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第七章 上 肢人体解剖学教研室 张 进第一部分第一部分 局局 部部 解解 剖剖一、上肢的境界与分区 境界：三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下端连线中点的连线。分区:肩部、臂部、肘部、前臂部、腕部、手部 二、上肢的表面解剖 1、体表标志 锁骨、肩峰、肩胛冈、喙突、肱骨内外上髁、尺神经沟(肘后内侧沟)、尺骨鹰嘴、桡骨头、桡骨茎突、尺骨茎突。三角肌、肱二头肌内外侧沟、前臂主要肌腱、鱼际、小鱼际。(1)肘肘后后三三角角：肘关节屈曲时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者连线构成的等腰三角形。肘关节伸直时三这处于一条直线上。(2)提提携携角角(肘外偏角)：肘关节伸直时，前臂偏向外侧10-150。(3)鼻鼻烟烟窝窝：拇长、短伸肌腱之间的凹陷，窝底正对手舟骨。2.主要血管和神经的体表投影(1)腋动脉和肱动脉：上肢外展900，掌心向上。锁骨中点肘窝中点稍下方。背阔肌下缘为二A分界。(2)尺动脉：肘窝中点稍下方豌豆骨桡侧。(3)桡动脉：肘窝中点稍下方桡骨茎突内侧。(4)正中神经：锁骨中点肱骨内上髁与肱二头肌连线的中点腕掌侧横纹中点(即桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间)。(5)尺神经：腋窝顶肘后内侧沟中点豌豆骨桡侧缘。(6)桡神经干：腋后襞下方经臂后方臂外侧中、下1/3交点。桡神经浅支：肱骨外上髁桡骨茎突。桡神经深支：肱骨外上髁前臂背侧中线中、下1/3交界处。(7)掌浅弓：约对掌中横纹(握拳时中指尖所指)。三、浅层解剖(一)浅静脉：1、头静脉位置和行程：起自手背静脉网桡侧部，经过前臂外侧缘绕至前臂前面，沿前臂外侧部、肱二头肌外侧沟、胸肌三角肌沟到肩部，在锁骨下方穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。伴行结构：前臂段前臂外侧皮N(肌皮神经终支)2、贵要静脉贵要静脉：位置与行程：起自手背静脉网外侧部，经过前臂内侧缘绕至前臂前面，沿前臂内侧部、肱二头肌内侧沟，至臂中、下1/3交界处穿深筋膜注入肱静脉。伴行结构：前臂内侧皮神经3、肘正中静脉肘正中静脉：位于肘窝前方。(二)皮神经1、臂部：(1)臂后皮N：桡N发出 (2)臂内侧皮N：臂中点处穿出 (3)外侧皮N：腋N分支。(4)肋间臂神经2、前臂：主要有 前臂外侧皮N：伴行头静脉，分前、后二支。前臂内侧皮N：臂中、下1/3交界处穿出，伴行贵要V，分前后二支。前臂背侧皮N：系桡N发出，分为上、下2支：上支臂下外侧皮N 下支(一)臂筋膜：前面薄，后面厚。1、肌间隔肌间隔：内、外侧二个肌间隔 2、骨筋膜鞘：骨筋膜鞘：前骨筋膜鞘内有三块屈肌，肱血管、肌皮N、正中N、尺N上段、桡N下段等。后骨筋膜鞘肱三头肌，肱深血管，桡N，尺N下段。(二)前臂筋膜：前骨筋膜鞘-内有9块前群肌，桡侧、中间、尺侧神经血管束。后骨筋膜鞘-内有10块后群肌，血管神经束。四、深筋膜(三)腕部深筋膜：1、腕掌侧韧带、腕掌侧韧带 2、腕横韧带、腕横韧带(屈股支持带屈股支持带)腕管由腕横韧带与腕骨沟围成的间隙。经过腕横韧带表面的结构：桡A、V，桡侧腕屈肌腱，掌长肌腱，尺A、V、N。经过腕管的结构：正中N、9条肌腱(拇长屈肌1条、指浅屈肌4条、指深屈肌4条)、腕桡侧囊、腕尺侧囊(屈肌总腱鞘)。3、腕腕背背侧侧韧韧带带(伸伸肌肌支支持持带带)：发出5个筋膜间隔，分隔成6个骨纤维管道，走6个滑液鞘，从桡侧到尺侧依次为：(1)拇长展肌，拇短伸肌,(2)桡侧腕长、短伸肌,(3)拇长伸肌,(4)指伸肌，示指伸肌,(5)小指伸肌,(6)尺侧腕伸肌。(四)手掌筋膜：浅层两侧部为鱼际筋膜，中间部为掌腱膜。深层骨间掌侧筋膜 浅、深层之间二个肌间隔：掌内、外侧肌间隔。三个筋膜鞘：鱼际鞘、中间鞘、小鱼际鞘。(五)手背筋膜：浅层手背腱膜 深层骨间背侧筋膜 两个筋膜间隙：手背皮下间隙、腱膜下间隙。五、深层局部结构及位置关系(一)腋窝 1、边界 尖第一肋、锁骨、肩胛骨上缘 底皮肤、皮下组织和腋筋膜 前壁胸大肌、胸小肌及喙锁胸筋膜 后壁肩胛下肌、背阔肌、大圆肌 内侧壁上4个肋及肋间肌、前锯肌上部 外侧壁肱骨近侧段、肱二头肌、喙肱肌三边孔：有旋肩胛A、V通过。上界：肩胛下肌、小圆肌 下界：背阔肌、大圆肌 外侧界：肱三头肌长头四边孔：位于三边孔外侧，有腋N，旋肱后A、V通过。上界：肩胛下肌、小圆肌 下界：背阔肌、大圆肌 内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨外科颈2、内容：(1)腋淋巴结：分五群 外侧群(臂群)：沿腋V远侧端排列。前群(胸肌群)：沿胸外侧血管、胸长N排列。后群(肩胛下群)：沿肩胛下血管、胸背N排列。中央群：位于腋窝底。尖群(锁骨下群或内侧群)：沿腋A、V近侧端排列，位于腋窝尖。(2)腋动脉及其分支 第一段：胸上A 第二段：1）胸肩峰A：伴胸前外侧N，与头静脉紧邻。2）胸外侧A：伴胸长N。第三段：1）肩胛下A：最大，分两支 a.旋肩胛A：经三边孔到冈下窝。b.胸背A：沿肩胛下肌下行，伴胸背神经。2）旋肱后A：伴腋神经，穿四边孔。3）旋肱前A：从前面绕外科颈。（3）腋V及其属支：腋V在腋A前内侧。(4)臂丛及其分支 锁骨上部的分支：锁骨下N、肩胛背N、胸长N、肩胛上N。锁骨下部的分支：外侧束：肌皮N、胸前外侧N、正中N外侧根。内侧束：正中N内侧根、胸前内侧N、尺N、臂内侧皮N、前臂内侧皮N。后 束：桡N、腋N、肩胛下N、胸背N。（二）肩带区(三角肌区和肩胛区)1、肌肉 三角肌区三角肌 肩胛区后组：冈上肌、冈下肌、小圆肌 前组：大圆肌、肩胛下肌 2、肩胛动脉网：位于冈下窝内，来源有三 甲状颈干肩胛上A 甲状颈干颈横A降支 腋A肩胛下A旋肩胛A（三）臂区1、肌肉、肌肉 前群肱二头肌、喙肱肌、肱肌 后群肱三头肌、肘肌2、肱肱二二头头肌肌内内侧侧沟沟的的血血管管神神经经束束：正中N，肱A、V，尺N，前臂内侧皮N，贵要V。肱肱二二头头肌肌外外侧侧沟沟的的血血管管神神经经束束：头V，前臂外侧皮N。正中N位置的演变：肱A外侧A前方A内侧3、肱、肱A的主要分支的主要分支：(1)肱深动脉：主要分支有 中副中副A 桡侧副桡侧副A (2)尺侧上副A (3)尺侧下副A 4、肱肱骨骨肌肌管管：由肱三头肌内、外侧头与肱骨围成。通行肱深A、桡N。5、肘窝内重要结构的排列、肘窝内重要结构的排列，从外侧到内侧为：桡N、前臂外侧皮N、肱二头肌肌腱、肱A、肱V、正中N。（四）前臂 1、肌肉、肌肉 (1)前群 第一层：肱桡肌、旋前圆肌(浅头肱头、深头尺头)、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌(肱头、尺头)第二层：指浅屈肌(肱尺头、桡头)第三层：拇长屈肌、指深屈肌第四层：旋前方肌(2)后群 浅层：外侧组桡侧腕长、短伸肌 后组指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌深层：上部旋后肌下部拇长展肌 拇短伸肌 拇长伸肌 示指伸肌2、血管神经束、血管神经束：前区：（1）桡桡侧侧血血管管神神经经束束：桡桡A、V，桡桡N浅支居外侧浅支居外侧 位置桡侧沟(肱桡肌与旋前圆肌或桡侧腕屈肌间)（2）中间血管神经束）中间血管神经束：浅束：正中浅束：正中N、正中动脉正中动脉 位置指浅、深屈肌之间桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间。深束：骨间前深束：骨间前N，骨间前，骨间前A、V 位置拇长屈肌与指深屈肌之间，骨间膜掌侧。（3）尺尺侧侧血血管管神神经经束束：尺尺A、V，尺尺N居内侧居内侧 位置指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间 后区后区血管神经束血管神经束：桡桡N深支、深支、骨间后骨间后N，骨间后，骨间后A、V 神经间线神经间线 a、正中N：穿旋前圆肌浅、深头之间到前臂。主要分支有肌支、骨间掌侧N、掌皮支和指掌侧总N（3支）。b、尺A：经旋前圆肌深头（尺头）深面至前臂。主要分支有尺侧返A、骨间总A、掌深支和终末支。c、尺N：穿尺侧腕屈肌两头之间至尺侧沟。主要分支有关节支、肌支、掌皮支、手背支、浅支和深支。d、桡A：主要分支有桡侧返A、掌浅支、拇主要A、示指桡侧A和终末支。3 3、肘关节血管网、肘关节血管网 4 4、腕关节血管网、腕关节血管网（五）手掌区 1、肌肉、肌肉（1）鱼际群 浅层 外侧：拇短展肌 内侧：拇短屈肌 (浅、深头)深层 拇对掌肌 拇收肌(斜头、横头)（2）中间群4块蚓状肌3块骨间掌侧肌4块骨间背侧肌（3）小鱼际 浅层内侧：小指展肌外侧：小指短屈肌 深层小指对掌肌2、手手心心部部的的层层次结构次结构 1)皮肤 2)皮下组织 3)掌腱膜 4)掌浅弓、正中N、尺N浅支 5)屈指肌腱、蚓状肌 6)手掌的间隙：鱼际间隙、掌中间隙 7)掌深弓，尺N深支 8)拇收肌、骨间肌（六）手的局解1、手的正常姿势、手的正常姿势 (1)休息位：腕背屈10，拇指尖靠近示指桡侧，其余各指轻度弯曲，指尖指向鱼际。(2)功能位：腕背屈30，拇指对掌、指关节微屈，其余各指分开、屈曲3045。2、表面解剖、表面解剖(1)掌纹：鱼际纹近侧端指向正中N。掌中纹相当于掌浅弓顶端。掌远纹从尺侧缘开始，向桡侧终止于第2指骨，为3、4、5掌指关节所在处。(2)豌豆骨：腱的桡侧依次为尺N、尺A。3、皮肤、皮肤 (1)手掌皮肤：厚、坚硬，弹性差。无毛，无皮脂腺，汗腺比较丰富。掌心皮下组织特别致密，由一些皮肤隔将皮肤与掌腱膜紧紧相连。(2)手背皮肤：薄，软，富有弹性。移动性大，易撕裂。(3)手指皮肤：有丰富的神经末梢，触觉特别灵敏。血液供应特别丰富。(4)指甲：为皮肤的衍生物。(5)指端：皮下有很多纤维隔，将皮肤与骨膜紧紧联系起来，造成了许多小间隔，其中充满了脂肪、神经、血管。4、指腱鞘、指腱鞘 (1)外层纤维鞘 (2)内层滑液鞘：分壁、脏两层。屈指肌腱鞘9个。第24指屈指肌腱滑液鞘近端止于掌指关节附近。第1、5指屈指肌腱滑液鞘与手掌滑液囊相连通。手背伸肌腱鞘5、手手掌掌滑滑液液囊囊：即扩大了的滑液鞘。腕桡侧囊是拇指肌腱滑液囊的延续，远端与拇指滑液鞘相续。腕尺侧囊是小指肌腱滑液囊的延续，包绕第25指屈肌腱。范范围围：腕横韧带上、下0.5cm，共5cm左右。近半数人两囊相通。毗毗邻邻：在掌部与掌筋膜间隙相邻，在前臂下端与屈肌后间隙相邻。6、手部间隙、手部间隙(1)手背部间隙 手背皮下间隙：位于浅筋膜与手背腱膜之间。腱膜下间隙：位于手背腱膜与骨间背侧肌筋膜之间。(2)手掌筋膜间隙：位于掌中部屈指肌腱深面，骨间掌侧筋膜浅面。鱼际间隙鱼际间隙：前壁前壁：示指屈肌腱、第1蚓状肌后壁后壁：拇收肌及其筋膜桡侧壁桡侧壁：鱼际肌及其筋膜 尺侧壁尺侧壁：掌中隔近侧端封闭，远侧端通过第1蚓状肌肌膜至指背。掌中间隙掌中间隙：前前壁壁：第25指屈肌腱及第24蚓状肌 后后壁壁：骨间掌侧肌筋膜 桡侧壁桡侧壁：掌中隔 尺尺侧侧壁壁：小鱼际肌及其筋膜 近侧端经腕管与前臂屈肌后间隙相通，远侧端与鱼际间隙相通。(3)前臂屈肌后间隙(四方间隙)：位于前臂屈肌腱的深面，旋前方肌的浅面。7、掌浅弓、掌深弓及神经、掌浅弓、掌深弓及神经 (1)掌浅弓：由桡A掌浅支与尺A终末支吻合而成，正中A可参与。发出4支指掌侧总A，在掌骨头水平每支分成2支指掌侧固有A。(2)掌深弓：由尺A掌深支与桡A终末支吻合而成。除发出穿支与掌骨背侧A吻合外，还有3支掌心A与指掌侧总A吻合。(3)正中N：经尺、桡侧囊之间，腕横韧带深面入手掌，位于掌浅弓深面。(4)尺N：在尺A内侧入手掌。一、臂部水平断面1臂上份的水平断面 本断面切及肱骨三角肌粗隆上份，肱骨断面近圆形。肱骨前外侧有三角肌纤维汇集并附着。肱骨的前内侧为肱二头肌(长头居后外，短头居前内)和喙肱肌；后方为肱三头肌。肱二头肌短头和喙肱肌、肱三头肌内侧头与长头之间隙中由前向后依次可见正中神经、肌皮神经、肱静脉、肱动脉、尺神经和贵要静脉。桡神经、肱深动脉、肱深静脉则居肱三头肌内侧头与长头之间，头静脉的断面居于肱二头肌外侧与三角肌之间的皮下第二部分 断层解剖2臂中份的水平断面 本断面切及三角肌粗隆下方肱骨中份，断面中结构配布发生了较大变化：三角肌和喙肱肌已消失，肱肌出现；肱二头肌长头与短头汇合；该平面以下有内、外侧肌间隔分离臂的屈肌和伸肌；桡神经血管束由后移至肱骨外侧的臂外侧肌间隔内，并紧邻肱骨；臂部的主要血管、神经则移至肱肌与肱三头肌两者之间的臂内侧肌间隔内；尺神经后移，并与尺侧上副动脉两者共同行于内侧肌间隔的后份；正中神经越过肱动脉前方，转至肱动脉内侧。经臂中份的横断层CTMRIT1WI3臂下份的水平断面 本断面接近肱骨下端，前后略扁，其两侧的骨峭分别为肱骨内、外上髁。肱骨前方主要为肱肌，而桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱二头肌则位于肱肌浅面，且顺次自外侧向内侧排列；肱骨后方为肱三头肌；内侧可见部分肘关节腔。桡神经与桡返动脉伴行，而位于肱肌和肱桡肌之间。肱动脉、肱静脉和正中神经，由外侧向内侧依次排列于肱二头肌内侧沟内。尺神经则位于肱三头肌的内侧。二、肘部水平断面 1肘部上份(肱尺关节)的水平断面 本断面切及肘关节上份，平肱骨内、外上髁平面。肱骨后面的鹰嘴窝与尺骨鹰嘴形成肱尺关节，关节囊两侧分别有尺侧副韧带和桡侧副韧带增强。尺神经位于肱骨内上髁后方的尺神经沟内。肱骨的前方为肘窝，其内侧界为旋前圆肌，外侧界为肱桡肌，底为肱肌，肘窝内结构由外侧至内侧依次分别为：前臂外侧皮神经、肱二头肌腱、肱动脉、肱静脉和正中神经。而桡神经和桡侧返动脉则穿行于肱桡肌和肱肌之间。2肘部下份(桡尺近侧关节)的水平断面 本断面切及肘关节远侧份，经桡尺近侧关节平面。尺骨与桡骨头构成桡尺近侧关节，桡骨环状韧带环绕桡骨头。尺骨内侧为指浅屈肌(前)和尺侧腕屈肌(后)，尺神经、尺侧返动脉和尺侧返静脉则位于上述两块肌之间。桡尺近侧关节的前方为肘窝，其外侧界为肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，内侧界为旋前圆肌，底为肱肌。肘窝内的结构由外侧至内侧依次为肱二头肌腱、肱动脉、肱静脉和正中神经。桡神经浅支和深支则位于桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌和肱肌之间。三、前臂部水平断面 1、前臂中份的水平断面 前臂屈肌之间有4组血管神经束（1）桡侧血管神经束：由桡神经浅支、桡动脉、桡静脉组成，穿行于肱桡肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、桡侧腕长伸肌与桡侧腕短伸肌之间；（2）正中血管神经束：由正中神经和骨间前动脉的分支组成，在指浅屈肌与拇长屈肌之间穿行；（3）骨间前血管神经束：由骨间前神经、骨间前动脉与骨间前静脉组成，走行于前臂骨间膜、拇长屈肌与指深屈肌之间。（4）尺侧血管神经束：由尺神经、尺动脉与尺静脉组成，在指浅屈肌、指深屈肌与尺侧腕屈肌之间穿行；前臂后面的血管神经相对较少，在拇长展肌的浅面与指伸肌、小指伸肌之间可见桡神经深支及骨间后血管穿行。3前臂下份的水平断面 本断面的桡骨和尺骨断面均较上一层面增大，并呈近似卵圆形。骨与骨间膜前方为前臂屈肌群，除面积较大的旋前方肌外，其余的前臂前群肌均已开始形成肌腱。前臂后群肌除呈近似三角形的示指伸肌外，其余的后群肌也已开始形成肌腱。有关血管神经束，除骨间前血管神经束逐渐没入旋前方肌将逐渐消失外，其余的桡侧血管神经束、尺侧血管神经束和正中血管神经束的配布基本同前一层面(图7-8)。四、手部水平断面1手部近侧列腕骨的水平断面 本断面切及手舟骨、月骨和三角骨。桡动脉与桡静脉走行于拇长展肌腱与桡舟头韧带之间，桡动脉掌浅支的断面则居于桡侧腕屈肌腱的桡侧。腕横韧带与腕骨间掌侧韧带之间为腕管，有正中神经和9条屈指肌腱通过。在腕管与尺侧腕屈肌腱之间可见尺动脉、尺静脉与尺神经的断面。2手部远侧列腕骨的水平断面 本断面切及大多角骨、小多角骨、头状骨及钩骨。桡动脉走行于拇长伸肌腱与拇长展肌腱、大多角骨之间。大多角骨掌面尺侧的深沟内可见桡侧腕屈肌腱的断面。钩骨与小指展肌之间的结构为豆钩韧带与豆掌韧带的断面，它们均起自豌豆骨，向下分别止于钩骨钩及第5掌骨底。在腕横韧带浅面尺侧、小指展肌的桡侧有尺神经与尺动脉走行。腕骨掌面与腕横韧带之间有腕管，在腕管内，正中神经的断面位居拇长屈肌腱与示指指浅屈肌腱、中指指浅屈肌腱之间的浅面。拇长屈肌腱在腕管内总是居于桡侧，指浅屈肌腱则居指深屈肌腱的浅面，掌长肌腱位于腕横韧带浅面。3手部掌骨中份的水平断面 本断面第15掌骨断面大致均呈圆形或卵圆形 在手背侧，拇短伸肌腱与拇长伸肌的断面位居第1掌骨的背侧，指伸肌腱的断面更为分散，逐渐移向相应掌骨。在掌侧，指浅屈肌腱与指深屈肌腱已散开，其间可见蚓状肌的断面。拇主要动脉已分出拇指桡掌侧动脉，本干继续走向第1掌骨间隙。三条掌心动脉，向下逐渐移向三条骨间掌侧肌的表面。正中神经已分成拇指指掌侧固有神经、示指指掌桡侧固有神经及指掌侧总神经。掌浅弓(尺动脉)位居掌腱膜深面与第3蚓状肌之间，尺神经亦发出指掌侧总神经及小指指掌侧固有神经。【定位】肘关节前外侧，肘横纹桡侧端与肱骨外上髁连线之中点。【刺灸法】半屈肘(相当于“以手按胸”姿势)，肘横纹桡侧端与肱骨外上髁连线的中点处取穴。直刺1-15寸。【进针层次解剖】1皮肤2皮下组织3桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌4肱桡肌5桡神经干及桡侧副动、静脉前支6肱肌一、曲池(手阳明大肠经)第三部分第三部分 穴位断面解剖穴位断面解剖【定位】位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间。【刺灸法】于腕横纹上2寸，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间取穴。或于大陵穴直上两寸处取穴。直刺1寸。【进针层次解剖】1皮肤2皮下组织3由桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间通过4指浅屈肌5通过正中神经干及正中动脉尺侧6指深屈肌7旋前方肌 *旋前方肌的深面紧贴前臂骨间膜，必要时可继续深刺，穿过前臂骨间膜，透刺外关穴(详见外关穴)。二、内关(手厥阴心包经)三、合谷(手阳明大肠经)【定位】位于手背，第1、2掌骨间，相当于第2掌骨桡侧缘中点。【刺灸法】于手背第2掌骨桡侧缘中点处取穴。或嘱患者并拢拇、食指，手背部第1、2掌骨间肌肉隆起最高点处取穴。垂直进针，深051寸或与皮肤呈20夹角斜刺，向腕掌关节方向斜刺115寸【进针层次解剖】直刺法：1皮肤 2皮下组织 3第一骨间背侧肌 4拇收肌斜刺法：13同直刺法。4针的浅面(背侧)为拇长伸肌腱，针的深面(掌侧)为拇收肌。1、掌握臂中份、肘部下份、前臂中下份、手部远侧列腕骨的断层切面2、掌握曲池、内关、合谷三穴的定位及进针层次解剖3、熟悉上肢的局部解剖学内容。