中医内科主治医师考试讲义肝胆病症.doc

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力
　肝胆病证

　　胁　痛

　　要点一 胁痛的概念
　　胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。
　　要点二 胁痛的病因病机
　　（一）病因
　　情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。
　　（二）病机
　　基本病机——肝络失和。
　　病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。
　　病位——肝胆，与脾胃及肾相关。
　　病理因素——气滞、血瘀、湿热。
　　病性—虚实之分。
　　实证—肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；
　　虚证—阴血不足、肝络失养。
　　气血虚实相兼转化：
　　初病在气，肝郁气滞→日久转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，化热伤阴→肝肾阴虚→虚证或虚实夹杂证。
　　要点三 胁痛的诊断与类证鉴别——诊断依据
　　1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
　　2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
　　3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
　　要点三 胁痛的诊断与类证鉴别—类证鉴别
　　胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
　　要点四 胁痛的辨证论治—辨证要点
　　1.首辨在气在血 2.次辨属虚属实
　　胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。
　　刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
　　2.次辨属虚属实
　　气滞、血瘀、湿热为实证。病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。
　　阴血不足，脉络失养为虚证。病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。
　　要点四 胁痛的辨证论治—治疗原则
　　根据“通则不痛”的理论。
　　基本治则——疏肝和络止痛。
　　结合肝胆的生理特点，灵活运用。
　　实证——理气、活血、清利湿热；
　　虚证——补中寓通，滋阴养血柔肝。
　　疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。
　　1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；
　　2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。
　　要点四 胁痛的辨证论治—证治分类
　　1.肝郁气滞
　　2.肝胆湿热
　　3.瘀血阻络
　　4.肝络失养
　　1.肝郁气滞
　　证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。
　　治法：疏肝理气。
　　代表方：柴胡疏肝散加减。
　　常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。
　　加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。
　　2.肝胆湿热
　　证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
　　治法：清热利湿。
　　代表方：龙胆泻肝汤加减。
　　常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。
　　加减：1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背——加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。
　　3.瘀血阻络
　　证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。
　　治法：祛瘀通络。
　　代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。
　　复元活血汤：柴胡 栝楼根 当归 红花
　　甘草 穿山甲 大黄 桃仁
　　加减：1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。
　　4.肝络失养
　　证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
　　治法：养阴柔肝。
　　代表方：一贯煎加减。
　　常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。
　　加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等。
　　要点五 预防调护
　　1.胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防胁痛的发生有着要重的作用，注意避免过怒、过悲、过劳及过度紧张。同时尤应注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘之品。
　　2.对于已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳。
　　【A1型题】
　　胁痛的基本治则是（　）
　　A.疏肝理气止痛
　　B.清热利湿止痛
　　C.祛瘀通络止痛
　　D.养阴柔肝止痛
　　E.疏肝和络止痛

【正确答案】E

　　【B型题】
　　A.血府逐瘀汤合鳖甲丸
　　B.一贯煎合金铃子散
　　C.复元活血汤合硝石矾石散
　　D.乌梅丸合大柴胡汤
　　E.龙胆泻肝汤合硝石矾石散
　　1.蛔虫阻滞胆道所致胁痛方选（　）

【正确答案】D

　　2.胁下积块、瘀阻肝络所致胁痛方选（　）

【正确答案】A

　　3.湿热砂石阻滞胆道所致胁痛方选（　）

【正确答案】E

黄　疸

　　要点一 黄疸的概念
　　黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。
　　黄疸病因病机示意图

　　要点二 黄疸的病因病机
　　（一）黄疸的病因
　　外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦。
　　（二）黄疸的病机
　　基本病机—湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。
　　病位—脾、胃、肝、胆。
　　病理因素—湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。
　　湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。
　　病理性质—以实为主，病久则正虚邪恋。
　　阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。
　　如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。
　　如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。
　　如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。
　　要点三　黄疸的诊断与类证鉴别——诊断依据
　　1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
　　2.常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。
　　3.常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。
　　要点三 黄疸的诊断与类证鉴别——类证鉴别
　　1.阳黄与阴黄 阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
　　2.黄疸与萎黄 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。
　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
　　（一）诊断
　　1.急性黄疸型肝炎
　　2.慢性肝炎
　　3.胆囊结石
　　（二）鉴别诊断
　　1.溶血性黄疸
　　急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素（TBIL）＜85μmol/L，结合胆红素（DBIL）＜35%，粪色深，粪中尿胆原增加。
　　2.肝细胞性黄疸
　　黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素（TBIL）＜170μmol/L，结合胆红素（DBIL）＞35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。
　　3.阻塞性黄疸
　　结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素（TBIL）＞170μmol/L，结合胆红素（DBIL）＞35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。
　　要点五　黄疸的辨证论治——辨证要点—YJZ总结
　　1.首辨阳黄、阴黄。2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。3.辨阴黄之病因。4.辨黄疸病势轻重。
　　阳黄——黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。
　　阴黄——黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

　　2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。
　　阳黄热重——黄疸鲜明，发热口渴，苔黄腻，脉弦数。
　　阳黄湿重——黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓。
　　阳黄胆腑郁热——黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退或寒热往来。
　　阳黄疫毒炽盛——病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

　　3.辨阴黄之病因
　　寒湿阻遏——黄疸晦暗如烟熏，脘腹闷胀，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
　　脾虚湿滞——黄疸色黄不泽，肢软乏力，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。
　　4.辨黄疸病势轻重
　　如黄疸逐渐加深，提示病情加重；
　　黄疸逐渐变浅，表明病情好转。
　　黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；
　　黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重。
　　要点五　黄疸的辨证论治——治疗原则
　　治疗大法——化湿邪，利小便。化湿可以退黄。利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的。
　　湿热——清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄。急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主。
　　寒湿——健脾温化。阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。
　　要点五 黄疸的辨证论治——证治分类
　　阳黄
　　1.热重于湿
　　2.湿重于热
　　3.胆腑郁热
　　4.疫毒炽盛（急黄）
　　阴黄 黄疸消退后 7.湿热留恋
　　5.寒湿阻遏 8.肝脾不调
　　6.脾虚湿滞 9.气滞血瘀
　　阳黄——1.热重于湿
　　证候主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。
　　治法：清热通腑，利湿退黄。
　　代表方：茵陈蒿汤加减。（茵陈、山栀、大黄）
　　常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。
　　加减：1.如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛。2.如热毒内盛，心烦懊恼，加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用。3.如恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。
　　阳黄——2.湿重于热
　　证候主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。
　　治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
　　代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
　　常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。
　　加减：1.湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴健脾燥湿，行气和胃。
　　阳黄——3.胆腑郁热
　　证候主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。
　　治法：疏肝泄热，利胆退黄。
　　代表方：大柴胡汤加减。
　　常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。
　　加减：1.若砂石阻滞，加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石。2.恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。
　　阳黄——4.疫毒炽盛（急黄）
　　证候主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
　　治法：清热解毒，凉血开窍。
　　代表方：《千金》犀角散加味。
　　常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈（+升麻）、土茯苓等。
　　加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血。
　　阴黄——5.寒湿阻遏
　　证候主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
　　治法：温中化湿，健脾和胃。
　　代表方：茵陈术附汤加减（茵陈术附+干姜炙草肉桂）
　　常用药：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。
　　加减：1.若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃。2.若胁腹疼痛作胀，肝脾同病，加柴胡、香附以疏肝理气。3.若湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
　　阴黄——6.脾虚湿滞
　　证候主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。
　　治法：健脾养血，利湿退黄。
　　代表方：黄芪建中汤加减。
　　常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。
　　加减：1.如气虚乏力明显，重用黄芪，并加党参，以增强补气作用。2.畏寒，肢冷，舌淡者，加附子温阳祛寒。3.心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
　　黄疸消退后的调治 黄疸消退，并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成癥积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。YJZ总结
　　黄疸消退后——7.湿热留恋
　　证候主症：黄疸消退后，脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。
　　治法：清热利湿。
　　代表方：茵陈四苓散加减。
　　常用药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。
　　黄疸消退后——8.肝脾不调
　　证候主症：黄疸消退后，脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。
　　治法：调和肝脾，理气助运。
　　代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。
　　常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。
　　黄疸消退后——9.气滞血瘀
　　证候主症：黄疸消退后，胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。
　　治法：疏肝理气，活血化瘀。
　　代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。
　　常用药：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术，并服鳖甲煎丸，以软坚消积。
　　要点六 西医相关疾病的西医治疗
　　（一）分类治疗
　　1.溶血性黄疸
　　可使用光疗，常选用蓝光照射治疗。贫血严重者予以输血，并用抗贫血药。有出血倾向时，给以维生素K等。
　　2.肝细胞性黄疸
　　适当休息，补充营养，保护肝脏。促进胆汁排泄。可给予营养液体，并注意加维生素C，肝功能严重障碍可用能量合剂。肝炎属进行性病变者，可用保肝药物治疗。
　　3.阻塞性黄疸
　　肝外性梗阻应手术探查。对症应用利胆剂，如去氧胆酸、硫酸镁等；疼痛剧烈者，给予解痉止痛剂，如阿托品、杜冷丁等；若感染者，选用广谱抗生素控制感染。
　　（二）疾病治疗
　　1.急性黄疸型肝炎
　　2.慢性肝炎
　　3.胆囊结石
　　治疗对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。
　　要点七 预防调护
　　1.注意饮食节制，避免不洁食物，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛辣、油腻、酒热之品，防止助湿生热，碍脾运化。
　　2.对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30～45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。
　　3.注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30g，生甘草6g，或决明子15g，贯众15g，生甘草10g，或茵陈蒿30g，凤尾草15g，水煎，连服3～7日。
　　4.在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，使肝气条达，有助于病情康复。
　　5.密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。
　　【A2型题】男，50岁。一月前因劳累过度，出现形体倦怠，头晕泛恶，纳食不佳，厌食油腻，过一周后两目黄染，随后皮肤亦黄，黄色尚鲜明，伴胁痛脘胀，头重如裹，小便短黄，大便稀溏，舌苔黄腻，脉濡数。治宜选用（　）
　　A.茵陈五苓散 　　B.栀子柏皮汤
　　C.大黄硝石汤　　 D.茵陈蒿汤
　　E.麻黄连翘赤小豆汤

【正确答案】A

积　聚

　　要点一 积聚的概念
　　积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。
　　要点二 积聚的病因病机
　　（一）病因
　　情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致。
　　（二）病机
　　基本病机——气机阻滞，瘀血内结。
　　聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。
　　病位——肝脾。病理因素——气滞、血瘀。
　　病理性质——初起多实，后期转以正虚为主。
　　本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实。
　　积聚日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂之证。
　　病至后期，气血衰少，体质羸弱，往往转以正虚为主。
　　积聚病因病机示意图
　　情志抑郁，所愿不遂—气机阻滞，聚而不散　　　　　　　　　　　 —聚证
　　　　　　　　　　　　气滞日久瘀血内停，脉络受阻，结而成块　　 —积证
　　酒食不节，饥饱失宜—脾失健运，湿浊痰饮内聚，气机阻滞　　　　 —聚证
　　　　　　　　　　　　气滞日久瘀血内停，脉络受阻，结而成块　　 —积证
　　寒湿热邪毒内侵，留着不去—脏腑失和痰浊内聚—痰食交阻气机阻滞 —聚证
　　　　　　　　　　　　　　　病久入络，脉涩血凝，结为积块　　　 —积证

　　要点三 积聚的诊断与类证鉴别——诊断依据
　　1.腹腔内有可扪及的包块，或大或小、或软或硬、或胀或痛。
　　2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。
　　3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。
　　要点三 积聚的诊断与类证鉴别——类证鉴别
　　1.积聚与痞满
积聚
痞满
腹部胀或痛
脘腹部痞塞胀满
不仅有自觉症状
自觉症状而已
聚证发时有形可视
外无形证可见
积证扪之有物可及
无包块可及
病变部位重在肝脾
病变部位在胃

　　要点三 积与聚的主症特点和病机的异同点

聚证（瘕聚）
积证（癥积）
病位
气分；腑
血分；脏
病机
气机阻滞为主
瘀血凝滞为主
主症
望之有形，按之无块聚散无常，痛无定处
望之可无形，触之必见结块固定不移，痛有定处
病情
病史较短，病情较轻。
形成时间较长，病情较重
联系
气滞日久可致血瘀而成有形之积
有形之血瘀，亦必阻滞气机

　　要点四 积聚的辨证论治——辨证要点
　　1.首辨在气在血 2.次辨积块部位 3.再辨虚实偏重。
　　积有形，可见块垒，固定不移，痛有定处，病在血分，属阴。
　　聚无形，时聚时散，痛无定处，病在气分，属阳。
　　病机方面，聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。气滞日久可致血瘀而成有形之积；有形之血瘀，亦必阻滞气机。故两者在病机上既有区别，也有联系。
　　2.次辨积块部位，明确所病之脏腑（病位所在）
　　心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。
　　1.积块出现在右胁腹，伴见胁肋刺痛、纳呆、腹部胀满、黄疸等症——病在肝。2.积块出现在胃脘部，伴见泛恶呕吐，呕血便血——病在胃。3.左胁腹部有积块，伴见患处胀痛，倦怠乏力，反复出血——病在肝脾。4.左腹或右腹部有积块，伴腹泻或便秘，消瘦乏力，或大便次数增多，混有脓血——病在肠。5.积块在小腹少腹——妇科。
　　3.再辨虚实偏重
　　根据病史长短，邪正盛衰，将积聚分成初、中、末三个阶段。
　　初期—邪气尚浅，正气未伤—病属实证；
　　中期—邪气渐深，正气耗损，受病渐久—虚实夹杂；
　　后期—病魔经久，邪气炽盛，正气消残—正虚邪实。
　　要点四 积聚的辨证论治——治疗原则
　　积证治疗宜分初、中、末三个阶段：
　　积证初期——邪实——消散；
　　积证中期——邪实正虚——消补兼施；
　　积证后期——正虚为主——养正除积。
　　聚证多实——行气散结
　　要点四 积聚的辨证论治——证治分类
　　聚证
　　1.肝气郁结
　　2.食滞痰阻
　　积证
　　3.气滞血阻
　　4.瘀血内结
　　5.正虚瘀结
　　聚证——1.肝气郁结
　　证候主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦。
　　治法：疏肝解郁，行气散结。
　　代表方：逍遥散、木香顺气散加减。
　　木香顺气散：木香 青皮 橘皮 甘草 枳壳 川朴
　　乌药 香附 苍术 砂仁 桂心 川芎
　　发作时——木香顺气散
　　缓解时——逍遥散，善后。
　　常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、乌药。
　　加减：1.胀痛甚—加川楝子、延胡索、木香理气止痛。2.兼瘀—加延胡索、莪术活血化瘀。3.寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻——加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。
　　聚证——2.食滞痰阻
　　证候主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。
　　治法：理气化痰，导滞散结。
　　代表方：六磨汤加减。
　　常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。
　　加减：1.若因蛔虫结聚，阻于肠道所致，加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物。2.若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化，可用平胃散加山楂、神曲。
　　积证—3.气滞血阻
　　证候主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。
　　治法：理气消积，活血散瘀。
　　代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。
　　常用药：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂。
　　加减：1.兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。2.如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴茱萸、全当归等温经祛寒散结。
　　积证——4.瘀血内结
　　证候主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。
　　治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。
　　代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。
　　常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草。
　　加减：1.如积块疼痛，加五灵脂、延胡索、佛手片活血行气止痛。2.如痰瘀互结，舌苔白腻，加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。
　　积证——6.正虚瘀结
　　证候主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。
　　治法：补益气血，活血化瘀。
　　代表方：八珍汤合化积丸加减。
　　常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。
　　化积丸：三棱、莪术、阿魏、海浮石、香附、雄黄、槟榔、苏木、瓦楞子、五灵脂
　　加减：1.若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数，加生地、北沙参、枸杞、石斛。2.如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。3.若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。
　　要点五 预防调护
　　1.饮食有节，起居有时，注意冷暖。
　　2.在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。
　　3.黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，防止邪气残留，气血瘀结成积。
　　4.调畅情志，保持正气充沛，气血流畅，保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。
　　【A2型题】患者女，症见腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘闷纳呆，舌苔白腻，脉象弦缓。治宜选用（　）
　　A.六磨汤　　　　B.金铃子散
　　C.失笑散　　　　D.木香顺气散
　　E.柴胡疏肝散

【正确答案】D

鼓　胀

　　要点一 鼓胀的概念
　　鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
　　要点二 鼓胀的病因病机 　　
　　（一）病因
　　酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。
　　（二）病机
　　基本病机——肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。
　　病位——主要在肝脾，久则及肾。
　　病理因素——气滞、血瘀、水湿三者。
　　病理性质——本虚标实
　　标实——气滞、血瘀、水停
　　本虚——脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚。
　　初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。
　　后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。
　　要点三 鼓胀的诊断与类证鉴别——诊断依据
　　1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
　　2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见胁下或腹部积块，腹部有振水音，面色萎黄，黄疸，手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
　　3.常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、瘕积等病史。
　　要点三 鼓胀的诊断与类证鉴别——类证鉴别
　　1.鼓胀与水肿
　　鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。
　　水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
　　2.气鼓、水鼓与血鼓
　　腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
　　（一）诊断
　　肝硬化
　　1.症状
　　（1）肝功能减退的临床表现：①全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。②消化道症状：食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。肝缩小、质硬、边缘锐利，可有结节感，半数以上患者轻度黄疸。③出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。
　　④内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、女性月经失调、闭经、不孕等，并可致小动脉扩张，出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，特别面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，引起腹水。
　　（2）门静脉高压症的表现：①脾脏肿大：晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。②侧支循环建立和开放：食管和胃底部静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔静脉曲张，痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。
　　③腹水：出现腹水前常有腹胀，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留。
　　（3）急性上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化患者的主要死因。常表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管-胃底静脉曲张破裂，部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征。
　　（4）肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神方面的异常。前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。
　　昏迷前期：上述症状加重，出现意识错乱，睡眠障碍，行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。昏睡期：昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。
　　2.体征
　　呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消痩、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。
　　3.实验室及其他检查
　　了解
　　（二）鉴别
　　1.肝肿大与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病
　　2.脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾
　　3.肝硬化上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎
　　4.肝硬化腹水与心衰、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、腹膜肿瘤
　　要点五 鼓胀的辨证论治——辨证要点　　
　　1.首辨虚实 2.次辨气血水三者轻重 3.再辨寒热偏盛
　　虚证——病程较长，鼓胀反复形成，伴见面色枯槁，精神萎靡，少气懒言，肢体消瘦，畏寒，便溏，舌淡，脉或虚或细等虚证表现。
　　实证——病程较短，腹膨急起，纳佳，身体尚壮实，可伴见大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑等实证表现。
　　2.次辨气血水三者轻重
　　鼓胀为气、血、水互结，有气、血、水三者轻重之别。
　　气滞重—腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见。
　　水湿重—腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光。
　　血瘀甚—腹胀坚满，日久不消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。
　　3.再辨寒热偏盛
　　鼓胀初期，实证有寒湿与湿热之分。
　　寒证者腹胀尿少，面色晃白或萎黄，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脉缓。
　　热证者腹胀坚满，目黄如橘，口干渴，大便秘结，舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑或数。
　　要点五 鼓胀的辨证论治——治疗原则
　　标实为主——根据气、血、水的偏盛——行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐。同时配以疏肝健脾。
　　本虚为主——根据阴阳的不同——温补脾肾或滋养肝肾。同时配合行气活血利水。
　　本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。
　　要点五 鼓胀的辨证论治——证治分类
　　1.气滞湿阻
　　2.水湿困脾
　　3.水热蕴结
　　4.瘀结水留
　　5.阳虚水盛
　　6.阴虚水停
　　7.鼓胀变证
　　（1）大出血（2）昏迷
　　1.气滞湿阻
　　证候主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
　　治法：疏肝理气，运脾利湿。
　　代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
　　常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。
　　加减：若胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，舌苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿。
　　2.水湿困脾
　　证候主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
　　治法：温中健脾，行气利水。
　　代表方：实脾饮
　　白术、茯苓、大腹皮、厚朴、附子
　　木瓜、大枣、草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香
　　常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。
　　加减：1.若浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿。2.如兼胸闷咳喘，加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘。3.如胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。
　　3.水热蕴结
　　证候主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
　　治法：清热利湿，攻下逐水。
　　代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
　　白术 人参 炙甘草 猪苓 姜黄 茯苓 枳实 干姜
　　砂仁 泽泻 橘皮 知母 黄芩 黄连 半夏 厚朴
　　常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。
　　加减：若热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍；如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
　　4.瘀结水留
　　证候主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
　　治法：活血化瘀，行气利水。