急性阑尾炎病历模板-男性.doc

(完整版)急性阑尾炎完整病历模板 男性
入院记录
主诉:转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷.发病后即在村卫生室治疗(具体不详)，效不佳，今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常.
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地，无长期外地居留史,无疫水疫区接触史。，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。。.。
体 格 检 查
T 36。8 ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg（kPa）
发育正常，营养中等,神志清晰，强迫体位,痛苦貌 ，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,正常大小。双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡,伸舌居中，咽无充血,双侧扁桃体不肿大.颈软，无强直，无颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大,颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，对称,未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。
实 验 室 及 器 械 检 查
彩超：(2014—10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。
\

入院诊断：
急性化脓性阑尾炎

\

医师签名:
＊*＊＊

病程记录
患者系*＊＊＊*＊人。因转移性右下腹痛三天入院。入院诊断：急性阑尾炎.
一、本病例特点及诊断依据：
1、 患者为 老中青 年男性,平素体健,既往无类似腹痛史。2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛,伴恶心、 乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷.发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详）,效果不佳.3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显,尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验（Rovsing征）阳性。4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常.
二、 鉴别诊断 ：
1、 上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。
2、 右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射.右下腹无明显压痛。尿中查到多量红细胞.彩超或X线可发现结石阴影.
3、 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童，往往先有上感史,腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。
4、 胆道系统感染:易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛,高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史 .
三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术.

手术记录

麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区,铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm。，充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充满脓液。术中诊断急性化脓性阑尾炎。4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾,残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。查无出血，清点器械辅料无误,缝合腹膜，依次缝合切口各层.术顺利,出血少，麻醉效果满意，术后安返病房

术后记录

今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾长7cm，直径0。8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔，腔内充满脓液。顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利,出血少，麻醉满意,术毕安返病房。予以抗感染、能量支持等治疗,密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生。 **＊*
2014-06—28＊＊*副主任医师查房
术后第一天,患者生命体征平稳，精神可,睡眠可。无发热、咳嗽，无恶心、呕吐。。诉切口处疼痛，能耐受。查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象。***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动,防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量。慢慢地过渡到半流质，如粥,大约5—7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。*＊＊/＊*＊
2014—06-29＊＊*主治医师查房
术后二天，患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。今日换药见切口无红肿及渗血渗液。无缝线反应及皮下积血积液。＊*＊主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采取平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避免腹内的压力突然增大，伤口缝线崩裂。 *＊＊ / ＊*＊
2014-06—30
术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐。双下肢无疼痛.查:切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象。双下肢无肿胀。鼓励床边活动,防止术后肠粘连.手术后初期,因为不可能进行大量的运动,有可能会出现便秘的情况。因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。
2014—07-03
术后六天，患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。今日换药切口无红肿及渗血渗液。无缝线反应及皮下积血积液.双下肢无肿胀。 今日要求出院，劝说无效，予出院。嘱: ①术后7天拆线。②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅。③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。因为恢复到术前状态通常要2—3个月。

出院记录
①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史。②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛,阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、 乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻,无脓血便，无里急后重.发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效不佳。③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块.肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音4次/分。结肠充气试验（Rovsing征）阳性。④彩超:肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。
住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌,于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约0。8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔。顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利,出血少,麻醉满意，术毕安返病房。予以抗炎、支持等治疗,患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院。
出院情况:治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、大小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象,缝线未拆,腹部无明显压痛,双下肢无肿胀。
出院医嘱：①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2—3个月.
X光片号：—
CT号：—
MRI号：-
病理检验号:-

主治医师：＊** 医师：＊＊*＊