咯血诊疗规范ppt.ppt

咯血诊疗规范咯血诊疗规范概概 念念咽部以下呼吸道任何咽部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口部位的出血经喉部口腔而咯出者称咯血。腔而咯出者称咯血。表现可以使痰中带血表现可以使痰中带血或大量咯血或大量咯血。2少量咯血少量咯血：100ml/24h100ml/24h中量咯血中量咯血：100100-500ml/24h500ml/24h大量大量咯血咯血：500ml/24h500ml/24h或一次咯血或一次咯血300ml-500ml300ml-500ml注意：咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直注意：咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关与病情的严重程度不完全一致。接关与病情的严重程度不完全一致。咯血量的估计咯血量的估计3问诊要点问诊要点1 1、需详细询问咯血量、性状、发生和持续的时间，痰液的性状及、需详细询问咯血量、性状、发生和持续的时间，痰液的性状及伴随症状，以往咯血发作史。伴随症状，以往咯血发作史。2 2、询问有无吸烟史，有无导致肺栓塞的危险因素，结核及寄生虫、询问有无吸烟史，有无导致肺栓塞的危险因素，结核及寄生虫、粉尘等接触史，以及既往有无心脏病史、肺部疾患史、自身免疫病粉尘等接触史，以及既往有无心脏病史、肺部疾患史、自身免疫病史、血液病史、酒精中毒、滥用药物史、脑血管意外及月经史等。史、血液病史、酒精中毒、滥用药物史、脑血管意外及月经史等。3 3、如脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿。、如脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿。4 4、长期卧床、骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血时伴胸、长期卧床、骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血时伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。痛、晕厥应考虑肺栓塞。5 5、4040岁以上男性吸烟者应警惕是否肺癌。岁以上男性吸烟者应警惕是否肺癌。46 6、女性患者在月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子、女性患者在月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子宫内膜异位或绒癌肺转移。宫内膜异位或绒癌肺转移。7 7、儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，、儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。8 8、如有疫水接触史、寒战高热、肌肉关节酸痛、眼结膜、如有疫水接触史、寒战高热、肌肉关节酸痛、眼结膜充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。9 9、如皮肤、黏膜、齿龈出血提示为血液病。、如皮肤、黏膜、齿龈出血提示为血液病。1010、大量咯、大量咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、动脉瘤破裂等。血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、动脉瘤破裂等。问诊要点问诊要点5临床表现临床表现（1 1）年龄）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，与风心病二尖瓣狭窄，4040岁以上有长期大量吸烟史者，岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。应高度警惕肺癌。（2 2）咯血量）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。6（3 3）咯血的颜色和性状因不同疾病而异咯血的颜色和性状因不同疾病而异鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样急性左心衰、肺水肿浆液性粉红色泡沫样急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞粘稠暗红色肺梗塞临床表现临床表现7伴随症状及临床意义伴随症状及临床意义注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。血倾向等。（1 1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；性出血热等；（2 2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；（3 3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；而无脓痰，称干性支气管扩张；8（4 4）咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；）咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；（5 5）咯血伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出）咯血伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；（6 6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。菌肺炎、肺梗死。伴随症状及临床意义伴随症状及临床意义9窒息：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、窒息：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。呼吸音减弱或消失。继发感染：咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧，继发感染：咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音。伴肺部干湿罗音。失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。10并发症并发症体格检查体格检查1 1）咯血开始时患侧呼吸音常减弱，或可闻及湿罗音）咯血开始时患侧呼吸音常减弱，或可闻及湿罗音2 2）局限性闻及支气管哮鸣音，常提示支气管腔内病变，如）局限性闻及支气管哮鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物肺癌或异物3 3）锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌）锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌4 4）肺内血管性杂音支持动静脉畸形）肺内血管性杂音支持动静脉畸形5 5）杵状指多见于支气管扩张，肺脓肿和肺癌）杵状指多见于支气管扩张，肺脓肿和肺癌6 6）心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病）心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。的诊断。11病因（呼吸系统疾病）病因（呼吸系统疾病）支气管疾病：常见于支气管扩张支气管疾病：常见于支气管扩张 、支气肺癌、支气肺癌 支气管结核、支气管粘膜非特异支气管结核、支气管粘膜非特异 性炎症等。性炎症等。肺肺 部部 疾疾 病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处 的毛细血管使其通透性增高，或粘膜血的毛细血管使其通透性增高，或粘膜血 管破裂所致。管破裂所致。12二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力泡壁压力或支气管内膜毛细血管破裂或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。大咯血。急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：咳粘稠暗红色血痰。咳粘稠暗红色血痰。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）：先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）：因肺动脉高压因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音咯血；有明显的病理性心脏杂音病因（心血管疾病）病因（心血管疾病）13血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病等再生障碍性贫血、血友病等.急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等旋体病等.风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等 其它：气管或支气管子宫内膜异位症其它：气管或支气管子宫内膜异位症病因（全身性疾病）病因（全身性疾病）14急诊或常规检查急诊或常规检查1 1、痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检、痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。查。2 2、血常规、血小板计数、凝血酶原时间、血常规、血小板计数、凝血酶原时间和凝血活酶时间测定。和凝血活酶时间测定。3 3、胸片。、胸片。15备选检查备选检查1 1、胸部、胸部CTCT、磁共振、磁共振 胸部胸部CTCT可发现出血灶，局部小病灶，可发现出血灶，局部小病灶，特别是与心脏、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节特别是与心脏、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节病灶，结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张，患者有病灶，结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张，患者有不宜做支气管造影着，不宜做支气管造影着，CTCT或磁共振往往可提供支气管扩或磁共振往往可提供支气管扩张的参考性依据。张的参考性依据。2 2、支气管镜检查、支气管镜检查 对大咯血病因诊断不清，或经内科保对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。行支气管镜检查。163 3、血管造影、血管造影 选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影 不仅可以明确出血的准确部位，同不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。塞治疗提供依据。肺动脉造影肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤、肺动脉畸形存在固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，行肺动脉造影者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，行肺动脉造影备选检查备选检查17咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺炎、肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏肺脓肿、肺癌、心脏病等病等 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳喉部痒感、胸闷、咳嗽嗽上腹不适、恶心、呕上腹不适、恶心、呕吐吐出血方式出血方式 咯血咯血 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜血鲜血棕黑、暗红、有时鲜棕黑、暗红、有时鲜红红血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应 碱性碱性酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便有，可为柏油样便出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰18病情判断病情判断 临床上出现以下表现，提示病情危重：临床上出现以下表现，提示病情危重：1 1 患者咯血量大，一次咯血量超过患者咯血量大，一次咯血量超过200ml200ml。呈持续性，用一。呈持续性，用一般止血措施不能控制的大咯血。般止血措施不能控制的大咯血。2 2 患者很快出现失血性休克表现。患者很快出现失血性休克表现。3 3 患者出现精神极度紧张，呼吸困难，胸闷，有窒息先兆者。患者出现精神极度紧张，呼吸困难，胸闷，有窒息先兆者。4 4 胸部胸部X X线示空洞，疑有假性动脉瘤破裂者。线示空洞，疑有假性动脉瘤破裂者。治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程19大咯血应采取综合治疗措施，即迅速有效止血，保持呼吸大咯血应采取综合治疗措施，即迅速有效止血，保持呼吸通畅，否则可能窒息致死。通畅，否则可能窒息致死。一、预防大咯血致窒息一、预防大咯血致窒息 窒息是大咯血主要致死原因之一，窒息是大咯血主要致死原因之一，大咯血患者常精神紧张，甚至可诱发喉头痉挛，如果患者大咯血患者常精神紧张，甚至可诱发喉头痉挛，如果患者体弱，咳嗽反射弱，肺功能较差则易因咯血而窒息。患者体弱，咳嗽反射弱，肺功能较差则易因咯血而窒息。患者窒息的先兆为面色苍白、冷汗、闷气、烦躁、发绀、喉头窒息的先兆为面色苍白、冷汗、闷气、烦躁、发绀、喉头噜噜作响，甚至神志不清，随之大口咯血。遇此情况，应噜噜作响，甚至神志不清，随之大口咯血。遇此情况，应当机立断采取措施。当机立断采取措施。治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程201 1 保持气道通畅保持气道通畅 抱起患者使其头朝下，上身与床沿垂直或抱起患者使其头朝下，上身与床沿垂直或略倾斜，助手托起下颌，咽喉与主支气管之间尽可能减少略倾斜，助手托起下颌，咽喉与主支气管之间尽可能减少弯曲，使气道内的血尽可能弯曲，使气道内的血尽可能“倒出来倒出来”。同时将口撬开，。同时将口撬开，取下义齿，清理口腔、咽喉积血，然后用粗导管通过鼻腔取下义齿，清理口腔、咽喉积血，然后用粗导管通过鼻腔伸入伸入24-27cm24-27cm吸出积血。咯血略平稳后取头低脚高位。吸出积血。咯血略平稳后取头低脚高位。2 2 迅速建立输液通道，使用止血药迅速建立输液通道，使用止血药、及补充血容量，纠正及补充血容量，纠正休克。休克。治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程213 3 镇静镇静 可予以少量镇静剂和地西泮、氯丙嗪等。可予以少量镇静剂和地西泮、氯丙嗪等。4 4 绝对卧床绝对卧床 胸部放置冰袋，床旁监测血压、心率、呼吸胸部放置冰袋，床旁监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，并注意有无新鲜出血，鼓励患者将气道及血氧饱和度，并注意有无新鲜出血，鼓励患者将气道积血咳出。积血咳出。5 5 作好输血准备。作好输血准备。6 6 备好气管插管及呼吸机。如大咯血致使窒息再度发生备好气管插管及呼吸机。如大咯血致使窒息再度发生时，为挽救生命则应予气管插管，人工辅助通气。时，为挽救生命则应予气管插管，人工辅助通气。治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程2223治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程二、止血药物的应用二、止血药物的应用 1)垂体后叶素垂体后叶素 2)止血芳酸止血芳酸 3)6-氨基已酸氨基已酸 4)立止血立止血 5)止血敏止血敏 6)维生素维生素K 7)鱼精蛋白注射液鱼精蛋白注射液 8)酚妥拉明酚妥拉明 9)云南白药云南白药1)垂体后叶素垂体后叶素 有降低肺循环压力的作用，可使肺有降低肺循环压力的作用，可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，从而有利于肺血管小动脉收缩，减少肺内血流量，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血的目的，因此对大破裂处血凝块的形成，达到止血的目的，因此对大咯血者疗效迅速而显著。咯血者疗效迅速而显著。止血药物的应用止血药物的应用241）大咯血时以脑垂体后叶素）大咯血时以脑垂体后叶素5-10U加入加入50%葡萄液葡萄液20-40ml中，缓慢静中，缓慢静脉推注（持续脉推注（持续10-15min），每日可用），每日可用2次，必要时间隔次，必要时间隔4-8h可重复应用。可重复应用。咯血持续或短期内反复咯血者以垂体后叶素咯血持续或短期内反复咯血者以垂体后叶素10-20U加入加入5%-10%葡萄葡萄糖液糖液500ml中，缓慢静滴，中，缓慢静滴，1-2h内滴完；大咯血控制后，仍可维持用内滴完；大咯血控制后，仍可维持用1-2d，每次，每次5-10U，肌注，以控制残余的小量出血。，肌注，以控制残余的小量出血。2）副作用）副作用 注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等，应缓慢注射速度，甚至停用。腹痛、排便感觉和血压升高等，应缓慢注射速度，甚至停用。3）禁忌证）禁忌证 本药有强烈的收缩冠状动脉和子宫作用，对高血压、冠心病、本药有强烈的收缩冠状动脉和子宫作用，对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕妇忌用，以往对本药有较明显副反应者，应慎肺心病、心力衰竭和孕妇忌用，以往对本药有较明显副反应者，应慎用。用。垂体后叶素使用方法垂体后叶素使用方法252)止血芳酸止血芳酸 本药有很强的抗血纤维蛋白溶解作用，本药有很强的抗血纤维蛋白溶解作用，适用于纤维蛋白溶解亢进所引起的肺出血。本药不适用于纤维蛋白溶解亢进所引起的肺出血。本药不易形成血栓，毒性比较低。用法：易形成血栓，毒性比较低。用法：0.1-0.2g加入加入10%葡萄糖液葡萄糖液20-40ml中缓慢静脉注射，中缓慢静脉注射，2-3次次/d，最大剂量小于最大剂量小于2.0g/d。止血药物的应用止血药物的应用263)6-氨基已酸氨基已酸 本药对纤溶酶原激活因子产生竞争性抑制，本药对纤溶酶原激活因子产生竞争性抑制，阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维的溶解，达到止阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维的溶解，达到止血目的。在浓度高达血目的。在浓度高达100ug/ml时对纤维蛋白溶解有直接作时对纤维蛋白溶解有直接作用，适用于肺疾患、血液病引起的咯血，偶有副作用，一用，适用于肺疾患、血液病引起的咯血，偶有副作用，一般不严重。用法：般不严重。用法：4.0-6.0g加入加入10%葡萄糖液或生理盐水葡萄糖液或生理盐水100-250ml中静脉滴注，中静脉滴注，15-30min滴完，然后以滴完，然后以1.0g/h维持维持12-24h或更长时间。或更长时间。止血药物的应用止血药物的应用274)立止血立止血 可用可用1-2U静脉注射或肌肉注射，每日静脉注射或肌肉注射，每日1-2次次5)止血敏止血敏 能促使血小板循环量增加，增强血小板能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细管抵抗力，缩短凝功能及血小板粘附性，增强毛细管抵抗力，缩短凝血时间。用法：血时间。用法：0.25-0.75g肌肉注射或静脉注射，肌肉注射或静脉注射，2-3次次/d，静脉注射速度不可过快，以免发生休克，静脉注射速度不可过快，以免发生休克止血药物的应用止血药物的应用286)维生素维生素K 本药能促进肝脏合成凝血酶原，促进本药能促进肝脏合成凝血酶原，促进血液凝固。用法：维生素血液凝固。用法：维生素K1，每次，每次10mg肌内注射肌内注射或缓慢静脉注射，或缓慢静脉注射，1-2次次/d；维生素；维生素K3，每次，每次4-8mg，肌内注射或口服，肌内注射或口服，2-3次次/d止血药物的应用止血药物的应用297)鱼精蛋白注射液鱼精蛋白注射液 本药为肝素拮抗剂，使肝素迅本药为肝素拮抗剂，使肝素迅速失效，丧失抗凝力，并使组织中的凝血活酶形成速失效，丧失抗凝力，并使组织中的凝血活酶形成凝血酶，加速凝血过程，可用于凝血功能障碍和肝凝血酶，加速凝血过程，可用于凝血功能障碍和肝功能不全的咯血者。用法功能不全的咯血者。用法;鱼精蛋白鱼精蛋白50-100mg加入加入50%葡萄糖液葡萄糖液40ml缓慢静注，每日缓慢静注，每日1-2次，部分患次，部分患者可出现过敏反应，宜慎用。者可出现过敏反应，宜慎用。止血药物的应用止血药物的应用308)酚妥拉明酚妥拉明 止血机理可能是阻断止血机理可能是阻断受体，直接扩张血管平受体，直接扩张血管平滑肌，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻滑肌，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止。用法：而使咯血停止。用法：10-20mg加入加入5%葡萄糖液葡萄糖液500ml静静脉滴注，滴速为脉滴注，滴速为5-8ml/min，1次次/d，连用，连用5-7d。使用本药。使用本药后可产生心动过速，直接性低血压，与其他血管扩张剂合后可产生心动过速，直接性低血压，与其他血管扩张剂合用更易增加低血压的危险。用更易增加低血压的危险。9)云南白药云南白药 每次每次0.3-0.5g口服，口服，3次次/d。止血药物的应用止血药物的应用31三、输血三、输血 持续大咯血出现循环血容量不足现象，持续大咯血出现循环血容量不足现象，如收缩压降至如收缩压降至100mmHg100mmHg以下应及时补充血容量，以下应及时补充血容量，宜少量多次输新鲜血除能补充血容量外，尚有止血宜少量多次输新鲜血除能补充血容量外，尚有止血作用。作用。治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程32四、手术治疗四、手术治疗 对于出血部位明确、而无手术禁忌的大咯血患者及时恰当的手术对于出血部位明确、而无手术禁忌的大咯血患者及时恰当的手术有时可挽救生命。有时可挽救生命。指征指征 肺部病变引起的致死性大咯血经严格内科各种治疗无效者；肺部病变引起的致死性大咯血经严格内科各种治疗无效者；可能引起气道阻塞和窒息；可能引起气道阻塞和窒息；考虑为结核性或非结核性支气管扩张、结核性空洞内动脉瘤破裂、肺脓考虑为结核性或非结核性支气管扩张、结核性空洞内动脉瘤破裂、肺脓肿和肺癌等大咯血，可行肺段和肺叶切除术肿和肺癌等大咯血，可行肺段和肺叶切除术禁忌证禁忌证 两肺病变广泛、两肺周围病灶、支气管癌转移或咯血部位未能确定；两肺病变广泛、两肺周围病灶、支气管癌转移或咯血部位未能确定；肺功能不全；肺功能不全；全身情况太差；全身情况太差；凝血功能障碍；凝血功能障碍；肺切除术后再咯血肺切除术后再咯血治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程33五、支气管镜止血五、支气管镜止血 在大咯血间歇期，可使用纤支镜检查明在大咯血间歇期，可使用纤支镜检查明确出血部位，并在局部喷洒药物止血。止血药物可先用确出血部位，并在局部喷洒药物止血。止血药物可先用0.1%肾上腺素或去甲肾上腺素肾上腺素或去甲肾上腺素0.3-0.5ml，凝血酶，凝血酶500-1000U、立止血、立止血1-2U，稀释后局部喷洒或者经纤支镜明确，稀释后局部喷洒或者经纤支镜明确出血部位后用生理盐水局部灌洗，然后插入气囊导管压迫出血部位后用生理盐水局部灌洗，然后插入气囊导管压迫止血。气囊在止血。气囊在24h后放气，放气后观察数小时，不再出血后后放气，放气后观察数小时，不再出血后方能拔管。方能拔管。六、原发病的治疗六、原发病的治疗 应尽快明确咯血的病因，根据不同的咯应尽快明确咯血的病因，根据不同的咯血病因，采用不同的综合治疗方法血病因，采用不同的综合治疗方法 治疗和处置措施与流程治疗和处置措施与流程34咯血的护理咯血的护理生命体征的变化生命体征的变化 定时密切观察咯血患者的体温、脉搏、定时密切观察咯血患者的体温、脉搏、呼吸、血压以了解病情变化，同时准确记录咯血量及呼吸、血压以了解病情变化，同时准确记录咯血量及2424小时出入量。护理观察记录如出现神志变化、血压降低、小时出入量。护理观察记录如出现神志变化、血压降低、脉压差减小、心率呼吸增快、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉压差减小、心率呼吸增快、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，应考虑失血性休克，应立即进行抢救。应考虑失血性休克，应立即进行抢救。在咯血时，应禁食，咯血停止后可给予高热量、高蛋白在咯血时，应禁食，咯血停止后可给予高热量、高蛋白饮食加强营养。饮食加强营养。35