“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究.pdf
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1、中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期医疗保障“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究李爱芹 赵 宇江苏师范大学公共管理与社会学院 江苏徐州【摘 要】以人口老龄化的南京市为例通过构建保险精算模型的方法预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市 年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响基于此提出政策建议 研究发现:按现行门诊共济方案到 年南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险与现行政策相比实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年实行扩大筹资政策在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后统筹基金在中期内将消除亏损风险实
2、施支付方式改革政策也能使统筹基金在中期内可持续发展 结论:在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力长期来看需要组合多种配套政策才能实现统筹基金的可持续发展【关键词】医保改革 门诊共济 保险精算中图分类号:文献标识码:/【】【】随着我国医疗保障体系的不断完善职工医保在其中发挥的作用也愈来愈重要 与此同时我国社会老龄化程度不断加深职工医保“统账结合”制度的弊端开始显现 年我国职工医保共支出基金项目:教育部人文社会科学研究规划基金项目()作者简介:李爱芹(年)女副教授硕士生导师主要研究方向为社会保险:通讯作者:赵宇:万亿元其中统筹基金支出占比 收支平衡压力远超过个人账户 在此
3、背景之下为进一步发挥社会保险互助共济、责任共担的作用提高医保资金使用效率国务院办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(以下简称指导意见)开启了门诊共济保障机制改革针对此次门诊共济改革学者们主要聚焦对各地改革具体政策的分析评价而在老龄化趋于严重的当下对改革可能引发的医保基金的风险预测及应对方案的研究更具有现实意义 南京市已提前步入中度老龄化评估其职工医保的风险能够为其他面临老龄化的地区提供一定的借鉴与参考基于此本文以南京市职工医保为研究对象首先建立了一个门诊共济改革下的医保基金收支精算模型对统筹基金在未来一段时间的支付压力进行预测并通过模拟延迟退休、扩大筹资、改革支付方
4、式等应对措施的效果为职工医保改革提供政策建议 现状分析据 年南京市医疗保障事业发展统计快报显示作为江苏省医疗资源较丰富的统筹地区截至 年南京市跨省异地就医门诊结算量占全国 、全省 以上在全国城市中排第 位医疗水平居全国前列 南京市职工医保已实现市级统筹参保率全省第一但人员构成上存在较为严重的老龄化问题 从职工医保参保人的年龄结构上来看南京 岁以上参保人员占比在 年后就已超过 进入了中度老龄化阶段据南京市医保局统计老年群体年均医疗费用 元是其他群体的 倍老年人医疗费用支出占比大、上涨速度快持续加深的老龄化将影响医保基金的平稳运行 由表 可以看到“十三五”期间南京市职工 医 保 参 保 人 数 从
5、 万 上 升 至 万增长近 但与此同时退休职工绝对数量和相对占比同步增长增加了医保基金的潜在支出压力表 南京市职工医保基本情况项目 年 年 年 年 年 年职工医保年收入(亿元)统筹 个人 职工医保年支出(亿元)统筹 个人 职工医保累计结余(亿元)统筹 个人 职工医保参保人数(万人)在职 退休 南京市职退比 全国职退比 数据来源:南京市医疗保障局、南京市社会保险管理中心、南京市统计年鉴从职工医保基金的收支结构上看年统筹基金支出年均增长约 累计结余增加了 亿元而个人账户的支出年均增长率维持在左右累计结余增加了 亿元 统筹基金支出增速相对快的同时结余的增长仅为个人账户的一半随着指导意见的发布南京市于
6、 年 月颁布了南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法(以下简称实施办法)根据实施办法的规定改革以后职工医保参保人员的原个人账户单位缴纳部分将全部划入统筹基金退休人员个人账户由养老金账户按 的比例划入同时允许参保人员在定点医疗机构的门诊诊疗过程中通过统筹基金报销就医费用以提高职工医保的共济性提升资金使用效率中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期 模型构建由于门诊共济改革不仅扩大了职工医保的报销范围和比例还相应的改变了医保基金的划转方式为分析其对医保基金收支的影响本文尝试构建精算模型模拟南京市实施门诊共济改革后未来一段时间内职工医保的收支风险 根据实施办法的规定本文以 年作为改革实施的节点我
7、国职工医保基金的个人账户资金归个人所有用完即止因此个人账户的余额为非负值不存在穿底风险同时由于个人账户与统筹账户独立建账各自保有的资金不能够调剂使用因此本文的分析对象为具备风险共担作用的统筹基金 职工医保统筹基金收入模型参考沈思远对职工医保基金收入的预测模型结合南京市具体情况设定职工医保统筹基金收入测算公式:()()其中 代表起始年份 代表预测年份代表第 年的统筹基金收入代表第 年的实际缴费基数 代表缴费基数的年增长率代表第 年的在职参保人数 代表统筹基金缴费率 代表上年职工医保统筹基金的累计结余代表基金累计结余的投资收益率 职工医保统筹基金支出模型本文以 年南京市职工医保统筹支出为基础对 年
8、的统筹基金支出情况进行预测:()()上式中代表第 年的统筹基金支出代表第 年的退休职工参保人数代表 年的统筹基金支出代表 年统筹支出的增长率 职工医保统筹基金累计结余模型统筹基金累计结余 统筹年收入 统筹年支出 累计结余具体计算公式如下:()()其中为第 年统筹基金的累计结余 代表上一年职工医保统筹基金的累计结余代表第 年统筹基金的收入代表第 年统筹基金的结余为基金当期的投资收益率 参数设定 参保人数职工医保的参保人数由该地区的常住人口与参保率所决定 本文参考沈思远等对上海市人口的预测方案通过政策目标预测人口情况根据南京市“十四五”规划中提出的人口发展目标 年常住人口将达到 万 本文以 年的常
9、住人口 万人为基数假设人口将维持 的线性增长预测 年的人口南京市职工医保的扩面工作已基本完成南京市“十四五”医疗保障事业发展规划(以下简称发展规划)公布的 年职工医保参保人数为 万人其中职工医保参保总人数占地区常住人口比例为 赵建国等研究发现我国职工医保参保人数在总人口中的占比愈来愈趋于稳定但值得注意的是南京市的在职参保人数在过去五年内保持稳定增长因此可以认为该地区的职工医保参保比例还存在上升空间(可能存在城乡居民转为企业职工等转移行为)由于地区总人口也将维持稳定的增长本文设定预测期内南京市职工医保参保人数占地区总人口比例每年提高 贾新丽等认为在考虑人口老龄化负面影响的基础上未来我国职工的在职
10、退休比例将进一步降低并趋于稳定 年南京市在岗职工与退休职工人数比为 因此本文设定模拟期间职退比保持线性下降每年降低 直至 预测参保人数如表 所示表 年南京市职工医保参保人数预测(万人)年份总人口职工医保参保总数在职退休 征缴比例依据南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定及实施办法的规定本文设定南京市职工医保统筹基金的缴费率在 年以前为 年及以后为 缴费基数 年南京市职工医保基金总收入为 亿元参保总人数为 万人其中在职职工为 万人 当年职工医保的政策缴费率为 按照规定南京市职工医保的个人账户费率为个人缴纳 单位缴纳 统筹基金缴费率为 全部由单位缴纳 受 年新冠疫情的影响南京市为减轻企业负担、支持复工
11、复产在 月阶段性的将职工医保单位缴费率由 下调至 累计为企业减免费用 亿元本研究修正了这一因素带来的影响计算出在常规的费率水平下修正后的职工医保总收入为 亿元参考余芷晴等计算缴费基数的方法由于统筹基金的收入仅来源于在职参保人员由此可以计算出实际缴费基数:/其中 代表实际人均缴费基数 代表职工医保统筹基金年收入 代表职工医保在职参保人数 代表统筹基金政策缴费率 计算得出 年南京市职工医保的实际缴费基数为 元南京市“十四五”规划中指出十四五期间居民收入的增长要与经济增长同步因此本文以南京市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要中提出的地区年生产总值增长率 作为职工平均工资(即平均
12、缴费基数)的年增长率并以 年为基期逐年预测缴费基数 基金支出本文通过 所提出的增长因子模型将人均统筹基金支出的增长率分解为人口老龄化、医疗技术突破、疾病谱更新等相互独立的因素 假设各因素之间没有重叠互不影响预测职工医保参保人的人均医疗支出增长情况模型如下:()其中代表 年南京市职工医保人均支出代表人口因素变化导致的支出增长率代表包括医疗成本、医学技术、疾病谱等非人口因素的变化所造成的支出增长率南京市现已步入中度老龄化阶段“十三五”期间职工医保退休参保人数年均增长 万人未来南京市老年人口占比将继续上升老年群体人均医疗费用为其他居民的 倍研究证实老龄化加深将导致医疗支出迅速增长直接反映为人口因素(
13、)对统筹支出增速的贡献逐步提高贾宏波等人基于省际面板数据分析认为在其他因素不变的情况下 岁以上人口抚养比每增加 人均职工医保基金支出将增加约 但鉴于目前我国职工退休年龄仍为 周岁故本文放宽人口老龄化对职工医保支出的影响将 值设定为 有研究发现 年期间(非人口因素)带来的人均统筹基金支出增长率一直高于人均 增长率 因此本文设定(非人口因素)导致的职工医保统筹基金的支出增长率比地区的工资增长率快 即设定为 发展规划公布的 年职工医保参保人员总医疗费用为 亿元其中门诊费用为 亿元住院费用为 亿元 医保范围内的职工住院费用报销比例为 世界上多数国家的医疗保险报销比例维持在 左右由于福利刚性的存在报销比
14、例下调可能性较低因此本文假定职工医保住院报销比例将长期不变发展规划显示 年南京市职工人均门诊费用为 元南京市在实施办法中对参保职工在门诊所发生费用纳入统筹报销的方式进行了明确规定具体报销比例见下表 表 南京市门诊共济的政策报销比例()门诊费用(元)在职职工退休职工(周岁以下)退休职工(周岁及以上)社区医疗机构非社区医疗机构社区医疗机构非社区医疗机构社区医疗机构非社区医疗机构 数据来源:南京市政府关于印发南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知 门诊共济改革实施后门诊费用由统筹基金报销将提高非人口因素的统筹支出增长率因此改革实施节点及以后的统筹支出计算方式如下:()中国卫生政策研究
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- 门诊 共济 改革 背景 南京市 职工 医保 统筹 基金 持续性 研究
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