夜间啼哭,惊惕不安者,可加蝉蜕、煅龙骨;汗出
13、较多者去生姜,酌加橹豆衣、生黄芪;纳呆便溏者,可加焦神曲、公丁香、生山楂等。 本证由于脾虚而致肝旺,本虚而标实,脾虚为本,肝旺为标.健脾方能平肝,故健睥之味可随证灵活运用,适当加平肝柔肝之味。若系营卫失和,阳浮阴弱,其证汗多面觥肌松低热者可用桂枝加龙骨牡蛎汤,或黄芪桂枝五物汤调和营卫,潜阳定惊,从本缓图。 2。精血虚损,肾虚骨弱(激期) 证候表现 常见于3个月至2岁的小儿.除见有初起症状外,肋膈沟、手镯、鸡胸或漏斗胸、“o”型或“X型腿,脊柱畸形等。舌质淡红,苔薄白,脉细无力。 辨证要点 本证除有精神症状外,还有中度的骨骼改变,X线摄片可见临时钙化带模糊消失,干骼端增宽,边缘不整齐呈云絮状、毛
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