新生儿胃肠外营养-PPT.ppt

新生儿胃肠外营养1概 述n胃肠外营养（parenteral nutrition,PN）n静脉内营养（intravenous nutrition）n全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）n部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）2适应证n极度衰弱儿，如新生儿重度窒息或重度昏迷不能鼻饲者；n呼吸窘迫综合征或支气管肺发育不良患儿；n极低体重儿且无吸吮能力者；n坏死性小肠结肠炎；n短肠综合征；3适应证n迁延性及难治性腹泻；n严重的新生儿消化道畸形手术后（脐突出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）；n重大手术前的准备及手术后的支持疗法；n新生儿破伤风而鼻饲有困难者；n大面积烧伤。4禁忌证n患严重败血症、坏死性小肠结肠炎等的新生儿，应在使用抗生素等治疗，使病情稳定以后才考虑使用；n代谢性酸中毒（PH7.25）必须在纠正后才能应用；n循环衰竭、肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L(36mg/dl)以上者；5禁忌证n严 重 缺 氧、血 胆 红 素 在 170200mol/L(1012mg/dl)以上、血小板降低者(150mg/dl）；n胆汁淤积；n医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者。6早产儿胃肠外营养的策略n早期提供PN可减少生后体重丢失，减少代谢合并症；n48h内给予氨基酸；n72h内给予脂肪乳，加中、长链甘油三脂，降低磷脂和甘油三脂比例，有利于对脂肪的耐受；n早期（2-7d）开始少量经口喂养，可减少TPN的时间、减少高胆红素血症和胆汁淤积。7新生儿营养需要n液体入量：n受以下因素影响 新生儿成熟度 生后日龄 环境：光疗、辐射台、暖箱8新生儿营养需要n液体入量：不同日龄新生儿液体需要量（ml/kg）日龄 2500g 1 100 80 60 60 2 120 100 80 903-7 140 120 100 12014 150-200 150-200 100-150 100-150 9新生儿营养需要n热卡需要：n足月儿：生后第1周约为6080kcal/kg.d；第2周80100kcal/kg.d，第3周及以后100120 kcal/kg.d，其中基础代谢所需能量50kcal/kg。n早产儿：生后第1周内6080kcal/kg.d；在既定生长期可能要增加能量摄入至120150kcal/kg.d。10新生儿营养需要n热卡需要：n不论是足月儿还是早产儿，在寒冷、手术或感染时应增加热能供给；n在适宜温度或胃肠外营养时可减少热能10%25%。n热能来源以糖40%50%，脂肪30%40%，蛋白质5%10%为宜。11胃肠外营养的营养素n氨基酸：蛋白质的基本组成单位n脂肪n葡萄糖n维生素n无机盐和微量元素12氨基酸n新生儿氨基酸代谢的特点：n需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的需要。n需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。n新生儿，尤其是早产儿慎用苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸。n常用平衡氨基酸，不平衡氨基酸仅用于特殊情况。13氨基酸n用量与用法：n24-32周胎儿平均氮的增长率为320g/kg.dn要维持此氮增长率需要氨基酸3.2g/kg.d (2.7g-3.5g/kg.d)n应用剂量可从1.0g/kg.d开始，每天增加0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/kg.dn氨基酸用量超过3.0g/kg.d，易引起胆汁淤积14葡萄糖n作用：n为非蛋白能量的主要来源，可节省氮的消耗；n为保证氨基酸仅用于组织生长而不作为能源，热卡/氮的比率应达到627KJ(150kcal):1，即提供1g氮应同时提供150-200kcal非蛋白热卡；n葡萄糖是理想的非蛋白热卡来源，1g可提供16KJ(4kcal)。15葡萄糖n用法：葡萄糖的剂量 开始用量 每日增量 第2周用量 g/kg.d mg/kg.min g/kg g/kg.d mg/kg.min足月 12.0 6-8 2.0 18-20 12-14早产 6.0-8.0 4-6 2.0 16-18 11-13 16葡萄糖n注意事项：n控制葡萄糖输入剂量和速度；n监测血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖8.4 mmol/L(150mg/dl)可出现糖尿、渗透性利尿和血渗透压增高；n注意葡萄糖浓度：周围静脉输液：葡萄糖浓度不超过12.5%中心静脉输液：可从10%-15%开始，逐渐增 加至30%-35%17脂肪n作用与优点：n所含能量高，氧化1g脂肪个产生37.6KJ非蛋白质能量；n由脂肪、葡萄糖双能源系统提供能量，在葡萄糖转变为脂肪代谢过程中不需要消耗能量；而且并发症少，可减少或避免单用葡萄糖带来的不良反应；18脂肪n作用与优点：n提供必需脂肪酸合三酰甘油；n脂肪乳剂为等渗溶液可经周围静脉输入，极少引起血栓性静脉炎和高渗综合征；n作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。19脂肪n用量与用法：n1000g：初始剂量1.0g/kg.d，每天增加1.0g/kg.d，直至3.0g/kg.d。n输注速度要慢，一般输注速度16小时；对极低出生体重儿输注速度不应0.12g/kg.h。20脂肪n副作用：n游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的危险；n静脉应用脂肪乳增加感染机会；n脂肪乳影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换；n为减少副作用输注脂肪乳应注意保持血脂在正常水平，每周监测甘油三脂1次，甘油三脂应低于1.7mmol/L(150mg/dl)。21 矿物质与微量元素 矿物质和微量元素需要量 矿物质 推荐量 PN提供量 钠 3.8 mmol/kg.d 3.25 mmol/kg.d 钾 1.2 mmol/kg.d 2.1 mmol/kg.d 氯 2.1 mmol/kg.d 2.75 mmol/kg.d 钙 3.4 mmol/kg.d 1.87 mmol/kg.d 磷 2.8 mmol/kg.d 1.50 mmol/kg.d 镁 0.28 mmol/kg.d 0.23 mmol/kg.d 铁 704 g/kg.d 锌 488 g/kg.d 223.8 g/kg.d 铜 95 g/kg.d 95.5 g/kg.d 锰 7.7 g/kg.d 8.0 g/kg.d 22 维生素 维生素需要量 维生素 最少 最大 A(IU)250.0 750 D(IU)40.0 100 K1(g)4.0 E(IU)0.7 C(mg)8.0 B1(g)40.0 B2(g)60.0 B6(g)35.0 B12(g)0.15 叶酸(g)4.0 泛酸(g)300 23营养液的配制n全营养混合液(Total nutrient admixture,TNA):将1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一个静脉营养袋中。n优点：减少污染；各种营养成分同时输入有利于代谢；减少并发症；减化输液过程；溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化；TNA总渗透性降低，减少静脉炎的发生。24营养液的配制n临床使用TNA应注意：n室温下TNA在24h内脂肪颗粒不被破坏，但主张现配现用；n电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗溶液，不能直接加入脂肪乳中，应先与葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳；n氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳颗粒裂解；25营养液的配制n临床使用TNA应注意：n电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子150mmol/L，Mg2+150mmol/L，Ca2+1.7mmol/L；n葡萄糖最终浓度1023；nTNA中不加其他药物。26营养液的配制n配制顺序：n先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；n再加入氨基酸溶液；n将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。27静脉营养输注途径与方法n输液原则：n由单到多n由淡到浓n停用PN时应先降低剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。28静脉营养输注途径n中心静脉：保留时间长，对血管无刺激，可输高浓度液体；技术要求高，损伤性大，并发症多。n周围静脉:创伤小，并发症少，技术要求低；维持时间短，输注液体浓度受限制。29营养液的配制n蛋白质蛋白质6%AA首次0.5-1g/kg.d，每日每kg可增加0.5g，最大剂量为2.5-3.5g/kg.d非蛋白热卡与氮比值最好达到150-200：1（1g氮=6.25g氨基酸）30营养液的配制n脂肪脂肪20%中长链脂肪乳首次0.5-1g/kg.d，每1-2日每kg可增加0.5g，最大剂量为3.5-4g/kg.d中链脂肪酸的利用率较高，但不能提供必需脂肪酸。长链脂肪乳为必须脂肪酸。31营养液的配制n葡萄糖葡萄糖5%GS/10%GS/50%GS一般糖速可由3-4mg/（kg.min）开始，根据小儿耐受情况逐渐增至6-7mg/（kg.min）。糖速公式：糖速（mg/kg.min）=糖浓度（%）液速（ml/h)/体重（kg）632营养液的配制n矿物质矿物质0.9%NaCl 占总液量的1/510%KCl 占总液量的1.5/10010%葡萄糖酸钙25%MgSO433营养液的配制n维生素维生素水溶性维生素脂溶性维生素。（1ml/kg.d）34实施原则n逐渐增加输入成分及浓度n一般7-10天可获得足够的氮源及热量n每天配制液体可按25-26小时计算总液量35监测n体检体检体重/身高/头围心率/呼吸/体温出入量n化验检查化验检查电解质及生化血常规血气尿常规胸片36合并症n高血糖及高渗性非酮症昏迷n低血糖n高脂血症n肝功异常或胆汁淤积n溶贫或血小板减少n高氨血症n电解质紊乱n维生素过量与不足n微量元素缺乏n肠粘膜萎缩n感染n血栓37终止n逐渐增加经肠喂养n当经肠喂养量大于50ml/kg.d时，可停止。38举例-足月新生儿 3kg，外周静脉第1天：1.算总液量 603=180ml比如常规液30ml/dTPN液量为150ml/d2.算液速150/25=6ml/h3.设定糖速根据情况，比如设定糖速为4mg/kg.min39举例-足月儿 3kg4.算糖浓度 糖速（mg/kg.min）=糖浓度（%）液速（ml/h)/体重（kg）6算出糖浓度为12%，小于12.5%5.写出营养液条40举例-足月儿 3kg6%AA 50ml(1g/kg=3g)20%脂肪乳 暂不给予0.9NaCl 30ml（1/5TPN）10%KCl 暂不给予 (1.5/100TPN)水溶性维生素 3ml脂溶性维生素 暂不给予5%GS?10%GS?50%GS?DDW?41举例-足月儿 3kg6.算出糖克数TPN总液量（ml）糖浓度（%）15012%=18（g）7.算热卡及氮热比1gGS=1gAA=4Kcal1g脂肪乳=9Kcal本组营养液提供热卡为184+34=84Kcal合28Kcal/kg.d（初始热卡）热氮比为 184：3/6.25=150：1（初始氮热比，最佳为150-200：1)42举例-足月儿 3kg8.分糖含糖液量（ml）=总TPN液量（ml）-非含糖液量（ml）=150-50-30-2=70ml如果全用10%GS来配的话不能保证达到18g，所以用50%GS和10%来配。分糖公式50%GS（ml）=糖克数（g）10-含糖液量（ml）/4=1810-70/4=27.5（27ml）10%GS（ml）=70-27.5=42.5（43ml）43举例-足月儿 3kg9.验算6%AA 50ml20%脂肪乳 暂不给予 0.9NaCl 30ml15%KCl 2ml水溶性维生素 3ml脂溶性维生素 暂无 糖浓度12%，液速 6ml/h，10%GS 43ml 糖速4mg/kg.min 50%GS 27ml 44谢谢！45