绕城高速公路项目安全资料表格.doc

石家庄市南绕城高速公路项目
“三级”和“变换岗位”安全考核成绩登记表
合同号： 编号： 检-AQ-001
姓 名
考核时间
成 绩
负责人
备 注
应 知
应 会
三 级
变 岗

填表日期： 年 月 日
石家庄市南绕城高速公路项目
安 全 活 动 记 录

合同号： 编号： 检-AQ-002
年 月 日 星期 天气：
活动地点：
参加人员：

活动内容：
达标措施和实施情况：

效果情况：
主持人： 年 月 日

石家庄市南绕城高速公路项目
职工三级安全教育记录卡

照
片

姓 名： 入队日期：
身 份 证： 班 组：
文化程度： 带教师傅：

合同号： 编号： 检-AQ-003
三级安全教育内容
授课人
被教育人
项
目
教
育
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法则、标准和法制观念；
3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律；
4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。
签名：
签名：
自 年 月 日

至 年 月 日
成绩

工程队教育
进行现场规章制度和遵守纪教育，主要内容是：
1、本单位施工特点及施工安全基本知识；
2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。
3、本工种的安全技术操作规程；
4、高处作业、机械设备、电气基本知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、用具的基本知识。
签名：
签名：
自 年 月 日

至 年 月 日
成绩

班组教育
进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人防护用品；
4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；
5、岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要注。
签名：
签名：
自 年 月 日
至 年 月 日
成绩

石家庄市南绕城高速公路项目
全员接受安全教育人员花名册

合同号： 编号： 检-AQ-004
姓 名
考核时间
成 绩
负责人
备 注
应 知
应 会
三 级
变 岗

石家庄市南绕城高速公路项目
年安全教育培训计划表
合同号： 检-AQ-005
时 间
主题
目的
对象
学时
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

编制： 审批： 日期：

石家庄市南绕城高速公路项目
安全教育培训记录表
合同号： 编号: 检-AQ-006
培训主题

培训组织部门

授课人

学时

培训对象

培训地点

考核方式

教育培训内容：

记录： 日期：
石家庄市南绕城高速公路项目
培训教育效果评价记录
合同号： 编号： 检-AQ-007
评价时间

评价地点

主持人

参加人员

评价标准
①适用性、实用性；②符合性、广泛性；③有效性、可操作性
参加培训人数

培训效果评价

存在的问题

改进意见

记录

石家庄市南绕城高速公路项目
安全会议纪要
合同号： 编号: 检-AQ-008
会议名称或主要议题

会议时间

主持人

会议地点

记录人

记录： 日期：
石家庄市南绕城高速公路项目
安全技术交底
合同号： 编号： 检-AQ-009
承包人

交底部位

工种

安全技术交底内容：

针对性交底：

交底人签名

职务

交底时间

接
受
交
底
人
签
名

监理工程师意见：

签字： 日期
注：1、项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后
石家庄市南绕城高速公路项目
安全检查记录表
合同号：NRC-5 编号： 检-AQ-010
被检查部门：

检 查 内 容

检 查 结 果

有效性评价和改进要求：

被检查方确认：

检查部门：

检查人： 日期：
注：检查结果内容较多时，可增加附页。
石家庄市南绕城高速公路项目
安全隐患整改通知单

合同号：NRC-5 编号： 检-AQ-011
经检查： 施工现场存在以下隐患

详细内容：

整改措施：

上述问题限于 年 月 日前解决，并将整改情况及时报送签发部门。
整改责任人：
签发部门： 签发人： 日期： 年 月 日
石家庄市南绕城高速公路项目
安全隐患整改回复单
合同号： 编号： 检AQ-012

针对 年 月 日安全环保部签发的编号为 安全隐患整改通知单，我单位已按要求整改到位，请予以复查。

详细内容：

整改负责人： 报送日期： 年 月 日

复查意见：

复查人： 复查日期： 年 月 日

石家庄市南绕城高速公路项目
安全生产隐患排查治理台帐
合同号：NRC-5 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号： 检-AQ-013
序号
排查时间
隐患情况
隐患等级
(一般/重大)
责任人
隐患治理情况
备注

石家庄市南绕城高速公路项目
安全生产日检表

合同号： 编号： 检-AQ-014
承包人

检查日期

天气

工程名称

检查员

负责人

序号
项目
检查内容
处理情况
1
各种脚手架
间距、拉接、脚手板、栽种、卸荷。

2
吊篮架子
保险绳、就位固定、升降工具、吊点。

3
插口架子（挂架）
吊钩保险、别杠。

4
桥架
立柱垂直、安全装置、升降工具。

5
坑槽边坡
边壁状况、（放坡或支撑）边缘荷载（堆物情况）。

6
临边防护
槽（坑）边和屋面、进出料口、楼梯、阳台、平台、框架结构四周防护及安全网支搭。

7
孔洞
电梯井口、预留洞口

8
电气
漏电保护器、各种闸具、导线、接线、照明。

9
垂直运输机械
吊具、钢丝绳、防护设施、信号指挥。

10
中小型机械
防护装置、接零、接地。

11
构件存放
大模板、中、小型构件。

12
电气焊
焊接距离、电焊机、中压罐、气瓶。

13
防护用品使用
安全帽、安全带、防护鞋、绝缘手套。

14
施工道路
交通标志、路面、临时便桥。

15
特殊情况
脚手架基础、塔基、电气设备、防雨设施、交叉作业、缆风绳。

16
违章记录

17
隐患记录

18
备注

19
1、 特殊情况指：大风、雪、雨天气之后的情况和工程变化，如：基础转结构施工，分阶段作业等；
2、 卸荷：指15米以上脚手架，按施工方案，利用钢丝绳将脚手架垂吊在建筑物上。

石家庄市南绕城高速公路项目
爆破用品管理检查记录

合同号： 编号： 检-AQ-015
序
号
品 名
生 产 厂 家
采购人
使用情况
检 查 员
正常
不正常
1
雷 管

2
炸 药

3
各种导
爆 品

4
其 它

检查意见：
检查负责人： 年 月 日
整改意见：

整改负责人： 年 月 日
复查情况：

复查负责人： 年 月 日
石家庄市南绕城高速公路项目
炸药室温/湿度检查记录表

合同号： 编号： 检-AQ-016
日 期
检查时间
检查结果
检查人
温度℃
湿度

石家庄市南绕城高速公路项目
安全员登记表

合同号： 编号： 检-AQ-017
姓名
出生年月
职务
技术职称
证书编号

石家庄市南绕城高速公路项目
安全综治领导小组成员名册

合同号： 编号： 检-AQ-018
序号
姓名
性别
年龄
行政职务
担任职务
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

石家庄市南绕城高速公路项目
安全员工作日志
责任区域

时 间

记录人

职 务

天气

工作内容和发现隐患及其整改意见

整改意见
信息反馈

合同号： 编 号： 检-AQ-019

石家庄市南绕城高速公路项目
施工现场临电验收单

合同号： 编号： 检-AQ-020
单位名称

工程名称

临时供电时间：自 年 月 日至 年 月 日
项目
检查情况
项目
检查情况
变配电设施

手动工具及设备绝缘

三相五线制配电线路

设备及电闸箱接地接零

闸箱坚固、完整、位置合理

室内外照明线路及灯具

闸箱配盘、闸具完好

危险场所用灯及行灯采用低压

设备、线路受漏电器保护

高大机具、架子防雷装置

验收结论

方案制定人签字：
项目部安全负责人签字：
安全生产副经理
签字：
监理工程师签字：

石家庄市南绕城高速公路项目
电气接地电阻测试记录

合同号： 编号： 检-AQ-021
工程名称

承包人

仪表型号

测试日期

计量单位

天气情况

测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接 地
接 地

设计要求

测试结论

参加人
员签名
电气负责人
方案制定人
安全员
测试人（二人）

石家庄市南绕城高速公路项目
电气绝缘电阻测试记录

合同号： 编号： 检-AQ-022
工程名称

承包人

计量单位
欧
测试日期
年 月 日
仪表型号

天气情况

气温

测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E

测试结论

参加人
员签名
电气负责人
方案制定人
安全员
测试人（二人）

说明书：1、本表适用于单相、单相三线、三相四线、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试。
2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。
石家庄市南绕城高速公路项目
电工巡检维修记录
合同号：

编号：
　 检-AQ-023
电工姓名

值班时间
年 月 日 时 分 至 时 分
供电方式

额定容量

序号
巡视检查项目
巡视检查内容
隐患
维修结果
1
高压线防护
　按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠

2
接地或接零
保护系统
工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处。
工作接地电阻不大于4Ω，重复接地电阻不大于10Ω保护零线引出正确，并单独敷设不做它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/2

3
配电箱
开关箱
总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。
分配电箱设置正确，并与开关箱距离不大于30m。
开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。
固定电箱安装位置正确，中心点高度在1.4-1.6m。
移动电箱中心点安装高度在0.8-1.6m。
电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。

4
现场、生活区照明
现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。
灯具金属外壳已做接零保护。室内灯具安装高度大于2.5m，低于2.5m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明。

5
配电线路
电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。
架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。
架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。

6
变配电装置
露天变压器设置符合规定要求，配电闸符合规范要求，并有可靠安全的防护措施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。
变配电室内不得堆放杂物，并有消防器材。
发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。

7
其它
　除以上内容发现的其他隐患

填表说明：电工巡视维修记录单独组卷。由值班电工每日填写，每本填完后送交资料员存档

石家庄市南绕城高速公路项目
特种设备管理台帐

合同号： 编号： 检-AQ-024
序号
设备名称
型号
规格
数量
生产厂家
出厂日期
检验单位
检验有效期
备注

石家庄市南绕城高速公路项目
设备日常检查维护保养记录表
设备名称： 规格型号： 操作人员： 检-AQ-025
检查项目
检
日 查
结
期 果

故障记录及维护保养内容

备注： 1、表内检查项目由操作人员按实际检查内容如实填写。
2、每日检查后，打“√”或“×”表示“合格”与“不合格”；如打“×”时，应在“故障记录及维护保养内容”中记录相关
内容，表格不够时，可附页。
石家庄市南绕城高速公路项目
设备维修记录
合同号： 检-AQ-026
设备名称

维修时间

维修性质
大修　　　　　中修　　　　小修　　　　　　　临时维修　　
维修负责人

维修参加人

维修情况
维修原因：

处理措施：
验收人签字

石家庄市南绕城高速公路项目
大型吊装设备拼装自检及验收情况表
合同号： 编号： 检-AQ-027
序号
项目
内容
备注
1
拼装施工时间
开始：

结束：

2
吊装设备构造及施工图

3
施工方案及对操作人员管理规定和要求（含安全操作规程）

4
设备各部位是否符合施工设计的要求（含轨道、滑道）

5
设备拼装过程中，安全防护设施的落实情况

6
是否进行试，吊采用什么方法进行试吊

7
自检意见及签名（人员应包括项目负责人、带班工管、班组长和民工中队负责人）

8
验收小组意见及签名（人员包括技术、机务、安全及工地主管）

项目部负责人： 监理工程师： 年 月 日
石家庄市南绕城高速公路项目
高大架子验收单

合同号： 编号： 检-AQ-028
承包人

工地名称

架子高度

搭设班组

验收部位

验收项目
验收意见
验收项目
验收意见
基础

脚手架铺板及挡脚板

扫地杆

防护高度及护身栏

立杆

水平安全网搭设

大横杆

立网搭设兜网搭设

小横杆

扣件紧固

剪刀撑

避雷装置接地电阻检测

架体与建筑物拉接

管理措施交底

卸荷措施

验收要求：
1、 架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层验收，并签署验收意见；
2、 验收合格后的脚手架方可使用；
3、 验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。
验收结论；

搭设班组

工（队）长

方案制定人

技术负责人

监理工程师

验收日期： 年 月 日

石家庄市南绕城高速公路项目
施工平台自检及验收情况表

合同号： 编号： 检-AQ-029
序号
项 目
内 容
备 注
1
施工时间
开始：

结束：

2
平台构造及施工图

3
平台施工方案及对人员的操作要求、规定等

4
平台面布置、临边安全防护设施以及上下楼梯的布局等

5
平台桩基直度、横、纵向联系情况以及观测数据
横向
左端： 右端：

纵向
前端： 后端：

6
自检意见及签名（人员应包括项目负责、带班工管和民工班组负责）

7
验收小组意见及签名（验收小组包括技术、质检、安全及工地主管）

项目部负责人： 监理工程师： 年 月 日

石家庄市南绕城高速公路项目
防火、防爆器材配置(更新)登记表

合同号： 编号： 检-AQ-030
序号
器械名称
数量
应配置数量
实际配置数量
更新时间
使用应至
日 期
更新
原因

复核人： 登记人：
石家庄市南绕城高速公路项目
消防器材采购登记表
采购日期
货物名称
规格型号
单价
数量
单位
总价

合同号： 编号： 检-AQ-031

石家庄市南绕城高速公路项目
劳动防护用品领用登记表
合同号：

编号：

检-AQ-032
防护用品名称
规格型号
单位
数量
单价
工种
发放时间
领用人 签 字
备注

石家庄市南绕城高速公路项目
安全设备设施台帐
合同号：

编号：

检-AQ-033
序号
设备设施名称
规格
单位
数量
配置地点
控制对象
配置（更换）日期
责任部门（人）

石家庄市南绕城高速公路项目
年/月安全生产费用使用计划表
合同号： 检-AQ-034
序号
分类
金额（元）
备注
1
设置、完善、改造和维护安全防护设施设备支出
施工现场安全防护费、警示、照明等灯具费、警示标志、标牌费、安全用电防护费、施工现场围护费、其他安全防护设备与设施费

2
配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出
应急救援器材与设备的配备、维护、保养费、应急演练费

3
重大风险源和事故隐患评估、监控和整改支出
重大风险源和事故隐患评估费、重大风险源监控费、重大事故隐患整改费

4
安全生产检查、评价、咨询和标准化建设支出
日常安全检查费、专项安全检查费
安全生产评价费、安全生产咨询、风险评估费、安全、生产标准化建设费

5
配备和更新现场作业人员安全防护用品支出
安全防护用品配备费、安全防护用品更新费

6
安全生产宣传、教育、培训支出
安全生产宣传费、安全生产教育培训费

7
安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出
增设隧道门禁系统、隧道内风险控制监控系统，桥梁作业面远程监控系统

8
安全设施及特种设备检测检验、支出
安全设施检测检验费、特种设备检测检验

9
其他安全生产费用支出
办公用品费、雇工费、其他费用

合计：
编制： 审核： 日期：

石家庄市南绕城高速公路项目

安全生产费用台账

合同号： 编号： 检-A