产后康复课件.ppt

盆底功能障碍性疾病的诊断治疗盆底功能障碍性疾病的诊断治疗2021/3/26星期五1正常盆底阴道尿道耻骨联合尾骨直肠耻骨直肠肌及耻尾肌肛提肌腱弓髂尾肌尾骨肌梨状肌耻骨弓韧带会阴横韧带尿生殖膈横筋膜闭孔内肌筋膜坐骨棘肛提肌板腹股沟韧带2021/3/26星期五2女性盆腔脏器盆底支持结构构成吊床样结构盆底支持结构构成吊床样结构尿道、肛门以及阴道都从这里穿行而过尿道、肛门以及阴道都从这里穿行而过盆底盆底阴道阴道肛门括约肌肛门括约肌直肠直肠膀胱膀胱2021/3/26星期五3肌纤维分型I型型纤维（Slow-twitchfibers，SF），），慢肌纤维u占盆底肌70%，一般状态和活动时的支持纤维u与维持静息条件下支持功能有关u等位收缩，速度慢，力量小，维持时间长且连续，不易疲劳u耻骨阴道肌 耻骨直肠肌70%，前部耻骨尾骨肌67%，后部耻尾肌占76%II型型纤维（Fast-twitchfibers，FF），），快肌纤维u占盆底肌约30%，控尿及性功能u与盆底肌快速有力的收缩功能有关u等张收缩，速度快，力量强，持续时间短，易疲劳u浅表肌只有快、慢肌纤维协调工作，盆底肌才能行使正常功能！只有快、慢肌纤维协调工作，盆底肌才能行使正常功能！2021/3/26星期五4盆底支持组织生理功能盆底支持组织生理功能维持盆腔器官正常的解剖位置参与尿控、便控维持阴道紧缩度2021/3/26星期五5盆底功能障碍性疾病Pelvic Floor Dysfunction（PFD）盆底是个整体，任何部分出现异常均会产生症状和疾病盆底是个整体，任何部分出现异常均会产生症状和疾病大便失禁性功能障碍尿失禁 盆腔脏器脱垂PFD便秘便秘盆底痛盆底痛2021/3/26星期五6盆底功能障碍性疾病（FPFD）慢性盆腔疼痛便秘/尿潴留压力性尿失禁盆腔脏器脱垂性功能障碍急迫性尿失禁2021/3/26星期五7盆底功能异常表现括约X便秘大便失禁压力性尿失禁急迫性尿失禁尿潴留2021/3/26星期五8盆底功能异常表现支撑支撑X膀胱膨出直肠脱垂小肠脱垂阴道脱垂子宫脱垂2021/3/26星期五92021/3/26星期五102021/3/26星期五11盆底功能异常表现性生活X性冷淡无性高潮性交疼痛2021/3/26星期五12盆底功能障碍性疾病诱因产科因素：妊娠与分娩是最主要原因包括（产伤、巨大胎儿、羊水过多、产程延长等）妇科因素：会阴手术雌激素缺乏高龄绝经肥胖、便秘、吸烟者（慢支）运动（举重）反复尿路感染神经损害2021/3/26星期五13 吊床理论 肛门、阴道周围有一群盆底肌肉、韧带和筋膜，像吊床一样支撑着子宫、膀胱、直肠，兜着尿道为什么能憋住尿？2021/3/26星期五14妊娠和分娩是首位病因正常腹正常腹压对子子宫的影响的影响：把子宫向骶骨尾骨方向推妊娠腹腔妊娠腹腔压力力对子子宫影响影响：把子宫向阴道方向推同时盆底肌肉也会受到压力作用向下而逐渐松弛2021/3/26星期五15剖宫产不经过阴道分娩也会有损伤吗-正常体位重力轴向正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向妊娠体位重力轴向虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。不管是顺产还是剖腹产，妊娠过程中女性的盆底功能已造成不同程度的损伤2021/3/26星期五16产后盆底功能障碍的发生情况产后盆底肌力：在产后68周盆底肌力下降最明显。尿失禁发生率：产后尿失禁的发生率约1540，怀孕初期或怀孕前已有尿失禁的妇女产后尿失禁的发生率更高。粪失禁：产后粪失禁发生率为15。产后疼痛：产后2个月内，超过20的妇女发生疼痛；12个月后：10的妇女发生疼痛。产后性功能障碍流行病学文献报道妇女孕前性问题的发生率仅为138产后性问题的发生率明显增加至4983之间产妇产后性问题的发生率高达70.62021/3/26星期五17盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂随着人口老龄化，POP发病率 妇女分娩后POP的发生率11%；30年后POP发生率1倍。-LuberKM,etal，2001绝经后50%妇女I度子宫脱垂，10%II度以上子宫脱垂。美国200,000人/年接受POP手术，普通妇科病房手术量40%60%为POP手术，30%POP术需再次手术OlsenALetal,19972021/3/26星期五18盆底康复盆底康复产后盆底康复产后阴道松弛产后盆底支撑能力减弱、尿失禁产后性功能障碍（性交痛、性快感缺失）2021/3/26星期五19定义p是指由各种功能性和（或）器质性原因引起p以盆底及其周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的周期性或非周期性的一组疾病或综合征慢性盆底痛综合征（CPPS）2021/3/26星期五20p慢性盆底痛综合征（Chronic pelvic pain syndrome，CPPS）指任何慢性疼痛，无论疼痛来源，可造成脐区以下，大腿以上区域疼痛的疾病p慢性泌尿生殖系统疼痛综合征（Chronic Urogenital Pain Syndromes，CUPS）是CPPS的一种，指明显影响生殖系统和泌尿系统功 能，且缺乏明确病理学证据的疾病2021/3/26星期五21病因慢性盆底痛综合征盆底手术子宫内膜异位症肿瘤神经源性感染盆底肌过度活跃2021/3/26星期五22盆底肌过度活跃性疼痛发病机制p 筋膜连接为牵涉痛提供了另一种解释，并强调下肢、躯干和上肢之间的联系p 肌肉20%的收缩导致血流量减少80%缺血p 筋膜张力增高压迫/阻滞包被在筋膜内的神经和血管的供给，导致痛觉过敏p 慢性肌肉紧张和筋膜受限造成肥大细胞介导的炎症和胶原沉积，最终导致纤维化和活动受限p 活动受限可能导致手术伤害、肌源性紧张、脱水和情绪压力2021/3/26星期五23CPPS（有病理依据的CPP）CPPS（缺乏病理依据的CPP）CUP消化道疾病泌尿系统妇科肛肠子宫内膜异位症盆腔炎性疾病感染盆腔器官下垂肠易激惹综合征膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎外阴痛阴蒂痛持续性性唤起障碍生殖痛综合征肛提肌综合征肛部疼痛尾骨痛慢性盆底痛综合征（CPPS）分类分类2021/3/26星期五24分类p 膀胱疼痛：膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎p 会阴疼痛：外阴痛（Vulvodynia）包括前庭疼痛和前庭疼痛综合征p 直肠疼痛：肛提肌综合征、肛部疼痛、尾骨痛等2021/3/26星期五25第一步：盆底表面肌电评估治疗2021/3/26星期五26盆底表面肌电Glazer评估报告实例治疗2021/3/26星期五27（1 1）非手术治疗）非手术治疗首选首选 侵袭性最小、侵袭性最小、副作用最少的治疗方法副作用最少的治疗方法 第二步：选择治疗方案第二步：选择治疗方案生物反馈凯格尔训练生物反馈凯格尔训练 +盆底肌电刺激盆底肌电刺激 治疗2021/3/26星期五28治疗盆底肌肉训练凯格尔训练训练方法：n最好采用卧位，做缩紧肛门阴道的动作n每次收紧5-10秒放松10秒n连续做1530minn每日进行23次；或每天做150200次2021/3/26星期五29光做Kegel训练就够了吗？NO2021/3/26星期五301.神经肌肉电刺激：被动刺激盆底肌肉，调动不易主动训练的快肌，增强盆底肌力，；改善盆底肌血液循环，增强盆底肌耐力2.肌电触发电刺激：被动结合主动的盆底肌锻炼 将阴道电极放入阴道，给予低频电刺激激活盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的收缩力增加，增加肌肉耐力电刺激治疗2021/3/26星期五31压力性尿失禁治疗疗程和疗效 10次/疗程 建议每周3-5天治疗，30分钟/次 根据盆底肌力制定个体化的治疗压力性尿失禁治疗有效率 87%长期的坚持非常重要！2021/3/26星期五32压力性尿失禁治疗 家庭训练的重要性 尿失禁是容易复发的！尿失禁及盆底疾病的家庭训练非常重要建立正确的家庭训练方法和习惯有助 于预防和防止尿失禁复发 2021/3/26星期五33家庭康复训练阴道哑铃循序渐进，阶段训练，增强盆底肌力！2021/3/26星期五34家庭康复训练阴道哑铃2021/3/26星期五35 （2）肌筋膜疗法 （3）手术治疗 重度患者 非手术治疗效果不佳者联合手术治疗 压力性尿失禁治疗2021/3/26星期五36迟x，29岁，压力性尿失禁主诉：跳绳、咳嗽出现溢尿主诉：跳绳、咳嗽出现溢尿4年，加重年，加重1年年。现病史：现病史：患者于4年前逐渐出现跳绳、跳跃等剧烈活动时不自主溢尿，逐渐发展为咳嗽、打喷嚏、大笑时溢尿。2016-03-17顺娩一子，体重3500G，自孕7+月至产后至今，溢尿逐渐加重。伴有便秘。既往史：患过敏性鼻炎既往史：患过敏性鼻炎8年年。既往体健。G1P1L1.2021/3/26星期五37查体：查体：一般情况好妇科检查：妇科检查：会阴体完整，外阴未见异常，无触痛，阴道软，少分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动性好，无压痛，附件区未触及异常，无压痛反跳痛。POP-Q评分：评分：Aa-1cmAp-1cm，C-2cm。2021/3/26星期五38诊断：阴道脱垂I度压力性尿失禁2021/3/26星期五39治疗第一疗程：神经肌肉电刺激+凯格尔治疗溢尿明显减轻。第二疗程肌肉触发电刺激+凯格尔治疗溢尿消失2021/3/26星期五40评估报告2017-05-242017-07-23正常数值前静息阶段4.282.322-4UV快速收缩阶段33.551.435-45UV紧张收缩阶段23.147.530-40UV耐力收缩阶段26.543225-35UV后静息阶段3.652.12-4UV2021/3/26星期五41杜XX，29岁。主诉：主诉：性交痛2年，咳嗽漏尿3个月。现病史：现病史：患者婚后即有性交疼痛，偶有患者婚后即有性交疼痛，偶有骶尾部间歇性刺痛，2017年2月3日剖宫产娩一男婴，重3400g。咳嗽漏尿，漏尿少量，偶有尿频，排尿后有尿不尽感，无尿痛，夜尿不多。排大便正常。查尿常规均未显示异常。曾在外科就诊，查脊柱MRI未见异常。既往史：既往史：6年前患间质性膀胱炎。否认外伤手术史，无结核等传染性疾病史。月经及生育史：月经及生育史：月经规律，无痛经。孕1产1。查体：查体：一般情况好妇科检查：妇科检查：会阴体完整，外阴未见异常，无触痛，阴道软，少分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动性好，无压痛，附件区未触及异常，无压痛反跳痛。外阴及盆底肌尤其是骶骨前方肌肉压痛点评分最高7分。POP-Q评分：评分：Aa-2.5cmAp-3cm，C-3cm。2021/3/26星期五42诊断：诊断：1.慢性盆腔痛慢性盆腔痛2.压力性尿失禁压力性尿失禁2021/3/26星期五43治疗治疗1.初次盆底评估提示高张型盆底肌，给予一疗程盆底治疗：神经肌肉电刺激治疗（慢痛模式）10分钟（10Hz,200s），腹式呼吸放松10分钟，盆底Kegel慢肌训练10分钟。盆底肌筋膜手法治疗，每周2次，共5次。指导进行家庭腹式呼吸放松.痛评分2分，自觉骶部疼痛大部分缓解。2.第二疗程盆底肌治疗的同时：（触发型肌电刺激治疗（慢痛模式）10分钟（10HZ,200s），腹式呼吸放松10分钟，盆底Kegel慢肌训练10分钟），开始及盆底肌训练。3.第二疗程结束后盆底疼痛评分下降至1分，盆底肌电评估结果提示静息肌电值正常。随访：随访：治疗结束后电话随访，患者疼痛缓解，性生活正常。2021/3/26星期五44评估报告2017-05-102017-07-01正常数值前静息阶段10.422.122-4UV快速收缩阶段21.2541.435-45UV紧张收缩阶段82830-40UV耐力收缩阶段13.232325-35UV后静息阶段8.383.622-4UV2021/3/26星期五45适适 应应 症症如何使用如何使用临床应用临床应用产品介绍产品介绍产后尿潴留产后尿潴留产后腰背痛产后腰背痛腹直肌分离腹直肌分离子宫复旧子宫复旧肌肉酸痛肌肉酸痛乳腺疏通乳腺疏通卵巢恢复卵巢恢复促进泌乳促进泌乳胃肠排气胃肠排气塑形塑形妊娠纹淡化妊娠纹淡化2021/3/26星期五46康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降40Hz300s6S6S2S0S一、促进泌乳一、促进泌乳参数选择参数选择p产房：产后小时，第-3天，次/天，每次20-3分钟。配合按摩。p产后42天，1次/天，每次20-30分钟，5天/疗程。配合按摩。刺激强度为最大耐受刺激强度为最大耐受针对乳汁少的产妇,采用低频电刺激技术,作用于乳房腺体组织,刺激穴位,影响丘脑下部,促进垂体前叶催乳素分泌,促进泌乳量。2021/3/26星期五47康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降60Hz200s8S8S2S2S二、帮助乳腺疏通二、帮助乳腺疏通参数选择参数选择p每天2次，每次20-30分钟，3天/疗程。配合按摩。针对乳汁淤积的产妇,采用低频电刺激技术,作用于乳房腺体组织,刺激穴位,有效改善局部血液循环,疏通乳腺导管,促进乳汁排出,消除淤积乳汁,预防乳腺管闭塞或乳腺炎的发生,减少哺乳时的痛苦。刺激强度为能耐受的最大强度刺激强度为能耐受的最大强度2021/3/26星期五48康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降60Hz300s8S8S2S2S三、促进子宫复旧三、促进子宫复旧参数选择参数选择p产房：阴道分娩2小时后，剖宫产6小时后，1次/天，20-30分钟/次，连续治疗3天。p产后42天：1次/天，20-30分钟/次，7天/疗程。刺激强度为能耐受的最大强度刺激强度为能耐受的最大强度通过低频电刺激技术，使子宫被动产生宫缩,消除盆腔淤血,减少产后出血,促进恶露排出，改善子宫内膜血液循环，增加子宫内膜营养，使子宫快速复原。2021/3/26星期五49康康 复复 方方 案案如何使用临床应用竞品分析产品介绍频率波宽工作休息波升波降40Hz300s8S8S2S2S四、治疗产后尿潴留四、治疗产后尿潴留参数选择参数选择p阴道分娩6小时后，一般为单次治疗，20-40分钟。采用低频电刺激治疗，加快麻痹的神经排尿功能恢复，消除或减少神经元膀胱患者的膀胱残余尿，或解除其尿潴留。操作方法简单、安全,具有可重复性,患者无痛苦。刺激强度为能耐刺激强度为能耐受的最大强度受的最大强度下腹部膀胱区域和下腹部膀胱区域和骶尾部各贴一片电骶尾部各贴一片电极片极片2021/3/26星期五50康康 复复 方方 案案如何使用临床应用竞品分析产品介绍频率波宽工作休息波升波降40Hz300s8S8S2S2S四、治疗产后尿潴留四、治疗产后尿潴留参数选择参数选择p阴道分娩6小时后，一般为单次治疗，20-40分钟。采用低频电刺激治疗，加快麻痹的神经排尿功能恢复，消除或减少神经元膀胱患者的膀胱残余尿，或解除其尿潴留。操作方法简单、安全,具有可重复性,患者无痛苦。刺激强度为能耐刺激强度为能耐受的最大强度受的最大强度下腹部膀胱区域和下腹部膀胱区域和骶尾部各贴一片电骶尾部各贴一片电极片极片2021/3/26星期五51康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降60Hz300s6S8S2S0S五、促进胃肠排气五、促进胃肠排气参数选择参数选择p剖宫产后8小时，2次/天，20-30分钟/次，直至正常排气。通过低频电刺激治疗，改善局部血液循环，减轻膀胱充血水肿，促进膀胱回宫功能，可尽快排尿。同时可预防尿潴留、膀胱炎的发生。刺激强度为能耐受的最大强度刺激强度为能耐受的最大强度骶尾两侧各贴一片电极片骶尾两侧各贴一片电极片2021/3/26星期五52康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降50Hz300s10S10S2S2S六、淡化妊娠纹六、淡化妊娠纹参数选择参数选择p产后42天，剖宫产待伤口完全愈合。p橄榄油/苦杏仁油按摩15min后，电刺激15min。1次/天，10次/疗程。刺激强度为患者有轻微刺激强度为患者有轻微收缩感，无显著收缩。收缩感，无显著收缩。2021/3/26星期五53康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降30Hz300s8S10S2S2S七、塑形（腹部、大腿、臀部、小腿）七、塑形（腹部、大腿、臀部、小腿）参数选择参数选择p产后42天，1次/天，30min/次，10次/疗程，配合运动饮食。刺激强度：最大耐受。刺激强度：最大耐受。通过神经肌肉电刺激，引起肌肉被动收缩,促进血液循环,刺激肠蠕动,可活化人体细胞，促进内分泌恢复正常，消除孕期堆积的脂肪，消除水肿，增强皮肤坚实度，逐步恢复孕前形体状态,配合运动饮食,效果更佳。2021/3/26星期五54康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍频率波宽工作休息波升波降50Hz200s8S10S2S2S八、腹直肌分离八、腹直肌分离参数选择参数选择p产后42天，3次/周，30min/次。10次/疗程。p患者仰卧位，将2对电极片分别贴于腹中线两侧2cm，脐上2cm和脐下2cm各一片。刺激强度为患者有轻微收缩感，刺激强度为患者有轻微收缩感，无显著收缩。无显著收缩。采用腹部电刺激的方法可以有效治疗腹直肌分离。通过电刺激使腹部肌肉（腹横肌、腹直肌）被动收缩，可以对肌群进行强化训练，恢复脊柱生理弯曲并改善骨盆倾斜度。可以克服患者自主训练方式不正确，无法使腹部肌群得到充分的锻炼及依从性较差的问题。治疗范围：治疗范围：因腹直肌分离导致的产后腰疼、腹部赘肉凸起。2021/3/26星期五55康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍九、改善耻骨联合分离九、改善耻骨联合分离参数选择参数选择p产后48小时，1次/天，20-30分钟/次。5次/疗程。p耻骨联合两侧腹股沟处各贴一片电极片。骶尾两侧各贴一片电极片。刺激强度：最大耐受刺激强度：最大耐受频率波宽工作休息波升波降100Hz150s9S1S2S0S通过低频电刺激技术,作用于耻骨联合及骶尾两侧,刺激神经肌肉，帮助改善神经肌肉异常相关病症,减轻疼痛.2021/3/26星期五561、生物反馈疗法。将1对电极片分别贴于L1两侧，距中线2cm处。参考电极位于髂前上棘。嘱咐患者由站立位向前轻微弯曲，当感觉后背肌肉舒展，则停下来让肌肉充分放松，持续30S后，恢复站立位。通过SEMG的变化对患者进行辅导。2、电刺激疗法。两个电极片分别位于髂前上棘上方两个电极片分别位于髂前上棘上方2cm，内侧内侧2cm。p阴道分娩1d后，剖宫产伤口愈合后，1次/天，每次30min，生物反馈15分钟，电刺激15分钟。10次一个疗程，配合家庭训练。通过置于体表的表面电极刺激神经肌肉，帮助改善神经肌肉异常相关病症，指导患者放松腰背部肌肉，减轻产后疲劳，缓解腰酸背痛。康康 复复 方方 案案如何使用临床应用竞品分析产品介绍十、产后腰背痛十、产后腰背痛频率波宽工作休息波升波降50Hz200s8S10S1S1S参数选择参数选择2021/3/26星期五57腰背痛：腰背痛：将电极片贴于疼痛区域脊髓两侧。伤口痛：伤口痛：将电极片贴于疼痛区域，避开伤口。人流后镇痛：人流后镇痛：下腹部子宫区域左右各一片，T11-L1两侧各一片。经阴道分娩产后镇痛：经阴道分娩产后镇痛：T11-L1两侧各一片，S2-S4左右各一片。通过置于体表的表面电极刺激神经肌肉，帮助改善神经肌肉异常相关病症.减缓疼痛,应用于腰背痛、伤口痛、人流后镇痛、经阴道分娩产后镇痛等。康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍十一、镇痛十一、镇痛频率波宽工作休息波升波降100Hz150s9S1S2S0Sp1次/天，每次20-30min。5次/疗程。参数选择参数选择刺激强度：最大耐受刺激强度：最大耐受2021/3/26星期五58肌肉酸痛：将一对电极片沿着肌纤维走向贴于肌肉酸痛处。如图所示：肩痛，贴于斜方肌处。康康 复复 方方 案案如何使用临床应用产品介绍十二、缓解肌肉疲劳十二、缓解肌肉疲劳频率波宽工作休息波升波降5Hz300s10S10S2S2Sp1次/天，每次20-30min。5次/疗程。参数选择参数选择刺激强度：最大耐受刺激强度：最大耐受2021/3/26星期五59一功能性磁刺激（Functional magnetic stimulation，FMS）是继功能性电刺激（Functional electric stimulation，FES）之后广泛应用发展起来的一种康复理疗技术。FMS来自法拉第电磁感应原理。磁刺激发生器利用高压、高能电流在磁场线圈内瞬间放电，诱导出高场强的磁场，能无衰减地穿透皮肤和骨组能无衰减地穿透皮肤和骨组织织，诱导神经组织产生局部微电流，使神经细胞去极化，从而兴奋神经纤维。二功能性磁刺激临床适应症：产后康复、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、尿潴留、膀胱过度活跃、慢性盆腔疼痛、排便功能障碍、前列腺炎、性功能障碍等。（相关适应症临床研究文献2021/3/26星期五60应用于免疫调节、慢性炎症的治疗：以炎症为病因的各类疼痛如腰颈椎疼，妇科炎症引发腰疼，各种关节炎疼痛，以及扭伤、摔伤等。2021/3/26星期五61中药熏蒸2021/3/26星期五62采用省中医院精简中药方剂HB730A中药熏蒸舱全方位治疗、深入肌理、节省体能、无憋闷感通过熏蒸中药有效成分内达脏腑，外透肌肤，使血管扩张，促进血液和淋巴的循环，改善组织的代谢，起到活血化瘀、驱风寒、温经络之功效。针对产后受风、受寒、受凉所引起 的产后月子症状有非常好的疗效。2021/3/26星期五63光波疗房全球首创全光谱生命光理疗房，源自阳光中的精华波段5.6-15微米的生育光线的光疗。光疗能穿透肌肤和细胞进行共振，活化细胞，加速血液循环系统，增强组织的再生能力，提高人体免疫能力，并实现低温排汗排毒辅助治疗改善各种痛症及亚健康症状。2021/3/26星期五642021/3/26星期五652021/3/26星期五662021/3/26星期五672021/3/26星期五68谢谢 谢谢 聆听！聆听！2021/3/26星期五69