围手术期加速康复.pptx
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1、围手术期加速康复围手术期加速康复(ERAS)2024/5/21周二1目目录录1ERASERAS的概念及发展的概念及发展2ERASERAS的组织管理有效落实的组织管理有效落实(我院缺乏的)(我院缺乏的)3ERASERAS术前护理术前护理4ERASERAS术中护理术中护理5ERASERAS术后护理术后护理2024/5/21周二2ERASERAS的概念及发展的概念及发展 ERASERASE Enhanced nhanced R Recovery ecovery A After fter S SurgeryurgeryERAS ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的是采用一系列有循证医学
2、证据的围手术期处理的优化措施优化措施,以以减少减少手术患者生理及心理的手术患者生理及心理的创伤应激创伤应激,实实现手术患者的快速康复。现手术患者的快速康复。FTS FTS 先驱:先驱:丹麦医生丹麦医生Kehlet HKehlet H2024/5/21周二32024/5/21周二4快速康复外科的主要目的及意义快速康复外科的主要目的及意义发生术后并发症的一个重要病发生术后并发症的一个重要病理生理基础是理生理基础是手术创伤、术中手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动后疼痛和患者长期不活动等引等引起的机体应激反应起的机体应激反应ERAS ERAS 主要
3、是控制围手术期的主要是控制围手术期的病理生理学反应病理生理学反应,目的是促进目的是促进患者康复患者康复,而不仅仅是为了早而不仅仅是为了早期出院期出院多种因素导致的机体应激反应5快速康复的意义快速康复的意义EA降低术后并降低术后并发症风险发症风险BCD降低死亡风降低死亡风险险缩短住院时缩短住院时间间减少住院费减少住院费用用减少重复入减少重复入院风险院风险2024/5/21周二6快速康复的意义快速康复的意义2024/5/21周二7快速康复的意义快速康复的意义2024/5/21周二8快速康复的意义快速康复的意义2024/5/21周二9快速康复的意义快速康复的意义2024/5/21周二10快速康复的意
4、义快速康复的意义2024/5/21周二11ERASERAS在全球的发展在全球的发展1997年,丹麦Kehlet教授首先提出ERAS的概念2001年,欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立ERAS合作组2005年,欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案2006年,Wind等提出的加速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点2010年,欧洲ERAS学会在瑞典成立2015年,美国第一届ERAS 学术会议在华盛顿召开2012年,第一届ERAS学术会议在法国召开2024/5/21周二12 ERAS ERAS的组织管理有效落实的组织管理有效落实 (我院缺乏的)(我院缺
5、乏的)(一一)建立各建立各级级项目管理项目管理体体系系(二二)培养员培养员工工加速康复加速康复理理念念(三三)循证筛循证筛选选成立项目组成立项目组(四四)项目组项目组具具体实施与体实施与推推进进2024/5/21周二13(一(一)建建立立各各层层次次项项目目管管理理体系体系2024/5/21周二14(二(二)培培养养快快速速康康复复的的理念理念2024/5/21周二15(三(三)循循证证支支撑撑建建项项目目模块模块2024/5/21周二16(四(四)项项目目实实施施与与推进推进2024/5/21周二17建立以护士为主导的建立以护士为主导的MDTERASMDTERAS模式模式医疗团队药剂师团队营
6、养师团队医技团队麻醉手术团队康复师团队护理护理团队团队通过多学科合作、通过多学科合作、技术互补、资源技术互补、资源共享,为患者最共享,为患者最大程度的提供最大程度的提供最优化的医疗护理优化的医疗护理服务服务2024/5/21周二18以护士为以护士为主体主体护士是评估者、落实者、协作者、教护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者育者和指导者2024/5/21周二19可借鉴四川大学华西可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科医院项目管理在外科围手术期中的应用围手术期中的应用2024/5/21周二202024/5/21周二212024/5/21周二222024/5/21周二232024/5/21周二
7、242024/5/21周二252024/5/21周二262024/5/21周二272024/5/21周二282024/5/21周二292024/5/21周二302024/5/21周二312024/5/21周二322024/5/21周二332024/5/21周二342024/5/21周二352024/5/21周二36ERASERAS术前、术中、术后护理术前、术中、术后护理2024/5/21周二37ERASERAS术前护术前护理理01术前教育术前教育02术前禁食水术前禁食水03预防预防VTE04预防性抗生素预防性抗生素05预防性镇痛及睡眠预防性镇痛及睡眠2024/5/21周二38 术前宣教术前宣教
8、-ERAS-ERAS成功与否成功与否 独立预后因素独立预后因素2024/5/21周二39视频宣教宣教宣宣传手册人手一份手册人手一份2024/5/21周二402024/5/21周二412024/5/21周二422024/5/21周二432024/5/21周二442024/5/21周二45术前禁食水术前禁食水2024/5/21周二46美国麻醉协会对禁食时间的推荐美国麻醉协会对禁食时间的推荐食物种类食物种类 禁食时间(小时)禁食时间(小时)清饮料清饮料 2 2母乳母乳 4 4牛奶、配方奶牛奶、配方奶 6 6淀粉固体淀粉固体 6 6脂肪固体脂肪固体 6 6 若患者无糖尿病史,推荐手术若患者无糖尿病史,
9、推荐手术前饮用前饮用400400MLML含含12.5%12.5%碳水化合碳水化合物饮料,可减缓肌饿、口渴、物饮料,可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。抗和高血糖的发生率。2024/5/21周二472024/5/21周二482024/5/21周二49预防性抗血栓治疗预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素,存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者(Caprini评分3分)手术前212 h开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或
10、术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。2024/5/21周二50预防性抗生素预防性抗生素2024/5/21周二51预防性镇痛及睡眠预防性镇痛及睡眠疼痛教育(患者掌握情况、按时给药等)疼痛教育(患者掌握情况、按时给药等)疼痛评估疼痛评估超前疼痛:术前晚塞来替布:超前疼痛:术前晚塞来替布:400mg400mg睡眠管理:术前睡眠管理:术前3 3天进行(辅助用药)天进行(辅助用药)抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁2024/5/21周二52LOREM IPSUM DOLOR2024/5/21周二53ERASERAS术中护术中护理理01体温控制体温控制0
11、2手术径路切口手术径路切口03管道引流管道引流04麻醉麻醉05术中体液控制术中体液控制2024/5/21周二54术中体温控制术中体温控制低体温的不良影响:增加心血管不良事件的发生,如心律失常、心肌梗塞延迟刀口愈合,增加伤口感染风险凝血/纤溶功能障碍,增加失血量,输血需求增加麻醉药物效能及代谢的改变喊着术后苏醒推迟延迟出院2024/5/21周二55术中预防低体温措施术中预防低体温措施全麻诱导前,测量和记录患者体温,随后每1530min测量并记录一次,直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。维持环境温度不低于21,建立主动加温后方可下调环境温度。患者核心体温36,方可进行麻醉诱导,除非病情紧急需
12、立刻手术(如大出血或其他急诊手术)。即使手术时间30min,对于围手术期高危低体温患者,同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。2024/5/21周二56术中预防低体温措施术中预防低体温措施对于手术时间30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37再输注。所有腹腔冲洗液建议加热至3840后再使用。2024/5/21周二57术中预防低体温措施术中预防低体温措施术中体温保护措施:所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施,包括被动保温和主动保温。1、被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等可减
13、少30的热量散失,但不足以预防麻醉后患者体温降低,仍需实施主动保温措施。主动保温措施包括以下几种:输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。2024/5/21周二58术中预防低体温措施术中预防低体温措施美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43。其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38-40、提高手术室温度不低于21等方式均可有效减少术中热量丢失。2024/5/21周二59602024/5/21周二优化手术操作及伤口管理优化手术操作及伤口管理SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABO
14、REETSEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET尽尽量量缩缩短短手手术操作时间术操作时间术术中中做做好好无无菌菌操操作作,减减少少术术后后感感染染的发生的发生遵遵循循微微创创操操作作理理念念,做做到到尽尽量量减减少少二二次次组组织织损损伤伤,减减少少术术中中、术术后后出血及渗出出血及渗出优优化化手手术术入入路路2024/5/21周二612024/5/21周二62术中引流管及尿管管理术中引流管及尿管管理术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点,但对减轻渗出及坏死组织引起的
15、炎症反应等优点,但对于患者是一种负担,有增加感染发生的问题于患者是一种负担,有增加感染发生的问题对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管,对对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管,对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1-21-2天尽天尽早拔除,对于需要较长时间留置者,需监测有无导管早拔除,对于需要较长时间留置者,需监测有无导管感染的迹象感染的迹象留置导尿可以避免患者尿潴留,但是会增加患者心理负留置导尿可以避免患者尿潴留,但是会增加患者心理负担,尿路感染风险高,担,尿路感染风险高,对于手术时间较短,小于对于手术时间较短,小于1.51.5小小时,
16、出血在时,出血在300ml300ml以内,无尿路损伤者,术前可不予以以内,无尿路损伤者,术前可不予以安置尿管,留置尿管者据病情尽早拔除(安置尿管,留置尿管者据病情尽早拔除(24h24h内)内)2024/5/21周二63麻醉优化管理麻醉优化管理2024/5/21周二64麻醉优化管理麻醉优化管理-麻醉前的评估麻醉前的评估2024/5/21周二65麻醉优化管理麻醉优化管理-麻醉选择麻醉选择2024/5/21周二66麻醉管理麻醉管理麻醉深麻醉深度管理度管理肌松监测肌松监测和术后残和术后残余肌松作余肌松作用的预防用的预防预防术预防术后恶心后恶心呕吐呕吐呼吸管呼吸管理理液体治液体治疗疗术中保术中保温温血糖
17、控制:血糖控制:小于小于1010,预防低血预防低血糖糖预防预防VTEVTE2024/5/21周二67术中液体的控制术中液体的控制2024/5/21周二68术中液体的控制术中液体的控制2024/5/21周二69ERASERAS术后护术后护理理01术后镇痛术后镇痛02早期活动早期活动03限制性补液限制性补液04VTE预防预防05术后营养支持术后营养支持06防止呕吐防止呕吐07心理睡眠心理睡眠2024/5/21周二70术后镇痛术后镇痛手术手术中中手术手术前前出院出院后后康复康复锻炼锻炼期期手术手术后后疼痛疼痛护理护理疼痛作为第五大疼痛作为第五大生命体征,疼痛生命体征,疼痛护理贯穿于整个护理贯穿于整个
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