急性呼吸衰竭的诊疗指南.doc

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呼吸衰竭 
[概述] 呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和（或）肺换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴（或不伴）二氧化塘潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。
 [临床表现] 参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。 1.呼吸困难   可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。 2.发绀   口唇、甲床、耳垂和口腔粘膜呈现青紫色。 3.精神神经症状   初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜间失眠而白天嗜睡，逐渐出现反应迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。 4.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调   可出现呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，也可同时合并代谢性酸碱失衡及电解质紊乱。 5循环系统症状   心率加快、血压升高、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严重缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，周围循环衰竭、四肢厥冷、休克等。 6.其他脏器功能障碍   黄疸、肝功能转氨酶升高、尿中出现蛋白以及管型，血浆尿素氮以及肌酐升高、呕血、黑便等。 7.动脉血气分析   PaO2＜60mmHg伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。 8.引起呼吸衰竭基础疾病的临床症状与体征。 呼吸衰竭的分类： 按动脉血气结果分：①I型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）；②Ⅱ型：缺氧伴二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg）。 按发病过程分：①急性呼吸衰竭：由于各种致病因素突发或者迅速发展，短时间内呼吸功能迅速恶化，引起通气或换气功能严重损害。②慢性呼吸衰竭：慢性疾病导致呼吸功能损害进行性加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。③慢性呼吸衰竭急性加重：在基础疾病如COPD、哮喘等引起的慢性呼吸衰竭的基础上，发生呼吸系统感染或者气道痉挛等，短时间内PaO2明显下降，PaCO2明显上升，为慢性呼吸衰竭急性加重。 按病理生理分：泵衰竭和肺衰竭。 [诊断要点] 呼吸衰竭的临床症状和体征无特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压高于50mmHg，并排除心内膜解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。
[治疗方案及原则] 呼吸衰竭患者急诊处理的重点是保持呼吸道通畅前提下，改善肺泡通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制感染，防治多器官功能不全，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等并发症。 1.保持气道通畅，保证充分通气 头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，清除口咽部阻塞物，必要时建立人工气道。 2.氧疗 常规依次采用鼻塞法、鼻导管法、面罩法给氧，常规给氧无效时，可机械通气。 3.改善通气 主要为解痉平喘、祛除痰液、控制感染、应用呼吸兴奋剂和机械通气。 ⑴解除支气管痉挛：选择或者联合应用氨茶碱、肾上腺素β受体兴奋剂、肾上腺皮质激素等。 ⑵祛除痰液：足量输液避免痰液粘稠，可雾化吸入化痰药物，鼓励患者咳嗽，采取翻身拍背体位引流等协助排痰。
⑶控制感染：及时采用有效抗生素。 ⑷应用呼吸兴奋剂。 ⑸机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气：神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者可进行无创机械通气；呼吸衰竭患者出现严重的酸碱失衡和（或）神志改变时应该及时选用有创机械通气抢救生命。 4.基础疾病的治疗 必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的基础病因。 5.营养支持治疗。 6.并发症处理 纠正酸碱失衡和离子紊乱，积极防治多器官功能不全。动脉血气pH低于7.20，可以适当补充碱性药物，及时纠正低血钾和代谢性碱中毒。
[处置] 1.急性呼吸衰竭的患者应该入急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进行机械通气。病情缓解后根据基础疾病转相关科室住院治疗。 2.慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，积极治疗基础疾病的基础上进行健康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避免着凉感冒。
[注意事项] 1.呼吸衰竭时患者发绀的程度受还原型血红蛋白含量、皮肤色素以及心脏功能的影响。 2.呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用镇静催眠药物，以免加重二氧化碳潴留，发生或加重肺性脑病。 3.Ⅱ型呼吸衰竭患者应该严格掌握氧疗指征，如高浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性脑病，因此主张持续低流量吸氧。 4.有气道痉挛者，应该先应用支气管舒张剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。 5.急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭的有无，还需要判断呼吸衰竭的性质（急性还是慢性），以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程（泵衰竭还是肺衰竭），以利于采取恰当的抢救措施。 6.呼吸衰竭并不一定都有呼吸困难，如镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。

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