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内科学甲亢ppt.ppt
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1、甲状腺功能甲状腺功能亢进症亢进症甲状腺的解剖甲状腺的解剖v人体最大的内分泌腺体v成年正常腺体呈蝶形 1525克v分左右二侧叶及峡部,位于喉及气管前下方,峡部位于第2-4气管软骨环前方。v血液供应 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉 v血流量丰富 57ml/g 增生肿大时可高达数十倍 v受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配v腺体内有大小不等的滤泡碘碘活性碘或氧活性碘或氧化碘中间产化碘中间产物(物(I+)过氧化物酶过氧化物酶MIT和和DITT3、T4贮贮存在存在TG上上过氧化物酶过氧化物酶T3、T4蛋白水蛋白水解酶解酶硫脲硫脲类药类药物物碘及碘碘及碘化物化物
2、甲状腺甲状腺131I甲状腺激素的转运和代谢甲状腺激素的转运和代谢v 甲状腺是T4的唯一来源,而甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20%,而其他80%的量在甲状腺以外的组织,在脱碘酶的作用下自T4转化而来v T3、T4分泌至血循环后几乎完全(90%)与血浆蛋白结合vFT3是FT4的8-10倍vT4在外周组织(肝、肾为主)主要经脱碘作用进行代谢(40%脱碘为T3,40%脱碘为无活性的r T3,其起缓冲作用)v甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达vT3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应vT4半衰期约7天 T3约1天甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节v下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节 TRH
3、 TSH T3T4甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用v产热作用v蛋白质代谢v脂肪代谢v糖代谢甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用v维生素代谢v水和盐代谢v神经肌肉系统 尤其对胎儿智力的影响是不可逆的,及早发现及早治疗v生长和发育v对其他各系统的影响甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 概念概念v甲状腺机能亢进症简称甲亢,是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。v甲状腺毒症:是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能状态分为:甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症的病因分类甲状腺
4、功能亢进症的病因分类v甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)最常见 85%多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤(自主性高功能甲状腺结节或腺瘤)新生儿甲亢 碘甲亢v垂体性甲亢v异位性TSH综合征v卵巢甲状腺肿v甲状腺毒症 甲状腺炎性甲状腺毒症 药源性甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿Graves病病GD v称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿。流行病学vGD是甲状腺功能亢进症的最常见病因,约占全部甲亢的8085。v普通
5、人群中本病的患病率西方11.6%,我国1.2%。v女性显著高于男性(46:1),高发年龄2050岁病因和发病机制病因和发病机制 病因和发病机制尚未完全阐明,目前公认本病发生与自身免疫有关。在遗传的基础上,因感染、精神创伤等应激因素而诱发,属于抑制性T淋巴细胞(TS细胞)功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病。病因和发病机制病因和发病机制 遗传有显著的遗传倾向 自身免疫特异性自身抗体的存在 环境因素细菌感染、性激素、应激Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHRTSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤
6、维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化病理改变病理改变v1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润v2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积v3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积临床表现临床表现v多数缓慢起病 少数在应激后急性起病v典型症状 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 眼征眼征 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群v高代谢症候群v精神、神经系统v心血管系统v消化系统v肌肉骨骼系统v生殖系统v造血系统
7、高代谢症候群高代谢症候群v怕热、多汗、低热,皮肤温暖潮湿,尤以手掌、面颈部及腋下为甚,体重下降。v怕热是甲亢最突出的症状之一。怕热是甲亢最突出的症状之一。vT3、T4分泌过多,促进物质代谢,加速氧化,ATP和氧的消耗量增加,使产热明显增多所致。v对三大代谢的影响:促进分解代谢促进分解代谢 糖代谢:糖代谢:促进糖在肠道的吸收,加速糖的氧化和肝糖原分解,糖耐量减低或糖尿病加重。脂肪代谢脂肪代谢:促进脂肪、胆固醇分解,血总胆固醇降低。蛋白质的代谢蛋白质的代谢:分解增强,负氮平衡。精神、神经系统精神、神经系统 v交感神经功能的过度兴奋。v神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠,思想不集中,记忆力
8、减退。有时有幻觉,而表现为亚狂躁症或精神分裂症。v偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。v手、眼脸和(或)舌震颤,腱反射亢进。心血管系统心血管系统 v心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在,且往往与甲亢的严重程度呈正相关。与甲亢的严重程度呈正相关。v心悸、胸闷、气短。v严重者可发生甲亢性心脏病,出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。心血管系统体征心血管系统体征v心动过速,常为窦性,休息和睡眠时仍快是其休息和睡眠时仍快是其特点,特点,并与代谢率呈正相关。v 这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要重要参数,参数,在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。v心尖部第一心音亢进,常有l2级收缩期杂音。v心律失常,以
9、室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见,阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性,偶见房室传导阻滞。v心脏增大,如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。v收缩压升高,舒张压下降,脉压差增大;消化系统消化系统v常有食欲亢进,多食消瘦。v老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。v由于肠胃蠕动快,消化吸收不良而排便次数增多,大便一般糊状,含较多不消化食物,少数有脂肪泻。v病情较重者,可有肝肿大及肝功能损害,表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高,严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响,有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统v甲亢性周期性麻痹
10、(甲亢性周期性麻痹(TPP):):多见于2040岁亚洲青年男性,发作时血钾降低,尿钾不高,主要累及下肢。钾向细胞内转移。发病诱因:剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。病程呈自限性,甲抗控制后可自愈。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统v急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹:急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹:急性肌病很罕见,起病急,严重肌无力,迅速发生松弛性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。v慢性甲亢性肌病:慢性甲亢性肌病:患者有消瘦表现,肌肉不同程度萎缩,部分患者可呈进行性加重,见于中年男性,女性少见,以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显,严重者日常生活受影响。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统v甲亢伴重
11、症肌无力:甲亢伴重症肌无力:可发生在甲亢前后,或同时起病,二者同属自身免疫疾病,可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳,活动后加重,休息后减轻或恢复,最常累及眼外肌,呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。v骨质疏松:骨质疏松:本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松,尿钙增多,血钙一般正常。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统v还可发生指端粗厚,又称Graves肢端病:肢端病:是一种增生性骨膜下骨炎,外形似杵状指或肥大性骨关节病变,但血循环并不增加;X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨。GravesGraves肢端病肢端病 增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎生殖系统生
12、殖系统v甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌。v约5060的女性患者可发生月经紊乱,早期月经量减少,周期延长,久病可引起闭经,甚至影响生育。v少数病例,甲状腺激素分泌过多,可能引起促性腺激素及泌乳素增多,导致女性患者出现泌乳,男性患者有1015出现乳房发育,男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降,约25有阳萎。造血系统造血系统v周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多,但白细胞总数偏低,一般减少至(3040)109。v血小板寿命较短,有时出现紫癜。v甲亢的高代谢状态使红细胞数增加;但有时血容量增大,可致轻度稀释性贫血;20病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真
13、性贫血,但多为轻度贫血,恶性贫血较少见。甲状腺肿大甲状腺肿大v多呈弥漫性、对称性肿大,随吞咽上下移动,质软、无压痛,左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。v少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内,需用放射性核素扫描或X检查确定。弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大眼眼 征征突眼(25%50%)包括:1.非浸润性(单纯性、良性突眼)(1)上睑挛缩 (2)上睑迟滞(von Graefer征)(3)瞬目减少(Stellwag征)(4)双眼向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)(5)辐辏不良(Mobius征)(6)一般突眼度18mm 单纯性突眼(1)甲亢患者双侧
14、眼球对称性突出,上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼,同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼(2)2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 浸润性突眼(1)眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀球结膜充血水肿,角膜溃疡浸润性突眼(2)特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 一一、甲亢危象 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发病原因可能与循环中FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。生化学检查:1.血TH,尤以FT3、FT4为著 2.机体
15、对TH耐受力下降 3.肾上腺素能神经兴奋性增强甲亢危象甲亢危象诱因诱因:1.应激状态:感染、手术.放射性 碘治疗 2.严重躯体疾病 3.口服过量TH 4.严重精神创伤 5.手术中过度挤压甲状腺 临床表现:临床表现:1、高热,体温39;2、心率快,140240次/分,可伴房颤或房扑 3、烦躁不安,呼吸急促;4、大汗淋漓,厌食,恶心,呕吐,腹泻等;终至虚脱、休克、昏迷;5、部分患者可伴有心衰或肺水肿,偶有黄疸;6、白细胞总数、中性粒常升高,FT3、FT4升高,TSH显著降低;7、病情轻重与TH值不平行二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病:1.甲亢诊断成立 2.有严重心脏病变 心脏增大,严重心 律失常,
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