质控小组工作制度.doc

(完整word)质控小组工作制度(精)
质控小组工作制度
一、 在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作,制定科室管理制度、质控方案,并组织实施。
二、 组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育,提高质量意识。
三、 按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
四、 根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
五、 每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。
六、 科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
质量考核标准(内系)
1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的
以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。
2、 按规定执行三级医师查房。
3、 病程记录及时完整。
4、 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。
5、 及时参加会诊，急诊随叫随到,常诊不超过24小时。
6、 输血管理,输血前查免疫四项,按规定填写输血治疗
同意书，输血申请单,输血记录单，掌握合理用血指征。
7、 合理使用抗生素。
8、 按规定执行各项技术操作。
9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。
10、 完成指令性任务.
11、 甲级病案率≥90％。
12、 入院三日确诊率≥95％.
13、 危重病人抢救成功率 ≥84％.
14、 单病种治愈好转率≥平均值。
15、 医务人员“三基”考试合格率达100%.
16、 传染病漏报率0。
17、 医疗事故发生率0。
质量考核标准（外系）
1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的
以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论.
2、 按规定执行三级医师查房.
3、 病程记录及时完整.
4、 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班.
5、 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。
6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗
同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。
7、 合理使用抗生素。
8、 按规定执行各项技术操作。
9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。
10、 完成指令性任务。
11、 甲级病案率≥90%。
12、 入院三日确诊率≥95％。
13、 危重病人抢救成功率 ≥84％。
14、 单病种治愈好转率≥平均值。
15、 手术前后诊断与病理诊断符合率≥95%。
16、 无菌手术切口甲级愈合率≥97%.
17、 无菌手术切口感染率≤0。5％。
18、 医务人员“三基”考试合格率达100％。
19、 传染病漏报率0。
20、 医疗事故发生率0。
质量考核标准（门诊）
1、 严格执行岗位责任制,健全各项规章制度。
2、 各项技术操作按规程。
3、 按照 《医院感染管理规范》认真做好消毒隔离工作。
4、 坚持业务学习制度，有学习记录.
5、 门诊病例书写合格率≥90％。
6、 门诊处方合格率≥98%。
7、 危重病抢救成功率≥80%。
8、 医务人员“三基”考试合格率100％。
9、 各种辅检申请单填写规范。
10、 合理使用抗生素。
11、 传染病漏报率0。
12、 医疗事故发生率0。
放射科质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。
2、 严格执行消毒隔离制度。
3、 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰
当准确，报告内容全面详细,签字清晰，提高诊断符合率.
4、 及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊
拍片30分钟出报告，平诊检查24小时出报告，一般预约不超过三日.
5、 甲级片率≥40％。
6、 废片率≤4％。
7、 X 线检查阳性率≥50％。
8、 X 线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。
9、 设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。
10、 设备完好率≥80%。
功能检查科质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度.
2、 严格执行消毒隔离制度.
3、 做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好
准备。
4、 检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚,医学术
语恰当准确,报告内容全面详细客观，签字清楚，提高诊断符合率。
5、 及时准确发出报告单,急诊检查随时进行,30分钟
出报告，平诊检查24小时内出报告;一般预约不超过三日。
6、 积极配合临床需要开展新技术、新项目,危重病人进
行床边检查.
7、 各种检查仪器专人保管,定期维护保养，做好使用保
养记录.
8、 设备完好率≥80%。
9、 检查结果登记规范、资料保存完好。
药剂科质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制,各项规章制度。
2、 开展临床用药监督和指导。
3、 严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处
方发药复核率≥80％，住院发药符合率≥90%，出门差错率2/10000,中药处方饮片误差±＜5％,每张处方计价误差≤0.10元。
4、 严格操作规程,制剂成品率≥90%，制剂检验率≥
90%,普通制剂合格率≥95％，制剂返工率≤10%,灭菌制剂合格率≥90％。
5、 严格执行毒、麻、精神药品管理制度。
6、 药品供应率≥90%（按上级颁发的基本用药品种计
算)。
7、 库存药品帐物相符，管理有序。库存完好率100%（中
药饮片90％）。
病理科质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制，各项规章制度.
2、 取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确，
封片好，编号清楚，制片达标。
3、 镜检观察仔细，记录完整。
4、 报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断
符合率≥90％。
5、 切片质量优良率≥75％。
6、 冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90％。
7、 病理切片标本保管无遗失，借出有登记。
检验科质量考核标准
1、 各项制度、操作规程健全落实。、
2、 各项实验方法严格按操作规程.
3、 严格执行消毒隔离制度。
4、 室内质控有质控图，能定期分析总结。
5、 临床化学室质评得分VIS ≤120 PT ≥80%，血液细
胞计数和血凝得分PT ≥80%,免疫学室间质评得分 PT ≥80％,细菌鉴定及药敏室间质评得分率 PT ≥80％。
6、 化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目2
小时出报告，平诊24小时出报告，疑难结果有会诊复查制度.
7、 采血做到一人一针一管。
8、 各室有检查结果登记，记录规范。
9、 各种仪器有专人保管和维护保养记录。
血库：
1、 严格执行各项工作制度和操作规范。
2、 血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序.
3、 储血专用冰箱运转中温度符合要求（全血2—60C ).
4、 每4小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。
5、 溶浆水温不得超过370C .
6、 受血者和献血者的血液标本在2—60C 至少存留七
天.
7、 血库不得发出报废血或过期血。
核医学科质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。
2、 按操作规程执行各项操作。
3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》。
4、 检查前认真阅读申请单,询问病人是否按要求做好准
备。
5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面
详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰,提高诊断符合率。
6、 按规定及时准确发出报告单。
7、 检查结果登记规范、资料保存完好。
8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目.
9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养,做好使用
保养记录。
10、 设备完好率≥80%。
核磁室质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制,健全各项规章制度。
2、 按操作规程执行各项操作.
3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》。
4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准
备。
5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面
详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。
6、 按规定及时准确发出报告单。
7、 检查结果登记规范、资料保存完好。
8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目。
9、 各种设备、仪器专人保管,定期维护保养,做好使用
保养记录.
10、 设备完好率≥80%。
CT 室质量考核标准
1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。
2、 按操作规程执行各项操作。
3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》.
4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准
备。
5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面
详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰,提高诊断符合率。
6、 按规定及时准确发出报告单。
7、 检查结果登记规范、资料保存完好.
8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目。
9、 各种设备、仪器专人保管,定期维护保养，做好使用
保养记录。
10、 设备完好率≥80%。