1例剖宫产术后静脉血栓栓塞症患者的抗凝实践.pdf
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1、中国药物应用与监测 2024 年2月 第21卷第1期 Chin J Drug Appl&Monit,Feb 2024,Vol.21,No.1 79 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。DVT是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢,若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致PE。妊娠期和产褥期发生VTE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群1。依诺肝素是一种低分子肝素,与普通肝素相比,具有更长的半衰期和更高的生物
2、利用度,广泛应用于VTE的防治2-3。与普通肝素和其他低分子肝素一样,依诺肝素可以导致血小板减少4,但其引起反应性血小板增多的不良反应常被忽视。现报道1例临床药师全程参与的产褥期VTE患者抗凝方案调整,及监护中发现并干预的依诺肝素致血小板增多症病例,为临床合理用药提供参考。1病例概况 患者,女性,33岁,身高160 cm,体质量55 kg,1例剖宫产术后静脉血栓栓塞症患者的抗凝实践何芳玲佛山市南海区第六人民医院药学科,佛山 528248通信作者:何芳玲,Email:摘要1例33岁女性患者,因剖宫产术后发生左下肢深静脉血栓和肺栓塞,给予依诺肝素(5 000 IU,q 12 h,ih)抗凝治疗。用
3、药前患者PLT 381109L-1,使用依诺肝素后PLT进行性升高,用药后第11天 PLT升至744109L-1,经过对药品不良反应相关性分析,高度怀疑是依诺肝素引起的血小板增多症。建议停用依诺肝素,并根据INR不断调整华法林剂量口服抗凝治疗直至INR达标,静脉血栓栓塞好转。停用依诺肝素后,患者的PLT进行性下降,停药后第21天 PLT降至355109L-1,停药后第41天随访PLT(241109L-1)降至正常。关键词剖宫产;静脉血栓栓塞症;依诺肝素;血小板增多;药学监护DOI 10.3969/j.issn.1672-8157.2024.01.020Anticoagulation pract
4、ice on one patient with venous thromboembolism after cesarean sectionHe Fang-lingDepartment of Pharmacy,the Sixth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan,Foshan 528248,ChinaCorrespongding author:He Fang-ling,Email:AbstractA 33-year-old female patient had postoperative venous thromboembolism of
5、 left lower limbs and pulmonary embolism due to cesarean section and were given 5000 IU of enoxaparin for anticoagulation,twice daily.The PLT level was 381109L-1 before the medication,and was progressively elevated and increased to 744109L-1 after the treatment for 11 days.The clinical pharmacists a
6、nalyzed the correlation among the adverse drug reaction and highly suspected that it was thrombocytosis induced by enoxaparin,suggesting that enoxaparin should be discontinued and should be given oral administration of anticoagulation by constantly adjusting the dosage of warfarin based on INR till
7、INR met the standard,and the venous thromboembolism was improved.The PLT level declined progressively after the withdrawal of enoxaparin.It declined to 355109L-1 after the withdrawal for 21 days,and to the normal(241109L-1)after the withdrawal for 41 days.Key WordsCesarean section;Venous thromboembo
8、lism;Enoxaparin;Thrombocytosis;Pharmaceutical care因“左下肢肿痛2 d,发热1 d”于2022年8月22日入住心血管内科。门诊查双下肢血管彩超提示左下肢股总、股浅、股深静脉血栓形成可能。既往病史:脾脏切除术后 2 年余,痔疮手术 1 年余,剖宫产术后43 d。现间有少量恶露。无食物、药物过敏史。入院查体:T 37.6,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。左下肢轻度肿痛,无明显压痛。辅助检查:入院前PLT介于383109L-1 448109L-1,入院时WBC 10.8109L-1,N%74.2%,Hb 116 gL-1,PLT 381109L-1,
9、CRP 107.6 mgL-1,PCT 10 mgL-1。心电图提示窦性心动过速,T波改变。余抗凝血酶(AT-)、蛋白C和蛋白S测定、抗磷脂综合征相关检测、血清肌钙蛋白、脑钠肽前体、肝肾功能、胸片等未见异常。入院诊断:左侧下肢静脉血栓形成(股总、股浅、股深静脉)、肺部感染?剖宫产个人史、脾术后、肺栓塞?本研究项目符中国药物应用与监测 2024 年2月 第21卷第1期 Chin J Drug Appl&Monit,Feb 2024,Vol.21,No.1 80 合 赫尔辛基宣言 的原则,患者知情同意。2主要治疗经过 8 月 2 2 日 入 院 后 给 予 注 射 用 头 孢 美 唑 钠(1 g,
10、静脉滴注,每 天 2 次)和 奥 司 他 韦 胶 囊(75 mg,每天 2 次)抗感染、依诺肝素钠注射液(5 000 IU,每12 h 1次,皮下注射)抗凝、瑞舒伐他汀钙片(10 mg,每天1次)降血脂、雷贝拉唑钠肠溶胶囊(10 mg,每天1次)护胃治疗。查胸部CT增强+CTA提示右下肺动脉部分分支、右上肺动脉部分分支、左肺动脉及部分分支栓塞。心脏彩超未见异常。8月24日患者T 38.3,左下肢轻度肿痛,辅助检查提示:WBC 9.37109L-1,N%64.1%,PLT 392109L-1。多学科会诊考虑血栓引起的非感染性发热可能,患者属肺栓塞低危组,无手术及溶栓指征,建议继续目前抗凝治疗方案
11、。经讨论后予加用哺乳期相对安全的华法林钠片(2.5 mg,每晚1次)重叠抗凝,调整剂量至国际标准化比值(INR)在2 3后停用依诺肝素5-6。8月27日PLT 565109L-1。8月29日患者无发热,WBC 6.82109L-1,N%50.2%,CRP 34.17 mgL-1,予停用头孢美唑和奥司他韦。复查胸部CT增强+CTA提示右上肺动脉部分分支及左肺动脉栓塞范围缩小,程度较前减轻,原右下肺动脉及部分分支、左肺动脉部分分支栓塞已消失,PLT升至705109L-1,INR 1.03未达标,予华法林加量至3.125 mg继续抗凝,并加用硫酸氢氯吡格雷片(37.5 mg,qd)抗血小板治疗。8月
12、31日,PLT升至 735109L-1,INR 1.22,停用依诺肝素(使用第11天),华法林加量至3.75 mg。9月1日,PLT 升至744109L-1。9月2日(停依诺肝素后第3天)PLT 开始降至701109L-1,复查INR 1.51,华法林继续加量至4.375 mg。复查肝功能提示ALT 54 UL-1,AST 56 UL-1,均轻度升高。考虑患者低密度脂蛋白胆固醇(L-DLC)3.85 mmolL-1 轻度升高,无动脉粥样硬化性心血管疾病的高危因素,予以停用瑞舒伐他汀。9 月 4 日 PLT 降至698109L-1,INR 1.68 仍未达标,华法林继续加量至 5 mg。9 月
13、7 日,查 INR 2.09 达标,转氨酶降至正常,予办理出院。出院带药:华法林钠片(5 mg,每晚 1 次)、硫酸氢氯吡格雷片(37.5 mg,每天1次)、雷贝拉唑肠溶胶囊(10 mg,每天1次)。9月14日(停药后第15天)患者复查PLT 441109L-1,INR 2.98,华法林减量至4.375 mg继续抗凝。考虑患者哺乳需求,血小板已明显下降,随访无胃肠道不适,建议停用硫酸氢氯吡格雷片和雷贝拉唑肠溶胶囊。9 月 20 日(停药后第 21 天)随访血小板降至趋近正常(355109L-1),INR 2.59,继续华法林钠片(4.375 mg,每晚1次)抗凝。10月4日(停药后第41天)随
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